扩心病β阻剂的运用的思考课件.ppt

1、美托洛尔缓释片临床应用报告美托洛尔缓释片临床应用报告无锡市第四人民医院无锡市第四人民医院过云峰过云峰2014.04患者情况介绍患者情况介绍 姓名：黄姓名：黄*性别：男性别：男 年龄：年龄：61岁（岁（2011年）年）职业：退休职业：退休 住址：无锡市盛新苑住址：无锡市盛新苑 婚姻：已婚婚姻：已婚简单病史简单病史 2011年年3月，因月，因“活动后胸闷气喘活动后胸闷气喘6天天”入院。入院。有有“高血压病高血压病”、“2型糖尿病型糖尿病”史。史。入院查体：两下肺呼吸音低，无罗音。心界向左下扩大，入院查体：两下肺呼吸音低，无罗音。心界向左下扩大，心率心率120次次/分，律齐，分，律齐，S1低，杂音不

2、明显。双下肢中度浮低，杂音不明显。双下肢中度浮肿。肿。胸片：两下肺膈面模糊，心影增大。胸片：两下肺膈面模糊，心影增大。心电图：窦速，室内传导阻滞，心电图：窦速，室内传导阻滞，ST改变，改变，QRS 130ms。N-proBNP 4738pg/ml。2011-03心超心超治疗治疗 阿司匹林阿司匹林 0.1 qd 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 20mg bid 呋塞米呋塞米 20mg bid 螺内酯螺内酯 20mg bid 地高辛地高辛 0.125mg qd 缬沙坦缬沙坦 80mg qd 出院后口服美托洛尔缓释片出院后口服美托洛尔缓释片 11.875mg qd 2012年年4月再次因心衰、肺部感染

3、入院。月再次因心衰、肺部感染入院。N-proBNP 8666pg/ml 药物治疗同上，心衰控制后美托洛尔缓释片药物治疗同上，心衰控制后美托洛尔缓释片 加量至加量至23.75mg qd2012-04心超心超 2012年年9月，行月，行CRT治疗。治疗。1月后美托洛尔缓释片月后美托洛尔缓释片 加量至加量至47.5mg qd 使用使用-b经历经历2011.03-2012.04 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 11.875mg qd2012.04-2012.10 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 23.75mg qd 2012.10-2013.01 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 调整至调整至47.5mg q

4、d2013.01-2013.04 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 95mg qd2013.04-2013.10 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 142.5mg qd2013.10至今至今 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 190mg qd心室率变化心室率变化BNP变化变化左室舒张末内径左室舒张末内径EF慢性心力衰竭慢性心力衰竭 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体下调和功能受损，受体阻滞剂治受体阻滞剂治疗可恢复疗可恢复 1受体的正常功能，使之上调。受体的正常功能，使之上调。3个经典的、针对

5、性慢性收缩性心衰的大型临床试验（个经典的、针对性慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-II、MERIT-HF和和COPERNICUS）分别应用选择性）分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1/2受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和和35%，同时降低心衰再住院率，同时降低心衰再住院率28%36%。受体受体阻滞剂的独到之处就是能显著降低猝死率阻滞剂的独到之处就是能显著降低猝死率41%44%。中国心力衰歇治疗指南中国心力衰歇治疗指南2014MERIT-HF研究显示：琥

6、珀酸美托洛尔显著减少研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者死亡率降低的心衰患者死亡率Lancet.1999 Jun 12;353(9169):2001-7.一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名名EF40%的的NYHA-级慢性心衰患者，级慢性心衰患者，1990名患者为美托洛尔组（初始剂量为名患者为美托洛尔组（初始剂量为NYHA-级级12.5mg/d或或NYHA 级级25.0mg/d,逐渐逐渐加大到加大到200mg/d），），2001名为安慰剂组，平均随访时间为名为安慰剂组，平均随访时间为1年，研究终点为全因死亡率。年，研究终点为全因死

7、亡率。0 3 6 9 12 15 18 21 20151050累积死亡率（%）随访月相对危险性降低=34%安慰剂组美托洛尔组P=0.0062（校正后）P=0.00009（原始数据）MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者住院率降低的心衰患者住院率一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名名EF40%的的NYHA-级慢性心衰患者（女性级慢性心衰患者（女性n=898，男性男性n=3093），分为美托洛尔组合安慰剂组接受治疗。），分为美托洛尔组合安慰剂组接受治疗。Ghali JK,Pia IL,Go

8、ttlieb SS,et al.Circulation 2002,105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.002119%29%42%P=0.035P=0.005P=0.000110%14%18%美托洛尔降低运动时心率美托洛尔降低运动时心率倍他乐克的剂量为倍他乐克的剂量为100mg/天时天时24小时内运动心率下降的最大值比剂量为小时内运动心率下降的最大值比剂量为50mg/天时更低，剂量为天时更低，剂量为200mg/天时则进一步降低天时则进一步降低Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.L

9、ucker P,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S17-S27.时间时间 nmol/L无无 1阻滞作用不能达到阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞 过度过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.血药浓度血药浓度血药浓度与血药浓度与 1 1-阻滞效应阻滞效应 NYHA IIIV级慢性级慢性HF-REF患者明确适用

10、的药物患者明确适用的药物 受体阻滞剂：所有慢性受体阻滞剂：所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及，病情相对稳定，以及结构性心脏病且结构性心脏病且EF40%者，均必须使用，且需终身使用者，均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。，除非有禁忌证或不能耐受。慢性心力衰竭慢性心力衰竭 琥珀酸美托洛尔的应用：琥珀酸美托洛尔的应用：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重干体重)，已无，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。必需从极低剂量开始（目标剂量的必需从极低剂量开始（目标剂量的1/4-1/8），如琥珀酸），

11、如琥珀酸美托洛尔美托洛尔11.87523.5 mg每日每日1次。如患者能耐受前一次。如患者能耐受前一剂量，每隔剂量，每隔24周将剂量加倍。周将剂量加倍。慢性心力衰竭慢性心力衰竭 琥珀酸美托洛尔的应用目标剂量：靶剂量或者靶心率琥珀酸美托洛尔的应用目标剂量：靶剂量或者靶心率 剂量要达到事先设定的目标剂量。清晨静息心率剂量要达到事先设定的目标剂量。清晨静息心率5560次次/分，不低于分，不低于55次次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。之征。总结总结 扩张型心肌病是导致慢性心力衰竭的常见原因。扩张型心肌病是导致慢性心力衰竭的常见原因。慢性心力衰竭指南只推荐美托洛儿等三个慢性心力衰竭指南只推荐美托洛儿等三个受体阻滞剂。受体阻滞剂。琥珀酸美托洛尔由于心衰治疗循证证据充分琥珀酸美托洛尔由于心衰治疗循证证据充分。琥珀酸美托洛尔血压心率更平稳，更安全。琥珀酸美托洛尔血压心率更平稳，更安全。在今后临床工作中需重视在今后临床工作中需重视受体阻滞剂的使用，并尽力达受体阻滞剂的使用，并尽力达到目标剂量。到目标剂量。谢谢！谢谢！