1、冠状静脉变异心外膜导线断裂后冠状静脉变异心外膜导线断裂后行左室心内膜一例行左室心内膜一例病史 男性，54岁 扩张型心肌病，NYHA II LVEF：31%CRT-P植入术后电池耗竭2008年 扩张性心肌病，NYHA III LVEF：27.6%LBBB，QRS时限160ms 植入Medtronic 8042 CRT-P简单的起搏器更换术简单的起搏器更换术2008年CRT植入术中冠状窦造影证实冠状窦开口呈筛状变异，左室电极无法成功经静脉植入，后于全麻下行左室心外膜起搏（Medtronic 4965-50cm）冠状窦开口心外膜电极术后QRS波时限由160ms缩短至100ms，术后十个月随访LVEF
2、由27.6%提高至57%，胸片显示心影明显缩小，CRT超反应术后三个月 术后十个月近期随访提示起搏器电池耗竭，左室心外膜导线阻抗9999欧姆，左室失夺获胸片提示左室心外膜导线断裂，拟于起搏器更换同时行左心室导线重置术冠状动脉CTA显示，冠状窦开口膨大后扭曲伴狭窄 尝试经静脉？冠状窦开口畸形 再次经心外膜？心包已经粘连新的左室电极如何植入？2012年EHRA/HRS制定的CRT植入和随访建议中指出，对于常规植入左室导线不成功者，建议行左室心内膜起搏术中首先尝试经冠状静脉途径植入左室导线，先后使用Amplatz造影导管，四极及十极电生理导管寻找冠状窦口，后十极成功进入冠状静脉，但由于开口狭窄，左室
3、递送鞘管无法进入CS，冠状静脉途径植入再次失败，行左室心内膜起搏Amplatz失败 十极成功递送鞘无法通过狭窄处左室心内膜起搏植入方法穿心尖行左室心内膜起搏2008年Kassal等首次报道，不经过二尖瓣，无二尖瓣损伤风险，长期安全性和有效性待评估经外周动脉途径跨主动脉瓣行左室心内膜起搏2007年Reinig等以猪为模型，经右侧颈动脉植入左室电极，有主动脉关闭不全并发症，尚无应用于人体的报道室间隔穿刺行左室心内膜起搏2013年Gamble等首次报道，避免术后加重二尖瓣反流，栓塞风险低，导线长度不需加长房间隔穿刺行左室心内膜起搏1998年Jais等首次报道，较高的成功率，较低并发症发生率，左室电极
4、长期参数良好，目前临床上最常用的左室心内膜起搏方法经皮主动脉逆行入路植入无导线起搏器行左室心内膜起搏2013年首次报道经股静脉行房间隔穿刺，长导丝送入肺静脉远端，经锁骨下静脉置入Agilis鞘房间隔穿刺穿刺成功下入路导丝标记指引下，泥鳅导丝多次尝试过房间隔未成功双弯大头消融导管成功过房间隔Agilis鞘前送至穿刺点，撤出大头消融导管，交换为双导丝送至肺静脉远端撤出Agilis鞘，长导丝支撑下交换为C304可调弯鞘，送入左室送入3830-69cm电极，固定于左室侧壁中间段，测试参数良好，连接新CRT-P左室起搏参数及术后心电图讨论-左室心内膜起搏的优势 为左室常规植入失败提供多一种选择 较低的左
5、室起搏阈值 较低的膈神经刺激风险 更多的左室起搏点选择 更生理且不易诱发心律失常 提高心室同步化效率Zachary Whinnett and Pierre Bordachar,The risks and benefits of transseptal endocardialPacing,Arrhythmias,2012,27:1923讨论-左室心内膜起搏的风险控制血栓形成及栓塞围术期积极抗凝、抗感染：术中予充分肝素化，术后予长期抗凝，术中备除颤仪以防发生室速、室颤等恶性心律失常对二尖瓣功能的影响3830+C304：3830细至4.0Fr的电极体有利于减轻二尖瓣反流，牢靠的固定性有助于避免导线脱
6、位；C304可调弯鞘有利于提供左室内高压力时的支撑性面临拔除左室心内膜电极可能存在的相关风险Zachary Whinnett and Pierre Bordachar,The risks and benefits of transseptal endocardialPacing,Arrhythmias,2012,27:1923讨论-左室心内膜起搏的有效性ALSYNC研究 入选：多中心，138例有CRT适应证但不能接受传统植入治疗或植入后6个月无反应者 植入：使用新型经房间隔递送系统植入Medtronic 3830导线进行左室心内膜起搏ALSYNC研究最新阶段性研究结果研究终点所有患者(%)原先CRT植入失败患者(%)原先CRT无反应患者(%)LVESV 改善15%555747LVEF改善 5%646561NYHA 心功能指数 1级606352二尖瓣返流改善1级332943
