伤寒论专题讲座2-桂枝甘草汤和芍药甘草汤类方解析-PPT课件.ppt

1、2019-2019-1-2 桂枝汤被称为“经方第一方”（传说为伊尹所制）。这不仅因为它是出现在伤寒杂病论中的第一首方剂，而且因为它的应用广泛，变化无穷。桂枝汤是治疗中风表虚证的主方。这四条是关于桂枝汤证的主要描述，内容包括主脉、主证和主治等。脉象与病机有着对应关系：阳浮（脉外）卫强/不和 阴弱（脉内）荣弱/和 此脉即为芤脉，主血虚。脉，血脉。内经描述了营气对血脉内外体液的调节作用。卫气与津液的功能也存在重合。显然，营卫二气与体液存在对应关系：脉内：营气/血 脉外：卫气/津液 这就是体液上的气形关系。不过，后世医家对此几无清晰认识。营气与血，仅止于“营血”并称。卫气与津液，则似乎毫无关系。在大多

2、数医家看来，气属阳，津液属阴；卫气属阳，营气属阴，故只强调卫气阳性的一面，津液阴性的一面，反失其真。只有极少数医家例外。搜检张仲景的论述，涉及卫气的文字集中于汗出、历节、消渴、小便利、水气、大便硬等津液输布代谢失常的病证。它们并不限于表证，而是覆盖人体内外。相比而言，津较清稀，行于水道；液较粘稠，流于腠理。血、津、液，分别相当于现代医学所言的血、淋巴、组织液。在营卫二气的作用下，血、津、液不断输布转化，以满足人体的需要。津液对比意义强烈，故不仅逐渐被连用，而且最终成为机体一切正常水液的总称。广义的津液既包括血，也包括血的前体、变体、后体。桂枝汤证荣弱卫强病机的实质是：营卫二气并非阴阳二气，是协

3、作关系。伤寒之前，营气虽和，但已虚弱，血的外达内收均不足，卫气失于资助，构成了受邪的基础。伤寒之后，卫气不和，因郁而强，腠理失司，津液过早外泄，营气更加虚弱，导致了病情的迁延。另外，作为伤寒论第一大证，太阳中风证延续了“劳汗当风”的外感认识。从第54条来看，桂枝汤证患者往往有体质特征。黄煌将其称为“桂枝体质”（中医十大类方）。桂枝汤的组方奇妙，本身就有加桂、去桂、加芍、去芍的变化。桂枝加桂汤为卫郁奔豚而设。关于奔豚病的病机，内经认为与肾脏有关，难经更是将其作为五积之一的肾积。奔豚是由津液输布障碍所致的病证。从张仲景的描述来看，奔豚的发生主要与肝、脾、三焦有关。关于奔豚病的发生，一般认为是冲气沿

4、冲脉冲逆所致。冲脉是人体最长的一条经脉，被称为“血海”或“十二经脉之海”。其实，冲脉是对人体主干管道，以及相关脏腑的概括。三焦是冲脉的主要组成部分，由下至上，贯通体腔，正与奔豚病的病位重合。焦，古作膲，意为肉空或不满，是指组织中的间隙或通道。这种结构特点决定了三焦的生理功能。三焦是主宰水道，控制津液运行，进而参与元气通行之腑。津液外起腠理，入于水道，并于三焦，再注于肺脉，化以为血。也就是说，三焦对体液互化起重要作用。章太炎认为，三焦相当于淋巴系统。准确地说，三焦为淋巴导管（中枢），水道为淋巴管（分支），津为淋巴。人体有三大调节系统：心系统：心-血脉-血 三焦系统：三焦-水道-津 脑系统：脑-髓

5、筋-神 在三大调节系统，以及腠理的协作下，血、津、液、神四者同源互化，运行不息。在到达腠理之后，津液有三种去向：由心系统回收 由三焦系统回收 由玄府排泄于外 桂枝加桂汤证的病机仍然是荣弱卫强，只不过郁闭较甚。当卫气开合失司，津液当泄不泄，又超出心系统负荷时，就会由水道并于三焦，冲逆于上（卫出于下焦），发生奔豚。桂枝的平冲降逆作用，其实是其温经通阳作用在奔豚病治疗中的体现。桂枝加芍药汤为脾气虚证而设。“腹满时痛”，“续自便利”，即太阴病提纲证，提示里证显著，阳气已难达表。此时，仍可使用桂枝类方建中补脾。关于本条所出的两种治法，后者较易理解，前者则不然。伤寒界有芍药酸收、苦泄之争。伤寒界还习惯用芍

6、药治腹痛、通大便。从原文来看，芍药治疗作用的道理并不简单：有腹痛者未用之，无腹痛者反用之。芍药所主治之腹痛既不是阳虚阴盛之寒性切痛（苦泄），也不是阳盛阴虚之实性胀痛（酸收），而是阴阳两虚，失通失和之虚性绵痛（既拘挛又持续）。当阳气渐长之时（腹满），如阴气过低，则阳气也难以维继（时痛），故当在平补阴阳（桂枝汤）的基础上倍用芍药补益阴气（阴中求阳，阳中求阴）。一旦奏效，人体阳气将会持续走强（治腹痛），并适时外泄（通大便）。如阳复过快，耗阴严重，阴阳不谐，还会出现大便欲出不能出（大实痛），当加用大黄，既益阴气，又通腑气。如病势较急，伴见发热者，还可径直用大黄附子汤。从表面上看，“设当行大黄芍药者，宜

7、减之”，说法矛盾。“减之”有两解：减量；减味。其实，大黄、芍药之于脾气虚证，无所谓减量或减味，而是要把握应用时机。针对脾气虚证，张仲景强调要顺势而为，因势利导（以其人胃气弱，易动故也）。当阴气内收并将走弱时（腹满时痛者），治当益阴为先，慎用附子、干姜。当阳气外泄并将走弱时（其人续自便利），治当扶阳为先，慎用大黄、芍药。即使是表证，也应遵循这一原则。苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，是具有对举意义的两首经方。因此，后者也被称为苓芍术甘汤。两者分别是桂枝汤去芍、去桂的变化，也是桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的代表。两者均可以治疗胃部（心下）胀满，而且均用到了有健脾利水作用的茯苓、白术。推测两个方证的病

8、机均与脾气虚衰有关。脾是运化水谷，统摄血液，进而运化水液之脏。不过，脾的结构所指却并不清楚。据内经、释名记载，脾相当于现代解剖学之胰腺。据难经记载，脾包括主脏（裹血、统血）和散膏（温五脏、主运化）两部分，分别相当于现代解剖学之脾脏和胰腺。此后，中医学对脾结构的认识越发含混。不过，运化始终是脾最主要的功能。也就是说，散膏（胰腺）才是脾的主脏。胰腺是人体的第二大消化腺，兼具外分泌与内分泌功能：外分泌：胰液释放至小肠消化（分解代谢）吸收（谷入脉化津）内分泌：胰岛素释放至血合成（合成代谢）利用（津入肝化血）胰腺的外分泌和内分泌功能，体现的是脾阳气化与脾阴固摄的开合消长，实现了水谷的运化（物质传输与转化

9、）。脾阳或脾阴亏虚，运化功能失职，均会发生物质传输障碍。脾阳亏虚，气化不足，会发生以下异常：气化失常，津液无力入血脉，阻于胃则“心下逆满”；固摄正常，津液尚可入水道，循三焦冲逆，起于胃则“气上冲胸，起则头眩”；阳气不足，血脉不充，全身失养，则“脉沉紧”，再发汗后病情更重（动经），则“身为振振摇”；津液仍能由三焦进入血脉，故全身缺水并不明显，当见小便自利。治以苓桂术甘汤，温阳健脾，和中行津。苓桂甘枣汤证与苓桂术甘汤证的病机相似，只不过病势更缓而水阻于肠。脾阴损伤，固摄失常，会发生以下异常：津液无力入血脉，故“心下满微痛”；津液亦无力入水道，故不见冲逆（区别于苓桂剂证）；津液阻于局部，全身缺水明显

10、，故既有“小便不利”，又有“无汗”；全身缺水，经气不畅，故“头项强痛，翕翕发热（骨蒸）”，亦属桂枝类证；全身缺水，即使服桂枝汤，也“仍”然难收通阳之效，只有滋阴与行水并用，方能“小便利则愈”。治以苓芍术甘汤，滋阴健脾，缓中行津。另外，芍药亦有利小便之效。明了此理，就不会惑于本方的去桂去芍之争。同属桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的一些经方，也有行津利水的功效：桂枝甘草汤类方：苓桂剂、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、防己茯苓汤。芍药甘草汤类方：奔豚汤、甘遂半夏汤。奔豚汤中包含黄芩加半夏生姜汤方元。在金匮要略痰饮咳嗽病所出经方中，第一个是苓桂术甘汤，第二个是肾气丸，第三个是甘遂半夏汤。显

11、然，后两首经方是对标准治法苓桂术甘汤的补充，一言缓解期治法，一言阴虚停水证治法。下课。太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝汤方桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）右五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出

12、，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故也。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。阳脉浮，阴脉弱者，则血虚。（伤寒论辨脉法）太阳病，三四日不吐下，见芤乃汗之。（金匮玉函经辨太阳病）营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府。（灵枢邪客）卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。（灵枢本藏）津

13、液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。（灵枢五癃津液别）其气之津液皆上熏于面。（灵枢邪气藏府病形）荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津。（研经言原营卫）气气体液体液管道管道营气 血（血）血脉（血管）卫气津（淋巴）水道（淋巴管）液（组织液）腠理（组织间隙）体液输布与转化其脉沈者，荣气微也；其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。（伤寒论辨脉法）脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，今反小便利，而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液。（伤寒论辨不可下病）黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。问曰：黄汗

14、之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（金匮要略水气病）外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大、轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡、舌面润，苔薄白。好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。体质特征：多风、多热。黛玉葬花图烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两

15、也。桂枝加桂汤方桂枝五两（去皮）芍药三两 生姜三两（切）甘草（炙）大枣十二枚（擘）右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。奔豚系一种发作性疾病，患者多系中年男女，发作时先发于少腹，虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛也渐剧，同时气从少腹上冲至心胸，其人痛苦欲死，俯仰坐卧、饮食、呼吸无一不可，继而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止，块消，健如常人。当其发作之时，一若命在呼吸者，其实自能平复，殊无不良之预后也奔豚并非罕见之病，考之现代医学殊见相当之病证。（赵锡武医疗经验）肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆

16、，骨痿少气，以夏丙丁日得之。何以言之？脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积。故知奔豚以夏丙丁日得之。（黄帝八十一难经）冲脉图冲脉是五脏六腑十二经脉之海，五脏六腑都禀受它的气血濡养。上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至手阳明，上至舌，下注足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也，故五十度而复大会于手太阴矣。中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠

17、而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。（灵枢营卫生会）淋巴系统淋巴导管本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。桂枝加芍药汤方桂枝三两（去皮）芍药六两 甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）生姜三两（切）右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。桂枝加大黄汤方桂枝三两（去皮）大黄二两 芍药六两 生姜三两（切）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满

18、，呕吐，附子粳米汤主之。（10）心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）（金匮要略腹满寒疝宿食病）太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）（伤寒论辨太阳病下）虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（13）（金匮要略血痹虚劳病）胁下肠道偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）（金匮要略腹满寒疝宿食病）伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两 桂枝三两

19、（去皮）白术二两 甘草二两（炙）右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉、眩冒，经脉动惕者，久而成痿。服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方芍药三两 甘草（炙）生姜（切）白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘）右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。（素问太阴阳明论）脾胃者，仓廪之官，五味出焉。（素问灵兰秘典论）脾，裨也，在胃下，裨助胃气，主化水谷。（释名释形体）胰腺图胰腺图脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。（黄帝八十一难经）胃肠道图肝脏结构图肝肠循环图阴阳气道不通，四海塞闭，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。（灵枢五癃津液别）芍药 味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。（神农本草经草部中品）