DIC诊治之我见课件.pptx

1、DIC 诊治之我见诊治之我见CaseM/50y，发热、寒战、神志恍惚，发热、寒战、神志恍惚 2h 被送到急诊室。被送到急诊室。发病前发病前 6h 患者曾屠宰一头不明原因的病死猪。患者曾屠宰一头不明原因的病死猪。PE：BP 90/50mmHg，神志欠清，多处瘀斑。，神志欠清，多处瘀斑。Lab：WBC 16.2 10 9/L，Hb 127g/L，PLT 21 10 9/L。PT 17.1s，Fg 0.75g/L，APTT 68.2s，D-D 3.15mg/L。Rx：血培养，头孢他定、：血培养，头孢他定、FFP、PLT 和输液。和输液。但患者瘀斑渐增多、昏迷、但患者瘀斑渐增多、昏迷、MOD 会诊（住

2、院后会诊（住院后 2 天天）：）：DICDIC 的定义的定义(D isseminated I ntravascular C oagulation)是由多种疾病引起的一种临床病理综合征。其特征是凝血系统发生难以控制的异常激活，引起广泛的微血管、甚至中-大血管内血栓形成、造成器官功能衰竭，同时血小板和凝血因子消耗和减少、引起临床出血表现。Thromb Haemost 2001;86(5):132713301.1.严重感染严重感染/败血败血症症细菌、病毒、螺旋菌等病原菌2.2.产科并发症产科并发症羊水栓塞、子痫、死胎、胎盘早剥、前置胎盘3.3.恶性肿瘤恶性肿瘤急性白血病、实体肿瘤等4.4.严重创伤严

3、重创伤烧伤、脑损伤、复合伤、（手术？）5.5.血管异常血管异常Kasabach-Meritt综合征等血管畸形、主动脉瘤6.6.器官损伤器官损伤严重胰腺炎、肝衰竭7.7.严重毒物严重毒物或免疫或免疫反反应应蛇毒、毒品，严重过敏（利妥昔单抗、万古霉素、利福平等）、输血溶血、移植排斥8.8.其它：其它：热射病、药物（PCC）等引起引起 DIC 的基础疾病的基础疾病Thromb Haemost 2001;86:13271330;Exp Rev Hematol,2016;9(8):8034;Exp Rev Hematol,2018;11(8):663-672 DIC 的发生率，排前的发生率，排前 3 位

4、者：位者：APL（5578%）爆发性肝炎（爆发性肝炎（45.3%）败血症（败血症（3040.5%）：绝对数量排首位。中国医学科学院学报，2009,31(5):555-558J Clin Exp Hematopathol,2011,51(2):67-76Exp Rev Hematol,2018;11(8):663-672DIC 临床分型临床分型 根根 据据 发发 病病 缓缓 急急 和和 程程 度度：急性急性 DIC：感染、病理产科、：感染、病理产科、AL 等恶性肿瘤、严重创伤。慢性慢性 DIC：实体肿瘤、胎死宫内、大血管瘤、：实体肿瘤、胎死宫内、大血管瘤、心瓣膜病、进展性肝病。根根 据据 代代

5、偿偿 情情 况况：显性显性 DIC（overt-DIC）非显性非显性 DIC（non-overt DIC）DIC 的病理学的病理学出血：出血：多器官弥散性出血、出血性坏死。血栓：血栓：小血管，甚至中-大血管内血栓。微血栓多见于肺、肾，其次脑、心、肝、脾、肠、肾上腺、胰腺等。二尖瓣和主动脉瓣栓子是动脉血栓栓塞的来源，可引起脑、肾和心肌的梗死性病灶。DIC 的发病机制的发病机制 凝血启动：凝血启动：过多的组织因子（TF）释放 外源凝血系统（TF-VIIa）激活2 个关键酶个关键酶：凝血酶凝血酶（Thrombin)纤溶酶纤溶酶（Plasmin）Death Is ComingUnderlying Di

6、sordersReleasing TF1.出血：出血：DIC 的临床表现的临床表现77.3%2.肾损害：肾损害：3.呼吸道表现：呼吸道表现：4.肝损害：肝损害：5.休克：休克：6.CNS 表现：表现：46.4%42.2%39.5%34.5%22.8%6.8%22.2%8.肢端苍白：肢端苍白：7.血栓栓塞：血栓栓塞：9.其它其它微微血血管管栓栓塞塞表表现现实验室检查实验室检查 DIC 患者可有多种凝血指标的异常：患者可有多种凝血指标的异常：按发生频率依次为：血小板减少、按发生频率依次为：血小板减少、FDP 升高、PT 延长、APTT 延长、Fbg 降低。凝血因凝血因 子子 普普 遍遍 减减 少少

7、。急性急性 DIC 时，以时，以 FV 和和 Fbg 缺乏最明显。缺乏最明显。British Journal of Haematology,2009,145,2433DIC 的诊断的诊断ISTH 急性急性 DIC 诊断评分系统诊断评分系统1.1.危险性评估危险性评估:是否存在与 DIC 相关的基础疾病?-有：有：进行以下评分。否：否：不考虑 DIC。2.2.凝血试验及评分凝血试验及评分:血小板计数血小板计数(10 9/L)：100=0,100=1,50=2)纤维蛋白相关指标纤维蛋白相关指标(SMF/FDP/D-Dimer)升高不高=0,中度升高=2,显著升高=3 PT 延长延长：6s=2 纤维

8、蛋白原纤维蛋白原：1.0 g/L=0,1.0 g/L=13.3.计算总分：计算总分：5 分：显性分：显性 DIC，每日复查。，每日复查。出血（多数情况）。出血（多数情况）。实验室诊断：实验室诊断：血小板数轻度减少或正常。Fbg 轻度减少、正常或升高。PT、APTT 可能正常或轻度延长。FDPs、D-Dimer 明显升高。破碎 RBC 常见、但逊于 TTP 者。鉴别诊鉴别诊 断断DIC 与重症肝病与重症肝病黄疸黄疸微循环衰竭微循环衰竭肾功能损伤肾功能损伤RBC 破坏破坏FVIII:CFDPD-DimerDIC+重症肝病重症肝病+-+-/-/微循环衰竭微循环衰竭黄疸黄疸PTFVIII:CPC 含量

9、及活性含量及活性FDP/D-DimerRBC 碎片碎片血栓性质血栓性质DIC 与与 TTPDIC+-Fibrin 血栓血栓TTP+-血小板血拴血小板血拴稀释性凝血病稀释性凝血病(Dilutional coagulopathy)多见于手术或创伤患者，首先有大出血或失血性休克，多见于手术或创伤患者，首先有大出血或失血性休克，继之大量输血和补液（常 循环血量），大量消耗血小板、凝血因子，同时引起血液稀释，造成一种 DIC 假象。假象。患者常表现为创伤部位出血及引流管血量较多，但早期全身出血表现不明显。原因：器官组织损伤、血管破裂未缝合或缝合不良。原因：器官组织损伤、血管破裂未缝合或缝合不良。实验室（

10、貌似实验室（貌似 DIC 变化）：APTT、PT 明显延长，Fbg 水平和 Plt 计数显著下降。处理原则：及时二次手术或血管介入处理原则：及时二次手术或血管介入+支持替代治疗。DIC 伴原发性纤溶亢进伴原发性纤溶亢进 DIC 发生初期，凝血和纤溶即同时被激活，即发生初期，凝血和纤溶即同时被激活，即Thrombin 与 Plasmin 各自独立生成。实验室实验室：3P(+)，PT ，Fbg ，血小板 。D-Dimer ，FDPs 。ELT 缩短。与与 DIC 继发性纤溶亢进鉴别困难，但继发性纤溶亢进鉴别困难，但 DIC 伴原发性纤溶亢进多见于 APL、前列腺癌、羊水栓塞等（而单一原发性纤溶亢进

11、一般仅见于 r-tPA 等治疗）。DIC 的治疗的治疗 DIC 的治疗原则的治疗原则：治治 疗疗 基基 础础 疾疾 病病：最：最 关关 键键。替代支持治疗：有出血表现或风险时。替代支持治疗：有出血表现或风险时。抗凝或抗纤溶：必要时。抗凝或抗纤溶：必要时。治疗基础疾病及消除诱因治疗基础疾病及消除诱因 有效治疗基础疾病（感染、肿瘤、产科事件等）是终止 DIC 病理生理过程、降低死亡率的关键。积极消除促发 DIC 的诱因，如休克、缺氧、酸中毒、电解质失衡等，也有利于DIC 的控制。替代支持治疗替代支持治疗替代输替代输 注注 治治 疗疗 的的 种种 类类 和和 指指 证证：FFP：若：若 Fbg 1.

12、5 倍。Plt：若：若 Plt 20-50 10 9/L（依出血情况）。Fbg：若：若 Fbg 1.0g/L，输注 2.5-3g 可提高 1g/L。必要时：必要时：PCC、rhFVIIa、RBC。Br J Haematol,2009;145:2433Am J Clin Pathol 2016;146:670-680肝素抗凝：适应症肝素抗凝：适应症 前提：前提：原原 发发 病病 得得 到到 治治 疗疗。1.DIC 早期（高凝期），采血极易凝固，早期（高凝期），采血极易凝固，PT、APTT 缩短。2.有多发血栓栓塞表现。有多发血栓栓塞表现。3.慢性慢性 DIC 伴血栓形成（实体瘤、血管瘤等）伴血栓

13、形成（实体瘤、血管瘤等）4.经验性用药：经验性用药：顽固性休克、抗休克治疗效果不显著。经积极支持治疗后，仍不能改善出血症状和凝血指标。肝素抗凝：禁忌症肝素抗凝：禁忌症1.伴有其它严重出血性疾病。伴有其它严重出血性疾病。2.近期有活动性出血（如术后近期有活动性出血（如术后 24h，消化道溃，消化道溃疡出血等）。疡出血等）。3.伴严重肝病。伴严重肝病。4.胎盘早剥。胎盘早剥。5.纤溶为主型纤溶为主型 DIC。6.蛇（虫）咬伤所致类蛇（虫）咬伤所致类 DIC 综合症。综合症。DIC 时肝素制剂的用法时肝素制剂的用法普通肝素（普通肝素（UFH）小剂量用药：静脉或皮下，按治疗剂量的1/32/3 量给予（

14、一般 12500U/d）。BCSH 的推荐：静脉 10 U/kg/h。LMWH：原则同：原则同 UFH，剂量，剂量 5000 U/d。抗纤溶治疗抗纤溶治疗慎用纤溶抑制剂，否则可能阻断慎用纤溶抑制剂，否则可能阻断 DIC 代偿机能、妨碍组织灌注恢复。适应症：适应症：伴纤溶亢进的疾病：APL、羊水栓塞、前列腺癌；严重出血、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。氨甲环酸：氨甲环酸：0.51g iv q8h。新药新药抗凝蛋白（抗凝蛋白（rAPC、AT、TFPI）及血栓调节蛋白（蛋白（rTM）对 DIC 患者的疗效，现有研究结果并不一致，尚需大样本前瞻性随机对照试验进一步证实其疗效。JAMA

15、2001;286:186978N Engl J Med 2012;366:205564J Thromb Haemost 2007;5:3141Critical Care,2015,19:78-85Acute Med Surg,2018;5(2):123-128DIC 的预后的预后DIC 患者总体死亡率患者总体死亡率 1846%，依基础疾病等因，依基础疾病等因素而异。素而异。与预后相关的因素与预后相关的因素:1.基础疾病基础疾病 严重感染：易合并严重感染：易合并 MOD，病死率高。病理产科、白血病：出血较重，但器官损害相对病理产科、白血病：出血较重，但器官损害相对较少，预后较好。2.脏器功能衰竭

16、程度。脏器功能衰竭程度。3.止血功能衰竭程度。止血功能衰竭程度。4.年龄。年龄。P1P2P3P4P5P6P7S/YM/50M/32F/40F/42F/54F/31F/34临临床表现床表现发热、寒战、皮肤瘀斑、神志恍惚2h发热、咳嗽、全血细胞减少10天皮肤瘀斑2周、血尿1周反复出现皮下肿物10月、皮肤瘀斑3月乙肝20年、脾切除1月、黑便11天妊娠39W，腹痛、急产1男婴15m后嗜睡、BP下降、心脏骤停妊娠10月、腹痛3h血尿实实验室验室入院时正常入院时正常产前正常产前正常产前正常产前正常9WBC(10/L)16.21.084.28.24.811.47.29Plt.(10/L)2126235943

17、3235932PT(s)17.116.814.320.515.837.225.934.3APTT(s)68.246.335.157.346.989.578.278.4Fg(g/L)0.750.910.700.310.820.210.520.43D-D(mg/L)3.4520.2625.46243.132.1621.813.18病因病因感感染染性性休克休克急性急性DICAPL伴肺炎伴肺炎胃癌胃癌慢性慢性DIC卡卡-梅综合征梅综合征慢性慢性DICPCCDIC羊水栓塞羊水栓塞误伤膀胱后大出误伤膀胱后大出血血稀释性凝血病稀释性凝血病处理处理抗感染抗感染,支持支持ATRA+As2O3，抗感染，支持抗感染

18、，支持原发病治疗？原发病治疗？支持支持LMWH，VCR+Thal，手，手术术停停PCC，改用，改用FFP，氨甲环酸氨甲环酸急救、支持、急救、支持、激激素，抗凝？素，抗凝？支持支持+2次手术次手术，剖宫产后腹腔出血、Same DIC,Different Disorders/Condition!总结总结DIC 是一种临床综合症，并非独立的疾病。是一种临床综合症，并非独立的疾病。在诊治在诊治 DIC 方面，需弄清几个问题：方面，需弄清几个问题：1.DIC 是否成立是否成立?2.DIC 的病因是否明确？的病因是否明确？3.原发病是否得到有效治疗？原发病是否得到有效治疗？4.支持治疗是否充分？支持治疗是否充分？5.患者可能的预后？患者可能的预后？