EUS引导下胰腺假性囊肿引流及坏死清创术课件.pptx

1、病病 史史u翟翟XXXX，女，女，6868岁岁u胰腺炎治疗后胰腺炎治疗后8 8月，发现胰腺假性囊肿月，发现胰腺假性囊肿5 5月入院月入院u外院医院外院医院CT:CT:坏死性胰腺炎，胰腺坏死及周围包坏死性胰腺炎，胰腺坏死及周围包裹性积液、假性囊肿形成；脾静脉、肠系膜上裹性积液、假性囊肿形成；脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉主干栓塞，胰源性门静脉高压侧静脉及门静脉主干栓塞，胰源性门静脉高压侧枝循环开放；胆囊结石，胆囊炎，胆囊增大，枝循环开放；胆囊结石，胆囊炎，胆囊增大，脾脏稍大脾脏稍大 u于当地医院予低分子肝素、华法林抗凝治疗，于当地医院予低分子肝素、华法林抗凝治疗，复查复查CTCT囊肿无明显缩小囊肿

2、无明显缩小,现已停药现已停药1010天天u既往无特殊病史既往无特殊病史入院后辅助检查入院后辅助检查u血血RtRt：WBC 2.51 G/L,HGBWBC 2.51 G/L,HGB 124 g/L 124 g/L，PLTPLT 176 G/L;176 G/L;u血血AMYAMY、LSPLSP：正常：正常u血糖：血糖：6.24mmol/L 6.24mmol/L、肝肾功能、血脂、电解质：正常、肝肾功能、血脂、电解质：正常uCRP 3.6mg/L,CRP 3.6mg/L,降钙素原降钙素原 0.036ng/ml0.036ng/mlu自身抗体谱（自身抗体谱（-）uCA-199CA-199、CEA:CEA:

3、正常正常uB B超超:肝囊肿；胆囊增大，胆囊多发结石，胆囊炎；上肝囊肿；胆囊增大，胆囊多发结石，胆囊炎；上腹部混合性回声团，考虑胰腺假性囊肿形成；胰头轮腹部混合性回声团，考虑胰腺假性囊肿形成；胰头轮廓模糊，回声欠均匀，胰体、胰尾显示不清廓模糊，回声欠均匀，胰体、胰尾显示不清B B 超超上腹部可见一混合性回声团上腹部可见一混合性回声团（13.7x8.4cm13.7x8.4cm）穿刺液检查穿刺液检查u常规：蛋白定性常规：蛋白定性 RivaltaRivalta阳性阳性(+)(+)，白细，白细胞胞 Ch_WBC18/Ch_WBC18/L Lu生化：葡萄糖生化：葡萄糖 GLU4.24mmol/LGLU4

4、.24mmol/L，乳酸脱氢，乳酸脱氢酶酶 LDH745U/LLDH745U/Lu胰酶：胰酶：AMY 6663.3U/LAMY 6663.3U/L，Lipase3000U/LLipase3000U/Lu肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEA 0.12ug/LCEA 0.12ug/L，CA-199 CA-199 9.74U/9.74U/mLmL，CA-724 0.61U/CA-724 0.61U/mLmLu细菌培养：肺炎克雷伯菌细菌培养：肺炎克雷伯菌u液基细胞学：未见癌瘤细胞，液基细胞学：未见癌瘤细胞，符合囊性病变符合囊性病变穿刺液液基细胞学检查穿刺液液基细胞学检查少许腺上皮细胞，细胞无异型；见较多中性

5、粒细胞、少许腺上皮细胞，细胞无异型；见较多中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞及囊性坏死物淋巴细胞、巨噬细胞及囊性坏死物内镜下坏死组织清创术（第一次）内镜下坏死组织清创术（第一次）内镜下坏死组织清创术（第二次）内镜下坏死组织清创术（第二次）内镜下坏死组织清创术（第三次）内镜下坏死组织清创术（第三次）术后术后6 6周复查周复查B B超及超及CTCT：胰周脓肿消失拔出支架：胰周脓肿消失拔出支架术后术后4 4月复查月复查EUSEUS及及CTCT：未见胰周脓肿或囊肿复发：未见胰周脓肿或囊肿复发Banks PA,et al.GUT 2013;62:102-111胰周积液胰周积液保守治疗保守治疗微创引流微创引流

6、经皮外引经皮外引流流内镜引流内镜引流ERCP经乳头引流经乳头引流EUS引导下经胃引导下经胃或十二指肠引流或十二指肠引流外科手术外科手术只有当病灶与只有当病灶与主胰管相通主胰管相通时时才才有效有效当今热点当今热点发展迅速发展迅速皮肤不适皮肤不适肝脾损伤肝脾损伤窦道难愈合窦道难愈合19921992年年GrimmGrimm等首次等首次报道了报道了EUSEUS引导下经胃壁引流治疗胰腺引导下经胃壁引流治疗胰腺假性囊肿假性囊肿，该技术仅该技术仅通过通过EUSEUS进行定位，穿刺引流需要改换十二指肠镜；进行定位，穿刺引流需要改换十二指肠镜；19981998年年VilmannVilmann等在等在大通道线阵扫

7、描大通道线阵扫描EUSEUS下采用下采用“一步法一步法”进行进行假性囊假性囊肿穿刺引流术，简化了操作肿穿刺引流术，简化了操作步骤；步骤；20062006年年AzarAzar等将针刀改为囊肿等将针刀改为囊肿切开切开刀，一次性刀，一次性即可完成穿刺、切开与即可完成穿刺、切开与扩扩张，张，而且窦道更大，更有利于充分而且窦道更大，更有利于充分引流。引流。Grimm H,et al.GASTROINTEST ENDOSC 1992;38:170-171Vilmann P,et al.ENDOSCOPY 1998;30:730-733 Azar RR,et al.GASTROINTEST ENDOSC 2

8、006;63:688-692双双猪尾塑料猪尾塑料支架（支架（D Double-pigtail ouble-pigtail plastic stentplastic stent）：）：口径较小，发生阻塞口径较小，发生阻塞的概率的概率较高较高全全覆膜自弹式金属支架覆膜自弹式金属支架（C Covered overed self-expanding metal stents CSEMSself-expanding metal stents CSEMS）：口径增大，但是缺乏牢固的锚口径增大，但是缺乏牢固的锚定结构，支架移位的风险定结构，支架移位的风险较高较高腔腔内并列全覆膜自弹式金属支架内并列全覆膜自弹

9、式金属支架（L Lumen-apposing umen-apposing covered self-covered self-expanding metal stents LACSEMSexpanding metal stents LACSEMS）:管型两端增加蘑菇头结构，理论上讲管型两端增加蘑菇头结构，理论上讲在在兼具了兼具了CSEMSCSEMS优点优点的同时又保证了充分的的同时又保证了充分的稳固性稳固性积液持续时间积液持续时间66周且保守周且保守治疗无效治疗无效；积液积液短期短期内迅速增大，出现出血、感染、破裂、内迅速增大，出现出血、感染、破裂、压迫等压迫等并发症；并发症；单纯的积液大小并

10、不能作为内镜下单纯的积液大小并不能作为内镜下引流的指征，引流的指征，但直径但直径 6cm6cm的积液往往伴随明显的症状，此时应的积液往往伴随明显的症状，此时应考虑考虑EUS-GDEUS-GD；穿刺点与囊壁的距离穿刺点与囊壁的距离1cm1cm。Puri R,et al.World J Gastrointest Endosc 2015;16:354-363u平均发生率约为平均发生率约为15%15%出血：纠正凝血纠正凝血功能功能障碍、障碍、备好内镜下备好内镜下止血、术止血、术后使用止血后使用止血剂；剂；穿孔：DENDEN易易导致穿孔，此时应逐步扩张瘘口，避免一次性开放过导致穿孔，此时应逐步扩张瘘口，

11、避免一次性开放过大大，充分冲洗充分冲洗囊腔，避免囊腔，避免暴力牵拉附壁的坏死物；暴力牵拉附壁的坏死物；感染：术前、术后使用术前、术后使用抗生素。形成脓肿抗生素。形成脓肿后，引流无效时应及时外后，引流无效时应及时外科科治疗；治疗；支架不扩张、移位及脱落：取出支架重新置入，或更换新支架，或取出支架重新置入，或更换新支架，或转为外科手术转为外科手术；支架阻塞：联合使用鼻囊管加强引流，或更换新支架，或转为外科联合使用鼻囊管加强引流，或更换新支架，或转为外科手术手术。u南方医院南方医院1818例双蘑菇头金属支架治疗胰周积液植入成功率例双蘑菇头金属支架治疗胰周积液植入成功率100%100%，临床成功率临床成功率100%100%，无并发症发生。，无并发症发生。Bakker OJ,et al.JAMA 2012;307:1053-1061