ICU感染细菌耐药及抗生素课件.ppt

1、ICU感染细菌耐药及抗生素感染细菌耐药及抗生素何为重症监护病房（ICU）?Bacteremia(fungemia)Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)SepsisSevere sepsisSeptic shockMultiple organ dysfunction syndrome(MODS)弗莱明的故事还在弗莱明的故事还在继续继续以后人们当然没以后人们当然没想到还会有抗生想到还会有抗生素滥用的问题素滥用的问题细菌耐药形势严细菌耐药形势严峻与抗生素枯竭峻与抗生素枯竭+=Guidelines for the Management of Adul

2、ts with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416+细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance抗感染药物的选择抗感染药物的选择降阶梯？降阶梯？逐步升级？逐步升级？抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，分为浓度依赖性和作用时间的相关性，分为浓度依赖性和时间

3、依赖性时间依赖性按照按照PK/PD指标优化使用抗菌药物的策略已指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入逐渐引入PICU，并使临床治疗获得了最佳，并使临床治疗获得了最佳疗效疗效。氨基糖甙类氨基糖甙类喹诺酮类喹诺酮类-内酰胺酶类内酰胺酶类timeEffectPK/PD时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217根据根据Pk/Pd的理论预测的理论预测内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类)临床有效性的指标临床有效性的指标提高提高Time above MIC一

4、步一步走一步一步走还是还是?应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比2.Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibra

5、him,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.

6、Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.病死率病死率*Bochud P-Y et al.Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.成为最佳选择的考虑因素成为最佳选择的考虑因素病原菌评估革兰氏(+)或(-)？耐药性评估肠杆菌或非发酵菌？肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？1994-2001年中国重症监护病房年中国重症监护病房G-菌耐药性监测研究。菌耐药性监测研究。陈陈 民钧；中华医学杂志；民钧；中华医学杂志；2003年年3月第月第83卷第卷第5期期部位部位/病原体病原体

7、构成构成%部位部位/病原体病原体 构成构成%血液血液 呼吸道呼吸道 CNS 28.2 绿脓杆菌绿脓杆菌 20.8 金葡菌金葡菌 16.1 金葡菌金葡菌 17.1 肠球菌肠球菌 12.0 肠杆菌属肠杆菌属 11.1 念珠菌属念珠菌属 10.2 不动杆菌属不动杆菌属 6.4 肠杆菌属肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 5.6外科伤口外科伤口 泌尿道泌尿道 肠球菌肠球菌 15.8 念珠菌属念珠菌属 25.0 CNS 13.8 大肠杆菌大肠杆菌 17.5 金葡菌金葡菌 11.7 肠球菌肠球菌 13.0 肠杆菌属肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌绿脓杆菌 11.3 绿脓杆菌绿脓杆菌 9.5 肠杆菌

8、属肠杆菌属 6.1 早发性早发性 晚发性晚发性 其它其它肺炎链球菌肺炎链球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌厌氧菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 军团菌军团菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 不动杆菌属不动杆菌属 流感病毒流感病毒A、B金葡菌金葡菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒需氧需氧GNB 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 真菌真菌(有危险因素者有危险因素者)大肠杆菌大肠杆菌 其它其它GNB 金葡菌金葡菌(包括包括MRSA)G+:35.47%G-：64.53%G+:35.47%(3425株株)G-：64.53%(6232株株)A组-内酰胺酶内酰胺酶（青霉素、超广谱酶）ESBLsD

9、组-内酰胺酶内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C组-内酰胺酶内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC 由中国由中国1212所教学医院组成的所教学医院组成的CHINETCHINET耐药监测网，耐药监测网，20072007年数据显示：大肠埃希年数据显示：大肠埃希菌和克雷伯菌属菌和克雷伯菌属ESBLsESBLs发生率逐年升高，对大部分常用抗生素耐药发生率逐年升高，对大部分常用抗生素耐药形势严峻形势严峻。0 00.20.20.40.4非ESBL非ESBLESBLESBL死亡率死亡率选用半衰期长且生物利用度接近注射剂选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代针剂进行继续的抗菌药物口服制剂替代

10、针剂进行继续治疗的方法治疗的方法也称为静脉口服转也称为静脉口服转换治疗换治疗 序贯疗法的优点 恰当治疗延误恰当治疗延误(DIAT)(AT)不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)Inadequate therapy)不仅包不仅包括括不恰当治疗（不恰当治疗（Inappropriate therapyInappropriate therapy，ITIT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（还包括起始恰当治疗延误（DIATDIAT）。）。DIAT:Delayed Initiation of Appropriate Therapy

11、14 ICUs;n=2,731Kumar Crit Care Med 2006%存活率存活率%占接受抗生素治疗总数的比例占接受抗生素治疗总数的比例0-.5.5 1.01-22-33-44-55-66-99-1212-2424-36 36目标治疗策略目标治疗策略根除感染灶根除感染灶CHINET细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性，细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性，2010年年1-12月收集医月收集医院各临床分离株共院各临床分离株共47850株株*资料来源：实用抗菌药物学，第二版，199819.2%13.8%13.4%12.2

12、%9.7%6.1%25.6%关于医院获关于医院获得性、呼吸得性、呼吸机相关及医机相关及医疗相关肺炎疗相关肺炎治疗指南治疗指南(2005版版)2011MRSA治疗治疗指南指南(2011版版)关于导管相关关于导管相关感染感染(2009版版)皮肤软组织感皮肤软组织感染治疗指南染治疗指南(2005版版)伴中性粒细胞伴中性粒细胞减少的肿瘤患减少的肿瘤患者者的的抗菌药物抗菌药物临床实践指南临床实践指南(2010版版)关于关于HAP组组首次共识首次共识关于感染性关于感染性心内膜炎的心内膜炎的预防、诊断预防、诊断及治疗指南及治疗指南(2003版版)关于关于MRSA感染预防和感染预防和治疗指南治疗指南(2006版版)医院获得医院获得性细菌性性细菌性脑膜炎指脑膜炎指南南(2010版版)美国抗感染协会(IDSA)抗微生物抗微生物治疗指南治疗指南(2011-2012版版)先决定再谈话与先谈话再决定医学的有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间的犹豫欢迎来到美丽的山城谢谢！