ICU抗菌药物的合理应用课件.ppt

1、ICUICU抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪【粉乖留爪】National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001AIDS*Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000严重感染的发病率严重感染的发病率严重感染的死亡率严重感染的死亡率AIDS*SevereSepsisA

2、MIBreast CancerDep.of Emergency Medicine【粉乖留爪【粉乖留爪】全美全美每年每年750,000750,000例例严重感染严重感染*200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数严重感染例数美国人口美国人口全身性感染例数全身性感染例数人口数人口数/1,000重症监护病房感染特点重症监护病房感染特点20092009年年XXXX医院医院ICU

3、ICU分离分离688688株细菌的分布株细菌的分布细菌细菌数量数量(%)(%)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2182183232铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1371372020金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1021021515大肠埃希菌大肠埃希菌61619 9肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌27274 4嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌27274 4屎肠球菌屎肠球菌21213 3凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15152 2洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌14142 2粪肠球菌粪肠球菌14142 2阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌11112 2奇异变形杆菌奇异变形杆菌7 71 1其它其它34344 41鲍曼鲍曼2铜绿

4、铜绿3金葡金葡4大肠大肠排名前排名前4位细菌位细菌2009-20132009-2013年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2010年年 2011年年 2012年年 2013年年 2009年年S.aureusS.aureus耐药性的流行耐药性的流行ESBLs 问题肠杆菌科细菌中ESBLs检出率医院医院大肠杆菌大肠杆菌%肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯氏菌产酸克雷伯氏菌%奇异变形杆菌奇异变形杆菌%华山医院华山医院58.1%67.9%54.0%瑞金医院瑞金医院43.5%32.5%10.4%北京协和医院北京协和医院48

5、.5%26.0%7.0%同济医院同济医院67.4%58.0%21.7%浙江大学医学院第一医院浙江大学医学院第一医院62.4%41.0%0广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院43.8%58.6%6.7%北京医院北京医院31.1%15.4%0上海儿科医院上海儿科医院50.4%63.6%7.0%上海儿童医院上海儿童医院45.3%42.5%0总计总计51.7%45.2%18.1%汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9AmpC酶问题 4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢

6、呋辛头孢唑啉耐药细菌是21世纪临床医学的巨大挑战细菌耐药性发生的重要事件 1910 奎宁 1939 磺胺 1941 青霉素 1946 链霉素 1957 氯喹 1961 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）1977 多重耐药霍乱弧菌 1982 产ESBL 的克雷伯菌 1987 多重耐药伤寒沙门菌 1989 耐万古霉素肠球菌（VRE）2002 万古霉素耐药金葡菌（VRSA）全球性难题细菌耐药变化1.19201960 G+菌菌 葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌2.19601970 G菌菌 铜绿假单胞菌等铜绿假单胞菌等3.70年代末今年代末今 G+菌，菌，G菌菌qMRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

7、qVRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌qPRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌qESBLs 超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶(G)qIB 诱导性诱导性 内酰胺酶内酰胺酶(G)qPseudo 多重耐药的铜绿多重耐药的铜绿/不动不动/嗜麦芽嗜麦芽耐药菌的难题，远不止耐药菌的难题，远不止NDM-1NDM-1！MRSA PDR-不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 艰难梭菌艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1（Chest 2000）头孢菌素应用不当头孢菌素应用不当,使耐药菌出现选择性压力；使耐药菌出现选择性压力；频繁进行有创操作；频繁进行有创操作；感染控制无效；感染控制无效；免

8、疫抑制患者数量不断增加；免疫抑制患者数量不断增加；农牧业广泛使用抗生素。农牧业广泛使用抗生素。抗生素选择性压力抗生素选择性压力2011年年70年前的过去年前的过去 2005年年 珍爱每一个母亲和儿童珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用取行动，明天就无药可用2006年年 通力合作，增进健康通力合作，增进健康 2007年年 国际卫生安全国际卫生安全 应对气候变化，保护人类健康应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年年2009年年2010年年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力拯救生命，加强医院

9、应对紧急情况的能力2011年，年，WHO世界卫生日主题为世界卫生日主题为“抗菌素耐药性抗菌素耐药性”1、http:/www.who.int/world-health-day/previous/zh/卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重

10、耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日中国的行动方案中国的行动方案 在高稀释度在高稀释度下对一些特异微下对一些特异微生物有杀灭或抑生物有杀灭或抑制作用的微生物制作用的微生物产物。产物。抗生素抗生素合成类合成类Antiinf

11、ective drugsChemotherapy drugs 指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。和预防细菌性感染的药物。按化学结构分类按化学结构分类按对微生物作用方式按对微生物作用方式按抗菌谱分类按抗菌谱分类按作用原理分类按作用原理分类 nG-菌中分离量前五位的分别是铜绿假单胞菌（菌中分离量前五位的分别是铜绿假单胞菌（32%）、鲍曼不）、鲍曼不动杆菌（动杆菌（29%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（16%）、大肠埃希菌）、大肠埃希菌（8%）、嗜麦芽窄食单胞菌（）、嗜麦芽窄食单胞菌（5%）山山东东省省ICUICU细细菌耐菌耐药监测药监测，200

12、9-20102009-2010 山东省山东省ICUICU 17271727株鲍曼氏不动杆菌耐药率株鲍曼氏不动杆菌耐药率（2009-20102009-2010）耐耐 药药 率率耐药率60%耐药率30%60%耐药率30%2013年山东省ICU致病菌构成比山东省山东省ICU细菌耐药监测细菌耐药监测-2013山东省ICU致病菌构成比（2010 2013）G-杆菌分布杆菌分布（CHINET-2012）G-杆菌分离量前杆菌分离量前4位位：大肠埃希菌（大肠埃希菌（27%）、克雷伯菌属（）、克雷伯菌属（16%）、）、不不动杆菌属（动杆菌属（16%）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌（15%）ICUICU感染部位的分布

13、感染部位的分布感染患者感染患者(%)呼吸道呼吸道感染感染腹部腹部感染感染血血流流感感染染肾脏肾脏/泌尿泌尿道感染道感染皮肤皮肤感染感染导管相关导管相关感染感染中枢神经中枢神经系统感染系统感染其他其他呼吸道感染高居第一位呼吸道感染高居第一位Vincent JL,Rello J,Marshall J,et al.International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units.JAMA 2009;302(21):2323-2329.血管导管血管导管（静脉、动脉）（静脉、动脉）皮肤软组织皮肤

14、软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手术部位外科手术部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎链球菌肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌机体不同部位导致血流感染的病原菌机体不同部位导致血流感染的病原菌AECOPDAECOPD常见病原菌常见病原菌Obaji&Sethi.Drugs and Aging 2001;18:1-1114.

15、2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌最常见的病原菌临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位13 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.HAP/VAPHAP/VAP临床分离菌特点临床分离菌特点日本继发性腹膜炎病原菌分布日本继发性腹膜炎病原菌分布 (889(889株株)（1982.7-1996.6)神经外科医院

16、感染常见病原菌p 革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌p 革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%43.1%，主要包括：1,2,3,4 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学

17、杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.2010 CHINET2010 CHINET血液科临床分离细菌血液科临床分离细菌排名排名泰阁覆盖血液科常见分离菌（铜绿除外）泰阁覆盖血液科常见分离菌（铜绿除外）这些菌对临床常用的碳青酶烯的耐药率高，而泰阁的敏感是最好的。这些菌对临床常用的碳青酶烯的耐药率高，而泰阁的敏感是最好的。91.70%21.10%97.90%95.80%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%肠杆菌

18、科肠杆菌科鲍曼不动鲍曼不动亚胺亚胺培南培南替加替加环素环素刘又宁等.中华结核呼吸杂志2012年10月第35卷10期G+菌与菌与G-菌菌PCT值比较值比较国外普遍认为：国外普遍认为：PCT升高的幅度与感染细菌的类型没有很大关系，但当升高的幅度与感染细菌的类型没有很大关系，但当PCT30或或40 ng/ml，在经验性选用抗生素时应在经验性选用抗生素时应偏重考虑偏重考虑G-菌菌感染。感染。Hettwer S,et al.Med Klin Intensivmed Notfmed.2012;107(1):53-62.G-菌菌 G+菌菌厌氧菌厌氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.0

19、0.00.002.003.00GNB,N=63;M=25 SD=100GNB,N=23;M=15.9 SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0 SD=20.0ANOVA P=0.861LnPCT G-菌感染菌感染PCT最高，平均最高，平均25；其次是；其次是G+菌菌，平均，平均15.9；然后是然后是厌氧菌厌氧菌，平均，平均10。G-菌感染菌感染PCT高的可能机高的可能机理：理：G-菌无论是存活还是死菌无论是存活还是死亡都会释放亡都会释放内毒素内毒素，对机体，对机体形成二次打击（刺激）导致形成二次打击（刺激）导致PCT较高。较高。根据当地微生物学数据、医疗费用、根据当地微生物学数据、

20、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药是否具有多重耐药菌感染的危险因素菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染致病菌感染 危险因素的患者，起始治疗应包括对危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA 和铜绿假单胞菌敏感的抗生素和铜绿假单胞菌敏感的抗生素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用了解最近两周内

21、患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及考虑抗生素毒性以及“附加损害附加损害”抗菌药物选择策略抗菌药物选择策略抗菌药物选择原则抗菌药物选择原则 1 American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.17 Ilana Porzecanski,and David L.Bowton.Chest 2006;130:597-604.合理使

22、用抗菌药物合理使用抗菌药物 根据感染部位和经验选用抗菌药物根据感染部位和经验选用抗菌药物可靠性较差可靠性较差。一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主，一般情况下，膈以上的感染以革兰阳性菌为主，膈以下的感染以革兰阴性菌为主，膈以下的感染以革兰阴性菌为主，皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。皮肤和软组织感染以革兰阳性球菌为主。院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：院外感染与院内感染的常见病原菌不一样：以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌

23、、绿脓杆菌、克雷院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。初始抗菌药物治疗要点和建议初始抗菌药物治疗要点和建议v 根据有无根据有无MDRMDR的危险因素，选择初始经验性治疗的危险因素，选择初始经验性治疗。如住院时。如住院时间延长（间延长（55天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗；生素治疗；v 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制；方限制；v 医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌医源性肺炎治疗应包括潜

24、在的耐药菌，无论在住院期间何，无论在住院期间何时发生；时发生；v 不适当的治疗是患者死亡率增加和住院时间延长的主要原不适当的治疗是患者死亡率增加和住院时间延长的主要原因因；v 避免选用近期用过的抗生素及其同类品种，避免选用近期用过的抗生素及其同类品种，因可增加抗生因可增加抗生素不适当治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药；素不适当治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药；v 尽快开始初始抗生素治疗尽快开始初始抗生素治疗，延迟治疗可增加死亡率；，延迟治疗可增加死亡率；起始经验治疗起始经验治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗菌药物治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗菌药物。制定适当治疗方

25、案时需要考虑的因素:微生物学资料 单药治疗与联合治疗 剂量和用药频率 渗透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素使用史Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.选择起始适当治疗时要考虑的因素选择起始适当治疗时要考虑的因素l患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。l当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。l起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染

26、部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。l联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。无危险因素患者抗无危险因素患者抗菌药物菌药物的经验性治疗的经验性治疗可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌肠杆菌(敏感敏感)肠杆菌属肠杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属推荐抗生素推荐抗生素头孢菌素头孢菌素或或左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星

27、，莫西沙星，环丙环丙或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄厄他培南他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原体可能病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌不动杆菌属不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌萄球菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌治疗治疗具抗假单胞活性的头孢菌素具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢头孢吡肟吡肟,头孢他定头孢他定)或或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素生素(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+环丙沙星环丙沙星/左

28、氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨基糖苷类氨基糖苷类利奈唑林利奈唑林 或或 万古霉素万古霉素MDRMDR病原体感染高危患者病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗抗生素的初始经验治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416优化抗菌药物治疗优化抗菌药物治疗 正确选择药物还远远不够正确选择药物还远远不够药物效应动力学毒性耐药性药物代谢动力学感染免疫力药物药物宿主宿主正确药物正确药物+正确剂量正确剂量+正确方案正确方案18 McKinnon,Davis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:271288.恰当治疗恰当

29、治疗(Appropriate)1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率不要等待不要等待 生命只有一次，机会只有一次生命只有一次，机会只有一次为为多多 长长 时时间间降阶梯治疗降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)(De-escalation Therapy)应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩

30、短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比22 Rello J,Paiva JA,et al.Chest 2001;120:955-970.非发酵菌抗菌药物的经验性选择-根据宿主特点近近3个月内接受抗菌药物治疗个月内接受抗菌药物治疗当地当地MDR检出率高检出率高免疫抑制免疫抑制HCAP危险因素：危险因素：2天天入院时间入院时间21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者致病菌感染患者NOYES选对

31、假单胞菌无抗菌活选对假单胞菌无抗菌活性的性的-内酰胺类药物内酰胺类药物选抗假单胞菌选抗假单胞菌-内内酰胺类药物酰胺类药物休克体征休克体征入住入住ICU时间时间 5天，天，MV4天天需氧需氧G-杆菌（杆菌（40%60%）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属不动杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 金葡菌（金葡菌（20%40%）：）：MRSA 军团菌（军团菌（0%40%）14 Trouillet J-L,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.非发酵菌抗菌药物的经验性选择-根据发病时间 可能的病原

32、菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗早发早发HAP病原菌和病原菌和MDR病原菌病原菌抗假单胞菌抗假单胞菌头孢菌素头孢菌素（头孢吡肟、（头孢吡肟、头孢他啶）头孢他啶）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌或抗假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培（亚胺培南或美罗培南）南或美罗培南）肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不动杆菌属不动杆菌属或或-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂复合制剂加上加上抗假单胞菌抗假单胞菌喹诺酮类喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星）（环丙沙星或左氟沙星）或或 氨基糖苷类氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）素或妥布霉素）ATS&IDSA-Am J

33、Respir Crit Care Med 2005;171:388-416非发酵菌抗菌药物的经验性选择-根据指南推荐权威指南推荐联合抗绿脓权威指南推荐联合抗绿脓病原菌抗菌药物联合治疗多重耐药菌多重耐药菌具有抗假单胞菌作用的头孢菌素(头孢吡肟、头孢他定)或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌(ESBL+)(亚胺培南、帕尼培南、美罗培南)或 不动杆菌属-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林-他唑巴坦)加加具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(左氧氟沙星或环丙沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)甲

34、氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌ATS指南指南医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)以及卫生保健相关性肺炎或有多重耐药菌危险的和所有重症感染的起始经验治疗Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388-416,2005非发酵菌抗菌药物的经验性选择-根据流行病学资料了解了解当地当地流行病学资料，有助于临床医生选择适流行病学资料，有助于临床医生选择适当的抗生素做经验性的治疗：当的抗生素做经验性的治疗：局部地区局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在否存在MDR致病菌感

35、染；致病菌感染；且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导指导临床指南临床指南的修订。的修订。3.Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324抗菌药物的经验性选择-个性化给药原则正确掌握抗菌药物的疗程正确掌握抗菌药物的疗程ATS/IDSA指南指南 -常规的抗菌药物治疗时间为常规的抗菌药物治疗时间为7d；-铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为1421d；-VAP患者在接受患者在接受正确正确的抗生素治疗的的抗生素治疗的6d内内会出现明显的临会出现明显的临床效果。床效果。亚洲亚洲HAP共识共

36、识 -初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为714d；-如果证实存在如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至14d；-治疗期间，要经常治疗期间，要经常评估评估患者的患者的反应反应，根据情况酌情减量。，根据情况酌情减量。合理给药的关键合理给药的关键：增加峰浓度增加峰浓度/MIC/MIC（CmaxCmax：MICMIC）增加增加2424小时药物浓度时间曲线下面积（小时药物浓度时间曲线下面积（AUCAUC）/MIC/MIC即即AUICAUIC国外药学家首先提出将氨基糖苷类药物的给药建议为：每日二次 全日剂量一次给药（全日剂量一次给药（SDDSDD）合理应用曲线下面积:MIC替

37、加环素抗菌特性替加环素抗菌特性-抗菌谱广抗菌谱广G+菌菌厌氧菌厌氧菌/非典型菌非典型菌广谱覆盖广谱覆盖 -内酰胺内酰胺/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂三代头孢菌素三代头孢菌素替加环素替加环素糖肽类糖肽类碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类G-菌菌 耐药耐药G+菌菌耐药耐药G-菌菌 铜绿铜绿空白代表无体外抗菌活性；黄色空白代表无体外抗菌活性；黄色/橙色代表具有体外抗菌活性；棕色纹理代表此类别抗橙色代表具有体外抗菌活性；棕色纹理代表此类别抗生素中抗菌活性各有不同；替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药生素中抗菌活性各有不同；替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药 1、产品说明书。、产品说明书。2、汪复等。实用抗感

38、染治疗学。、汪复等。实用抗感染治疗学。2004版版 请给出最佳选择请给出最佳选择细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 青霉素细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 伊米培能大肠杆菌（产大肠杆菌（产ESBLS）头孢噻甲羧肟绿脓杆菌绿脓杆菌 舒普深隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 万古霉素万古霉素MRSA 复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑阴道滴虫感染阴道滴虫感染 两性霉素霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 氟康唑 请给出最佳选择请给出最佳选择细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 青霉素细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 伊米培能大肠杆菌（产大肠杆菌（产ESBLS）头孢噻甲羧肟绿脓杆菌绿脓杆菌 舒普深隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 万古

39、霉素万古霉素MRSA 复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑阴道滴虫感染阴道滴虫感染 两性霉素霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 氟康唑 细菌耐药率细菌耐药率75%细菌耐药率细菌耐药率50%细菌耐药率细菌耐药率40%细菌耐药率细菌耐药率30%2022-7-25Dr.HU Bijie59 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9

40、9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？接触传播的隔离接触

41、传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套 隔离隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染。更明智地合理使用抗菌药物更明智地合理使用抗菌药物手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，有大量致病菌，具有传播有大量致病菌，具有传播感染的高度危险！感染的高度危险！2022-7-25Dr.HU Bijie63第一步第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步第二步手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步第三步掌心相

42、对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行交换进行 第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重2022-7-2565肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110103-43-4个个/g/g肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110106-76-7个个/g/g洗手洗手 已经属于过去的行为了已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是酒精类手消毒液是卫生保健的标准卫生保健的标准