TEVAR手术的并发症及处置策略课件.pptx

1、TEVARTEVAR 手术的并发症及处置策略手术的并发症及处置策略1历史历史19941994 Dake 实施了实施了世界上首例世界上首例 TEVAR19991999 TEVAR 首次被首次被用于治疗主动脉夹层用于治疗主动脉夹层1历史历史TEVAR 已成为 TAA、TAD 首选首选 治疗方案2常见并发症常见并发症内漏继发破口返流逆行升主夹层支架远端新发破口脊髓缺血脑卒中入路动脉损伤3123435637内漏内漏近端锚定区不足近端锚定区不足支架选择不当支架选择不当主动脉弓较陡主动脉弓较陡1233分型分型原因原因3内漏内漏寻求更长的锚定区寻求更长的锚定区处理的关键处理的关键Cover LSAChimn

2、eyHybridFenestrate3内漏内漏ChimneyHybrid颈动脉烟囱烟囱后内漏烟囱后内漏杂杂 交交3内漏内漏开开 窗支窗支 架架分分 支支架支支架原位开窗原位开窗4继发破口返流继发破口返流TEVAR 术后可见真腔扩大，假腔缩小伴血栓形成等改变，称为 主动脉重塑主动脉重塑4继发破口返流继发破口返流有研究显示 胸段胸段 与 腹段腹段 假腔转归不同胸段胸段 假腔血栓形成率接近 80%腹段腹段 继发破口与假腔想通超过 90%Czerny M,Roedler S,Fakhimi S et al.Midterm results of thoracic endovascular aortic

3、repair in patients with aneurysms involving thedescending aorta originating from chronic type B dissections.Ann Thorac Surg.2010 Jul;90(1):90-4.doi:10.1016/j.athoracsur.2010.04.001.单中心回顾性研究单中心回顾性研究 研究时间：研究时间：2009 年 1 月 2013 年 12 月（5 年）患者数目：患者数目：314 例 患者入选标准：破口位于降主动脉的患者入选标准：破口位于降主动脉的 Stanford B 型主动脉夹

4、层，并且接受 TEVAR 治疗。患者排除标准：升主动脉置换后降主动脉残余夹层、患者排除标准：升主动脉置换后降主动脉残余夹层、主动脉壁间血肿、主动脉透壁溃疡、外伤性主动脉夹层、结缔组织病如马凡综合征等排除入组。慢性组(N=33)P0完全吸收重塑不良血栓未吸收部分血栓形成无血栓形成142(90.4%)12(7.6%)10(6.4%)2(1.3%)0(0%)100(90.1%)10(9.0%)10(9.0%)0(0%)0(0%)16(48.5%)*17(51.5%)17(51.5%)0(0%)0(0%)支架远端胸主动脉假腔支架远端胸主动脉假腔0完全吸收重塑不良血栓未吸收部分血栓形成无血栓形成正常管壁

5、92(58.6%)56(35.7%)13(8.3%)31(19.7%)12(7.6%)6(3.8%)66(59.5%)41(36.9%)13(11.7%)25(22.5%)3(2.7%)3(2.7%)5(15.2%)*27(81.8%)6(18.2%)20(60.6%)1(3.0%)1(3.0%)腹主动脉假腔腹主动脉假腔0.031完全吸收重塑不良血栓未吸收部分血栓形成无血栓形成正常管壁44(28.0%)88(56.1%)2(1.3%)53(33.8%)33(21.0%)22(14.0%)24(21.6%)68(61.2%)1(0.9%)44(39.6%)23(20.7%)18(16.2%)0(

6、0%)*30(90.9%)0(0%)19(57.6%)11(33.3%)3(9.1%)主动脉重塑主动脉重塑急性组亚急性组(N=157)(N=111)结果结果支架段假腔支架段假腔术后一月术后一月术后六月术后六月急性夹层急性夹层TEVAR 重塑重塑术前术前慢性夹层慢性夹层 TEVAR 重塑重塑术前术前术后一年术后一年术后二年术后二年4继发破口返流继发破口返流多数继发破口未形成夹层动脉瘤随访观察随访观察处 理指征胸主动脉段的继发破口胸主动脉段的继发破口马马 凡凡 综综 合合 征的腹征的腹 主主 动动 脉脉 段段 继继 发发 破破 口口出出 现现 疼疼 痛痛 等破裂等破裂 先先 兆兆主动脉瘤样扩张（直

7、径大于主动脉瘤样扩张（直径大于 5.5cm5.5cm）夹层迅速增大（速度大于夹层迅速增大（速度大于 0.5cm/0.5cm/年）年）4继发破口返流继发破口返流处理方法5逆行升主动脉夹层逆行升主动脉夹层疾病本身疾病本身导致动脉壁薄弱导致动脉壁薄弱球囊过度扩张球囊过度扩张输送系统输送系统损伤内膜损伤内膜支架支架弹性回直力弹性回直力径向支撑力径向支撑力支架近端与锚定区支架近端与锚定区随主动脉搏动而摩擦随主动脉搏动而摩擦术后血流动术后血流动力学改变力学改变出现原因出现原因少见，却是最严重的并发症发生率发生率1.33%病死率病死率42%Eggebrecht H,Thompson M,Rousseau H

8、,et al.Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft placement:insight from the Europeaendovascular aortic repair complications.Circulation.2009 Sep 15;120(11 Suppl):S276-81.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.835926.TEVAR 术后 RATD术前 CTA术前 CTA景达斯景达斯 Optimed28Optimed28*

9、80mm80mm 限制性裸支架限制性裸支架主动脉弓扭曲严重尝试进入升主动脉不成功，后用鹅颈抓捕器通过牵张技术使覆膜支架通过主动脉弓5严格筛选病人，对马凡等提高警惕严格筛选病人，对马凡等提高警惕Over size 在在 5-10%5-10%，近端无裸架，近端无裸架锚定区尽量远离受累区，避免后扩锚定区尽量远离受累区，避免后扩术后严密随访，一旦发现积极处理术后严密随访，一旦发现积极处理1234逆行升主动脉夹层逆行升主动脉夹层处处 理理 原则原则6降主动脉降主动脉壁脆弱壁脆弱支架径向支架径向支撑力支撑力支架近远端新发破口支架近远端新发破口支架弹性支架弹性 Textin 回回 直力直力 here6支架近

10、远端新发破口支架近远端新发破口术中即刻支架远端弹破术中即刻支架远端弹破支架近端弹破限制性裸支架弹破限制性裸支架弹破61234支架近远端新发破口支架近远端新发破口处处 理理 原则原则严格筛选病人，对马凡等提高警惕严格筛选病人，对马凡等提高警惕远端锚定区位于降主动脉较直区域远端锚定区位于降主动脉较直区域选择锥形支架或放置限制性裸支架选择锥形支架或放置限制性裸支架一旦发生积极处理，向远端接支架一旦发生积极处理，向远端接支架7脊髓缺血脊髓缺血覆覆 盖盖 2 2 组以组以 上与截瘫上与截瘫 显著相关显著相关LSAIntercostalarteryLumbararteryIliacarteryCzerny

11、 M,Eggebrecht H,Sodeck G,et al.Mechanisms of symptomatic spinal cord ischemia after TEVAR:insights from theEuropean Registry of Endovascular Aortic Repair Complications(EuREC).J Endovasc Ther.2012 Feb;19(1):37-43.doi:10.1583/11-3578.1.术后一月术后一月 CTA7尽量重建尽量重建 LSALSA 血供，围术期平均动血供，围术期平均动脉压大于脉压大于 90mmHg90m

12、mHg支架长度合适，避免支架长度合适，避免 T9-T12T9-T12脑脊液引流是目前预防和治疗脊髓脑脊液引流是目前预防和治疗脊髓缺血的最好方法缺血的最好方法将脑脊液压力控制于将脑脊液压力控制于 100-120mmH100-120mmH 2 2 O O1234脊髓缺血脊髓缺血处处 理理 原则原则8髂股动脉明显狭窄髂股动脉明显狭窄髂股动脉粥样硬化严重髂股动脉粥样硬化严重球囊扩张过度球囊扩张过度操作不够柔顺操作不够柔顺1234入路动脉损伤入路动脉损伤常常 见见 原因原因8术前充分评估入路动脉术前充分评估入路动脉选择合适大小的输送系统，不可盲插选择合适大小的输送系统，不可盲插球扩时在支架两端控制压力球扩时在支架两端控制压力处理：开放手术或覆膜支架处理：开放手术或覆膜支架1234入路动脉损伤入路动脉损伤处处 理理 原则原则