1、主诉与现病史主诉与现病史患患者，男，者，男，92岁，岁，主诉：胸闷主诉：胸闷3天，喘息天，喘息2小时小时现病史：患者于现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸天前无明显诱因出现胸闷，呈持续性，进行性加重，偶有咳嗽，闷，呈持续性，进行性加重，偶有咳嗽，有少量白痰，不易咳出。无心悸，胸痛，有少量白痰，不易咳出。无心悸，胸痛，无发热，畏寒，寒战，自服无发热，畏寒，寒战，自服“强力枇杷强力枇杷露露”无好转。无好转。2小时前患者突感胸闷明显小时前患者突感胸闷明显加重，出现喘息，伴恶心并呕吐胃内容加重，出现喘息，伴恶心并呕吐胃内容物物2次，无心悸，胸痛及咳粉红色泡沫痰。次，无心悸，胸痛及咳粉红色泡沫痰。由由“
2、120”于于4月月1日日23时时15分送入。分送入。既往史及个人史既往史：1.高血压3级，极高危组，厄贝沙坦150mgQM，血压可；2.高脂血症，高尿酸血症，慢性肾功能不全，未诊治；3.否认糖尿病，冠心病，慢性支气管炎等病史。个人史：无抽烟、饮酒史。查查 体体体温38.8，脉搏116次/分，呼吸25次/分，Bp171/86mmHg，未吸氧下，SpO287%，3L/min吸氧，SpO295%。神清，一般情况差。左下肺少许湿性罗音，无干罗音。心界无增大，HR 116 次/分，律齐，未闻及杂音。腹部（-），双下肢轻度凹陷性水肿。相关检查及实验室资料相关检查及实验室资料心电图：HR100次分，窦性。完
3、全性右束支传导阻滞，I、II、aVF、aVL、V1-V6 ST段压低0.2-0.5mV，左心室肥大 4月2日 01时 心肌坏死标志物无异常；血肌酐：183mol/L；胸片：慢支炎，左下肺心尖旁小片状模糊渗出性病灶，感染可能 4月2日 04时 心肌坏死标志物异常升高：ck同功酶质量37.85ng/ml，肌钙蛋白35.096ng/ml，肌红蛋白470.8g/L 临床诊断：1冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死，左心大，窦性心律，心功能II-III级，高危组2慢性支气管炎并肺炎3高血压3级，极高危组4慢性肾功能不全AMI内科治疗内科治疗一般治疗抗血小板：氯吡格雷+阿斯匹林抗凝：磺达肝癸钠受体阻滞剂：美
4、托洛尔 25mgBID抗心绞痛：硝酸甘油持续静脉泵入ACEI：培多普利他汀类：瑞舒伐他汀PCI高龄，肺部感染，肾功不全；家属要求内科保守治疗基础病治疗抗感染，保护肾功能，间断利尿等心率控制情况入院3-5天HR65-70次/分入院第6天后HR58-63次/分期间，出现尿少，活动后气促，双肺湿罗音增加，双下肢水肿，考虑心功能不全，经间断小剂量利尿处理后好转。入院第10天喘息，胸闷未再发生；心率57-60次/分，血压135/70mmHg；心肌坏死标志物正常。心电图：ST段逐渐恢复4月12日（入院第11天）15时40 突发呼之不应，四肢抽搐，持续心电监测提示房室传导阻滞，心室率30次/分.18时40
5、呼之不应，口唇发绀，持续心电监测呈直线，19时50 行双腔起搏器植入术，术中突发抽搐，意识丧失，持续心电监测呈室颤，电除颤，起搏器治疗后好转停美托洛尔，停美托洛尔，再梗？复查心肌再梗？复查心肌坏死标志物坏死标志物 4月12日17时：肌钙蛋白7.55ng/ml，肌红蛋白72.6g/Lck同功酶2.44ng/ml继续给予AMI内科治内科治疗疗7.584月27日出院问题1：该患者出现高度房室传导阻滞的原因是什么？1.再次急性非ST段抬高性心肌梗死？2.美托洛尔导致心律失常？问题2：高龄、急性心肌梗塞，合并高血压、心功能不全的患者如何安全、有效地使用受体阻滞剂？（是否服用？时机、剂量如何选择？）体会体会高龄，合并轻度肾功能不全的冠心病患者，美托洛尔使用高龄，合并轻度肾功能不全的冠心病患者，美托洛尔使用时应慎重选择时机和剂量，并严密观察心率及房室传导情时应慎重选择时机和剂量，并严密观察心率及房室传导情况。况。冠心病缓慢性心律失常，在起搏器治疗下，可冠心病缓慢性心律失常，在起搏器治疗下，可继续使用继续使用受体阻滞剂受体阻滞剂 慢性心功能不全急性加重，可以尝试慢性心功能不全急性加重，可以尝试受体阻受体阻滞剂联合利尿剂，改善心功能。滞剂联合利尿剂，改善心功能。
