临时起搏器应用相关知识课件.ppt

1、 起搏器是通过人工电脉冲发生器起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。常功能。人工心脏起搏溯源于人工心脏起搏溯源于1919世纪初，世纪初，18041804年年AldiniAldini用直流用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。电刺激使断头尸体的心脏复跳。19321932年，年，HymanHyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得用电刺激器刺激心脏停搏

2、的家兔获得成功，命名为成功，命名为pacemakerpacemaker。19521952年年ZollZoll首次用体外经胸壁起搏的方法。首次用体外经胸壁起搏的方法。19581958年，年，FurmanFurman和和RobinsonRobinson在在X X线下将第一个静脉导管线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极极的先例。的先例。19631963年年LembergLemberg和和CastellenosCastellenos应用了心室按需起搏应用了心室按需起搏（VVIVVI），被认为是标准的起搏方式。），被认

3、为是标准的起搏方式。19731973年年SchnitzlerSchnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床首先报道应用漂浮电极导管进行床旁旁心脏临时起搏。心脏临时起搏。临床上临时起搏的情况包括临床上临时起搏的情况包括治疗性治疗性和和保护性起搏保护性起搏。常见的心脏临时起。常见的心脏临时起搏的适应症主要见于如下情况：搏的适应症主要见于如下情况：1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。2.心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。3.药物（主要有-受体阻滞剂、洋地黄、类和类抗心律失常等等）所致的心动过缓。4.心动过缓或虽无心动过缓

4、但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。5.电解质紊乱引起的心动过缓。6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。7.需要更换永久性起搏器时发现患者有起搏依赖的情况。8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。常见适应征常见适应征 临时心脏起搏的模式包括以下几种：临时心脏起搏的模式包括以下几种：经经静脉心内膜静脉心内膜起搏、起搏、心外膜心外膜起搏、起搏、经经食管食管心脏起搏和心脏起搏和经胸经胸心脏起搏。临时心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当时起搏方式的选择

5、通常取决于患者当时的情况。绝大多数的临时心脏起搏均的情况。绝大多数的临时心脏起搏均采用采用经静脉心内膜经静脉心内膜起搏模式。起搏模式。在导管室植入在导管室植入床旁盲插床旁盲插临时起搏电极静脉途径临时起搏电极静脉途径 经皮经皮锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺穿刺 经皮经皮股静脉股静脉穿刺穿刺 其他静脉途径其他静脉途径放置时间：一般不超过放置时间：一般不超过2 2周周操作方法操作方法1.1.静脉穿刺静脉穿刺 一般选用股静脉、一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。搏电极导线送至右心室。（1 1）股

6、静脉穿刺：在腹股沟韧）股静脉穿刺：在腹股沟韧带下约带下约25cm25cm、股动脉搏动的内、股动脉搏动的内侧侧0.51cm0.51cm处。处。（2 2）锁骨下静脉穿刺：左、右）锁骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉。患者应当取平卧位，锁骨下静脉。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下锁骨下2cm2cm处，尽量靠外。处，尽量靠外。2.2.放置电极放置电极 穿刺成功并插入鞘穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极或临时起搏电极或4 4极电生理检查极电生理检查用电极送

7、至右心室心尖部或其附用电极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将电室流出道。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接，近端电极与正极相负极相连接，近端电极与正极相连。连。3.3.电极位置的确定和起搏阈值的测定电极位置的确定和起搏阈值的测定 临时起搏电极位置的临时起搏电极位置的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈要

8、的还是通过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏设制为值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2.5mV2.5mV左右，然后以左右，然后以6060次次/分（若患者自身心率此时大于分（若患者自身心率此时大于6060次次/分，则以高于患者自分，则以高于患者自身心率身心率1010次次/分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止，不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，值，通常要求低于通常要求低于1V1V。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏。在测定出起搏阈值之后，为保证起搏

9、安全，应当设置为阈值电压的安全，应当设置为阈值电压的2.52.5倍以上。倍以上。4.4.电极的固定电极的固定 留置鞘管，用针线在皮肤切口出缝扎留置鞘管，用针线在皮肤切口出缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。起搏电极出鞘管外大约住的。起搏电极出鞘管外大约20c

10、m20cm的部分盘绕后以酒的部分盘绕后以酒精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表，以免与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表，以免因牵拉而脱位。因牵拉而脱位。操作方法与操作方法与Swan-Swan-GanzGanz球囊导管操作球囊导管操作方法相似：方法相似：1 1、锁骨下静脉进入、锁骨下静脉进入15-20cm15-20cm；右颈内静；右颈内静脉脉10-15cm10-15cm；右股静；右股静脉进入脉进入25-35cm25-35cm达到达到右心房，充气囊，右心房，充气囊，在送入在送入10-15cm10-

11、15cm判断判断达到右心室达到右心室2 2、判断方法：室性、判断方法：室性早搏；起搏心电图；早搏；起搏心电图；心腔内心电图心腔内心电图临时起搏脉冲发生器起搏系统的组成起搏系统的组成Reocor S（单腔）5318心内膜临时心内膜临时起搏电极头端起搏电极头端有两有两个电极用于心脏电信号的感知个电极用于心脏电信号的感知和夺获和夺获,其远端与心脏内膜接触其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，环状电极为阳的部分为阴极，环状电极为阳极极;尾端带两个针式插头与尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连临时起搏脉冲发生器相连带气囊的临时起搏电极主动固定的临时起搏电极常规的临时起搏电极直接连接：直接连接：带接触保

12、护插头的临时起搏电极带接触保护插头的临时起搏电极带带2mm2mm插针的临时起搏电极或插针的临时起搏电极或EPEP电极导管电极导管间接连接间接连接：通过通过RedelRedel转接器转接器+病人电缆连接病人电缆连接Redel转接器病人电缆ReocorReocorRedelRedel临时起搏电极TC Adapt接受2mm插针使用病人电缆连接使用病人电缆连接正极（红色）负极（蓝色）Distal临时起搏电极PK-83-B病人电缆ReocorReocor S S 控制面板控制面板起搏模式起搏模式OFF/SSI/SOO/SSTOFF/SSI/SOO/SST起搏频率起搏频率30250ppm30250ppmB

13、urstBurst频率频率601000ppm601000ppm起搏电压起搏电压0.117V0.117V感知灵敏度感知灵敏度120mV120mV电池低电压报警电池低电压报警LEDLED闪烁表示需要更换电池闪烁表示需要更换电池电池舱电池舱启动启动BurstBurst刺激刺激BurstBurst刺激刺激 用于终止某些心动过速用于终止某些心动过速 操作步骤：操作步骤：设定设定BurstBurst频率频率 按按“Select burstSelect burst”按键，然后按键，然后 在在2 2秒内按住秒内按住“Start burstStart burst”，按住多久，按住多久，burstburst刺激就

14、发刺激就发放多久放多久使用使用9V9V电池（国际编号电池（国际编号IEC 6LR61IEC 6LR61），市场上很容易买到），市场上很容易买到推荐使用：金霸王推荐使用：金霸王MN 1604MN 1604电池电池 不可使用充电电池不可使用充电电池EOSEOS前前3636小时出现小时出现ERIERI报警报警保护滑盖（透明）可以防止不经意碰触控制面板的按钮，保护滑盖（透明）可以防止不经意碰触控制面板的按钮，确保患者的安全确保患者的安全ReocorReocor在使用期间务必盖上保护滑盖在使用期间务必盖上保护滑盖推开手臂绑带手臂绑带挂钩挂钩1.1.起搏起搏/感知发感知发光二光二极极管管2.2.锁定锁定/

15、解锁键解锁键3.3.锁定指示符锁定指示符4.4.频率旋钮频率旋钮5.5.输出旋钮输出旋钮6.6.感知感知度旋钮度旋钮7.7.脉宽旋钮脉宽旋钮8.8.脉宽显示键脉宽显示键9.9.电极电极阻抗测试键阻抗测试键10.10.暂停键暂停键11.11.开机键开机键12.12.关机键关机键13.13.紧急起搏键紧急起搏键14.14.下部屏幕下部屏幕15.15.感知度图解表感知度图解表16.16.输出电压图解表输出电压图解表1717上部屏幕上部屏幕18.18.频率图解表频率图解表19.19.电池指示灯电池指示灯PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.15

16、10mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314ohmsmsPULSE WIDTHLEAD IMPEDANCEp更换电池更换电池工作状态的电池工作状态的电池9 9伏伏碱性电池碱性电池更更换电池期间，换电池期间，临时起搏功能临时起搏功能 能维持约能维持约1515秒秒26 调节心率和输出电压调节心率和输出电压 心率心率 范围范围=30=30至至 200 200脉冲脉冲/分分 心率

17、可增至心率可增至120120脉冲脉冲/分分 输出电压输出电压 范围范围=0.1=0.1至至 10 10伏伏 脉宽脉宽(开机值开机值1 1.5ms.5ms)感知灵敏度感知灵敏度 范围范围=0.5=0.5至至 20.0 20.0 毫伏毫伏 非同步非同步(无感知无感知)感知灵敏度可调至感知灵敏度可调至1 1毫伏以下毫伏以下频率旋钮频率旋钮输出旋钮输出旋钮感知旋钮感知旋钮27 脉宽脉宽 范围范围=0.06=0.06至至 2.0 2.0毫秒毫秒 测测试电极导线阻抗试电极导线阻抗(2(20000至至 4000 4000欧姆欧姆)5000.302828 锁定锁定/解锁键解锁键锁定锁定/解锁键解锁键钥匙闪动符

18、号钥匙闪动符号锁定符号锁定符号5318 5318 安全装置安全装置2929显示器显示器 低电压提示电池低电压提示电池寿命不足寿命不足2424小时小时低电压提示低电压提示30 紧紧急键急键 高输出电压高输出电压:10 10 伏伏2.0 2.0 毫伏毫伏2.0 2.0 毫秒毫秒起搏模式起搏模式:AAI/VVI AAI/VVI 模式模式 暂停键暂停键 抑制最多抑制最多1010秒秒5318 5318 安全装置安全装置PAUSEEMERGENCYOFFON感知幅度感知幅度(感知阈值感知阈值):抑制或触发按需起搏器所需的最抑制或触发按需起搏器所需的最低心电信号幅度。低心电信号幅度。安全界限安全界限=灵敏度

19、设置灵敏度设置:在阈值的在阈值的1/21/2或或1/31/3，以保证由以保证由于电极周围纤维化及病人个体差异于电极周围纤维化及病人个体差异(P/RP/R减小减小)时仍能感时仍能感知知。31目的目的:明确感知性能良好明确感知性能良好参数参数:P/RP/R波振幅波振幅所需值所需值:植入时植入时 P P波波 2.0 2.0毫伏毫伏(急性期或慢性期急性期或慢性期)植入时植入时 R R波波 5.0 5.0毫伏毫伏(急性期或慢性期急性期或慢性期)32电极导线放置分析电极导线放置分析-感知阈值测试感知阈值测试1.1.将频率将频率调节调节至低于自身心率至低于自身心率1 10 0次次/分分2.2.调节输出电压调

20、节输出电压：将输出设置在：将输出设置在0.10.1伏伏(最小值最小值)3.3.降降低感知低感知灵敏度灵敏度：将感知灵敏度钮沿逆时针方向缓慢：将感知灵敏度钮沿逆时针方向缓慢旋转至起搏指示灯连续闪烁旋转至起搏指示灯连续闪烁4.4.增加感知灵敏度增加感知灵敏度：将感知灵敏度旋钮沿顺时针方向缓：将感知灵敏度旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至感知指示灯连续闪烁，起搏指示灯熄灭，所慢旋转至感知指示灯连续闪烁，起搏指示灯熄灭，所得值即为得值即为P/RP/R波波(感知阈值感知阈值)5.5.将将感知感知灵敏度值设置在所得灵敏度值设置在所得阈值的一半阈值的一半(或更小或更小)这就这就提供了至少提供了至少2 2：1 1的安

21、全界限的安全界限6.6.将频率和输出电压恢复到将频率和输出电压恢复到原始值原始值33电极导线放置分析电极导线放置分析-感知阈值测试感知阈值测试电极导线类型电极导线类型(被动或主动固定被动或主动固定)电极导线位置电极导线位置(组织组织/电极界面电极界面)电极电极导线稳定性导线稳定性电极技术电极技术(电极头表面，激素电极头表面，激素)电极周围纤维化电极周围纤维化药物药物34影响因素影响因素电极导线放置分析电极导线放置分析-感知阈值感知阈值 将起搏输出和脉宽设置在既能获得持续夺将起搏输出和脉宽设置在既能获得持续夺获又能适应阈值改变，从而可以避免预料不了获又能适应阈值改变，从而可以避免预料不了的副作用

22、。的副作用。实际操作中将输出设置在阈值的实际操作中将输出设置在阈值的2-32-3倍倍。35电极导线放置分析电极导线放置分析起搏阈值起搏阈值目的目的:保证有效起搏保证有效起搏 最大限度延长电池寿命最大限度延长电池寿命参数参数:脉宽为脉宽为 0.5 0.5毫秒时最小电压毫秒时最小电压数值数值:激素激素，靶状，靶状，1.0 1.0 伏伏 急性期急性期 1.5 1.5 伏伏 慢性期慢性期 光滑金属光滑金属 1.5 1.5 伏伏 急性期急性期 2.0 2.0 伏伏 慢性期慢性期36电极导线放置分析电极导线放置分析起搏阈值起搏阈值1.1.将频率将频率设置设置在患者在患者自身心率以上至少自身心率以上至少10

23、10次次/分分2.2.降低输出电压降低输出电压:将输出旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至心电将输出旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至心电图显示不夺获图显示不夺获3.3.增加输出电压增加输出电压:将输出旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至心电将输出旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至心电图显示持续夺获所得值即为起搏阈值图显示持续夺获所得值即为起搏阈值4.4.将输出电压设置于将输出电压设置于起搏阈值起搏阈值2 2至至3 3倍倍 这就是保证了至少这就是保证了至少 2:1 2:1安全界限安全界限5.5.将频率恢复至将频率恢复至初始值初始值37电极导线放置分析电极导线放置分析起搏阈值测试起搏阈值测试目的目的:保证电极尖端与组织接触保证电极

24、尖端与组织接触参数参数:阻抗阻抗阻抗值阻抗值:300-1,000300-1,000欧姆欧姆3838不接受不接受300300700700不接受不接受接受接受2502501,0001,00039 可接受的急性期电极数值可接受的急性期电极数值心房心房心室心室阻抗阻抗 300-1000300-1000300-1000300-1000起搏阈值起搏阈值V(0.5ms)V(0.5ms)1.51.51.02.02.05.05.0参数参数Reocor S5318起搏模式SOO;SSI;SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏频率30 250 ppm30 200 ppmBurst频率60 1000 ppm脉冲振幅

25、/脉宽0.1 17 V/1 ms0.1 10 V/0.06-2 ms感知灵敏度1 20 mV0.5 20 mV极性双极不应期30 150 ppm:225 ms151 200 ppm:200 ms201 250 ppm:175 ms250ms总心房不应期电池电池类型9V碱锰电池标准9V碱性电池工作时长 新更换电池后 电池报警后 断电起搏时间600小时36小时30秒新更换电池后约14天（约336小时）24小时15秒连续的状态监测连续的状态监测导线阻抗3000 声音报警电池状态红色LED表示ERI高频率设置180 ppm的频率发出一次声音报警起搏器技术参数起搏器技术参数VVIVVI起搏心电图特点：起

26、搏心电图特点：1.1.起搏信号后紧跟一个宽大畸形起搏信号后紧跟一个宽大畸形QRSQRS波群波群0.12s0.12s2.T2.T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反，连续心室起搏后，主波方向相反，连续心室起搏后，自主心搏的自主心搏的T T波可出现波可出现T T波倒置（记忆现象）波倒置（记忆现象）3.3.电极植入部位不同，起搏的电极植入部位不同，起搏的QRSQRS波形态不同波形态不同A A心电图诊断：起搏功能不良（电压过低）心电图诊断：起搏功能不良（电压过低）B B处理：调高起搏电压后处理：调高起搏电压后心电图诊断：感知功能不良心电图诊断：感知功能不良处理：提高感知灵敏度处理：提高感知灵敏度1

27、、穿刺并发症穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（高（1%1%5%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%25%35%35%）及感染（）及感染（5%5%10%10%）。）。2 2、导管移位导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%2%-8%。心电。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。图表现为不起搏

28、或间歇性起搏。需要重新调整电极。3 3、心肌穿孔心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%0.1%。与导线。与导线插入技术相关的并发症。插入技术相关的并发症。4 4、导管断裂导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。5 5、膈肌刺激膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管 退出少许。退出少许。6 6、心律失常心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。最

29、常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。7 7、感染感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最 好不超过一周。好不超过一周。1.1.搬动患者要小心，防止电极脱开或刺破右心室。搬动患者要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2.2.因外科手术而保护性起搏者在手术中应尽量不连续使用电灼，因外科手术而保护性起搏者在手术中应尽量不连续使用电灼，以免导致起搏系统误感知，也可以设置为非同步心脏起搏。以免导致起搏系统误感知，也可以设置为非同步心脏起搏。3.3.

30、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈阈值导致丧失夺获；值导致丧失夺获；反之，缺氧和低钾血症则可降低心肌起搏反之，缺氧和低钾血症则可降低心肌起搏阈阈值，从而可诱发心室值，从而可诱发心室颤动。颤动。4.4.妥善固定临时心脏起搏器：清醒患者安装起搏器妥善固定临时心脏起搏器：清醒患者安装起搏器24h24h内保持卧内保持卧位，限制活动，协助各项生活护理；昏迷患者位，限制活动，协助各项生活护理；昏迷患者6 68h8h内不搬动病内不搬动病人，避免大动作搬动发生出血或电极移位。人，避免大动作搬动发生出血或电极移位。5.5.安置临时起搏器的患者，一般安置时间不超过安置临时起搏器的患者，一般安置时间不超过1414天。撤去临时天。撤去临时起搏器，拔除起搏导管，伤口用安尔碘消毒后纱布覆盖。起搏器，拔除起搏导管，伤口用安尔碘消毒后纱布覆盖。注意事项注意事项谢谢聆听