产后出血-预防为先课件.pptx

1、产后出血 预防为先2014产后出血预防与处理指南解读目录2产后出血的现状产后出血预防与处理细则解读国内常用宫缩剂使用建议WHO衡量地区人民健康水平的指标3人均预期寿命新生儿死亡率孕产妇死亡率全球孕产妇现状4据世界卫生组织（WHO）统计：每年全球孕产妇死亡人数为：289，000，平均两分钟死亡一例！所有孕产妇中有99%都发生在发展中国家！自1990年以来，全球孕产妇死亡率下降了50%！产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因！World Health Organization.World health reportR.Geneva:2014.产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因540.5%49.

2、0%45.2%37.0%34.2%28.1%27.8%28.6%27.0%28.2%11.4%13.3%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%2000200220042006200820092010201120122013产科出血妊娠期高血压疾病羊水栓塞产褥感染心脏病肝病血栓栓塞症其他不详产后出血占产科出血的80%以上Deneux-Tharaux C,Sentilhes L,Maillard F,et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of

3、the third stage of labour on postpartum haemorrhage:multicentre randomised controlled trial(TRACOR).BMJ.2013 Mar 28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published 28 March 2014）20002013年全国三类地区孕产妇死亡率02040608010012014020002001200220032004200520062007200820092010201120122013东部中部西部6全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析

4、报告（2014）西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！死亡率（1/10万）国内孕产妇现状国内孕产妇现状7国内研究统计数据显示：产后出血发病率占分娩总数的3.07%其中严重产后出血占15.56%产后出血危险因素及高危评分系统临床价值研究;颜建英等，中国实用妇科与产科杂志2014年10月第30卷第10期全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（2013）产后出血严重危害着产妇的生命安全！西部地区产后出血死亡率是东部的2.6倍 农村地区产后出血死亡率是城市的2.2倍目录8产后出血的现状产后出血预防与处理细则解读国内常用宫缩剂使用建议产后出血预防与处理指南历程9？现代妇产科进展首次详细

5、介绍了加拿大产后出血指南 国内专家开始着手制定国内指南 历经2年撰稿，5次改版，在2009年完成了产后出血预防与处理指南（草案）的制订，发表在中华妇产科杂志2009年7期 在2009年草案的基础上，参考WHO、FIGO、加拿大、美国和英国的指南及最新询证医学证据，对指南进行了再次修订，发表在中华妇产科杂志2014年第9期 对指南增加和修订的内容进行详细解读，并增加了一些成功和失败的案例，出版于人卫版产科诊治指南（解读&病案分析）未来，肯定会有更好的治疗方案不断涌现2007年2009年2014年2015年产后出血的定义10产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量50

6、0ml胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500 ml。引起产后出血的常见原因11宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍ToneTissueTraumaTrombin70%90%10%20%1%注2每种原因包括各种病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互为因果注3所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。American College of Obstet

7、ricians and Gynecologists ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76，October 2006：postpartum hemorrhageObstet Gynecol，2006，108：1039-1047产后出血常见高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力产道因素胎盘因素凝血功能障碍全身因素药物产程因素产科并发症羊膜腔内感染子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫发育异常子宫颈、阴道或会阴裂伤剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫体外翻胎

8、盘、胎膜残留胎盘异常产科DIC肝脏疾病血液系统疾病产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等子宫手术史多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期

9、12产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期我国产后出血失血量受到严重低估13国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%国内产后出血发生率仅为1.6%6.4%WHO指出，临床认识和测量比实际失血量低估30%50%=非孕期体重(kg)7(1+40)=非孕期体重(kg)10%妊娠末期总血容量*这个计算公式适合孕期体重增加正常的孕妇，如果不知道非孕期体重，可以用孕末期体重7来大致代替。2009年指南（草案）中描述：突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿6易被忽视。常用的估计出血量的方法14(1)称重

10、法或容积法(2)监测生命体征、尿量和精神状态(3)休克指数法(4)血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400500 ml休克指数=心率/收缩压（mm Hg）重症产后出血出血速度150 ml/min“就像打开了消防水龙头”3 h 内出血量超过总血容量的5024 h内出血量超过全身总血容量产后出血的预防15(一)加强产前保健(二)积极处理第三产程（1）预防性使用宫缩剂预防产后出血最重要的常规推荐措施（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带（3）预防性子宫按摩 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分

11、娩。控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用 预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。预防性使用宫缩剂16在积极处理第三产程3个主要的干预措施中预防性应用宫缩剂是Ia级证据因此强烈建议在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著 减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率。Tip1预防性使用宫缩剂17对于具有明显高危因素的产妇如:瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重

12、度贫血 等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产 程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好Tip2欣母沛在第三产程预防性使用效果优于麦角18416.505101520胎盘娩出时间95.6249.6050100150200250300产后出血量欣母沛麦角新碱*单位：min单位：mlBiswas A,Bal R,Kundu MK,et al.A study of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the active management of third stage of labour.J I

13、ndian Med Assoc.2007;105(9):506,508-509*P0.05P0.052014产后出血预防与处理指南中提出：临床经验表明，欣母沛用药要早效果才好。Biswas等的随机对照研究比较了阴道分娩者第三产程预防性应用卡前列腺素（125g im）和麦角新碱（0.2mg im）的效果，结果两组胎盘排出时间分别为4分钟和16.5分钟，两组产后出血量分别为95.6ml和249.6ml。两组数据均具有显著性差异产后出血处理流程的修正192009年指南草案2014年指南产后出血处理流程的修正202009年指南草案2014年指南待产产妇有无剖宫产指征？是否有高危因素？是否有高危因素？欣

14、母沛预防用药是否产后出血？欣母沛+对因治疗常规缩宫素预防常规缩宫素预防对于转诊、急救的产妇，欣母沛是产房必备药物！+阴道分娩后常规处理剖宫产后常规处理+欣母沛防治产后出血流程21产后出血预防与处理指南解读&案例分享；刘兴会；产科诊治指南（解读&病案分析）目录22产后出血的现状产后出血预防与处理细则解读国内常用宫缩剂使用建议国内常用宫缩剂23宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱和剂量 限制起效 速度维持 时间催产素*+60U立即静滴 维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min2h卡孕栓+10min1h卡贝缩宫素+100ug23min1h*缩宫素+

15、欣母沛具有协同作用.*米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.缩宫素的特点24用法特点注意事项10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min预防和治疗产后出血的一线药物相对安全，无明显禁忌症作用温和冷藏保存有受体饱和现象，24h总量控制在60U以内主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显

16、著的短暂的低血压、心动过速或心律失常卡贝缩宫素的特点25用法特点注意事项剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在1分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1支，1ml。长效缩宫素，半衰期为40min在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当安全性也与缩宫素相当主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究用药指征用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预

17、防子宫收缩乏力和产后出血米索前列醇的用药建议26使用条件 RCT（随机对照试验）研究指出，相对于缩宫素，不能提供更多的治疗利益，但不良反应显著增加，因此仅建议在没有缩宫素与欣母沛的情况下使用 200600 g 单次顿服或舌下给药 对于麻醉下的患者，可以采用直肠给药途径 在国外，米索用于产后出血一直未通过FDA认证给药方法特别注意产后出血预防与处理指南 解读&病案分析；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；2015年2月欣母沛的特点27用法特点250g深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g。各国产后出血指南权威推荐 产房急救

18、必备药物 引发子宫机群强有力、协调的收缩 疗效显著，强效止血 起效迅速，一支见效 不良反应为一过性，一般无需处理强效宫缩剂，起效迅速、疗效显著、安全方便欣母沛使用体会及用药建议28 常规预防：胎儿娩出后，立即预防用药，效果明显优于治疗用药。GS/NS 500ml+缩宫素20u静脉滴注。合并高危因素产妇：使用缩宫素同时使用欣母沛250ug肌肉注射。预警线：出血200ml尽快使用欣母沛，虽然病因不明 处理时：缩宫素配合使用欣母沛 危急线：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂、氨甲环酸卡前列甲酯栓29卡前列甲酯栓在治疗宫缩乏力所引起的产后出血时，可将卡前列甲酯栓2枚（1mg）放入阴道内，贴附

19、于阴道前壁下1/3处，约2分钟。但该药可引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红等副作用。停药后上述反应消失。但对于心血管疾病，哮喘及严重过敏体质、青光眼患者禁用30麦角新碱特点注意事项最古老的宫缩剂宫缩作用强，持续时间久引起全子宫的收缩高血压、子痫、心脏病及肝肾功能疾病患者禁用增加胎盘滞留的风险，因此胎盘娩出前禁用增加了呕吐、头痛、血压升高、以及产后因疼痛需要使用镇痛剂的风险会抑制乳汁分泌，同时其药物本身又会随乳汁分泌，使新生儿出现麦角样毒性反应有研究显示麦角新碱与缩宫素的作用差异无统计学意义，由于该药有明显副作用，加上保存条件要求较高，故应用被限制WHO 最新指南中认为麦角新碱类药物同缩宫素具

20、有类似效果，但仍以一线治疗药物缩宫素为首选张力，产后出血的药物治疗评价，中国实用妇科与产科杂志，2009年2月第25卷第2期陈敦金，产后出血防治:重视循证医学证据，中华产科急救电子杂志，2014年11月第3卷第四期漆洪波等，治疗产后出血的药物评价，中华产科急救电子杂志，2014年11月第3卷第4期小结31 把所有产妇都当做高危产妇来对待，对产后出血的防治非常重要 产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因 欣母沛是防治产后出血的首选药、必备药Thank you!11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作

21、用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号

22、醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(104

23、5年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/

24、醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相

25、成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水

26、面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的

27、艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变

28、化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要

29、写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺

30、术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；

31、3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载