颅内血肿穿刺定位法2课件.ppt

1、2022-7-241广东省第二人民医院广东省第二人民医院 神经外科神经外科李志超李志超 林劲芝林劲芝 2022-7-242 颅内血肿微创清除技术重点之一是颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿血肿的准确定位的准确定位，定位方法也是微创术的难点，定位方法也是微创术的难点，总结近十年来广大医务人员应用较广，穿总结近十年来广大医务人员应用较广，穿刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：A.CT引导、标志物定位法；引导、标志物定位法；B.CT片定位片定位法；法；C.二点定位法等三种。为了确保穿刺二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，做到一针见血，积大家的临床经验，成功，做

2、到一针见血，积大家的临床经验，我们特别强调还有条件的单位，都应优先我们特别强调还有条件的单位，都应优先考虑采用考虑采用CT引导、标志物定位法引导、标志物定位法，因该定，因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿，操位方法既适应于颅内任何部位的血肿，操作又简便，穿刺成功率高，下面详细介绍作又简便，穿刺成功率高，下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。血肿定位的相关知识和这三种定位方法。2022-7-243l血肿量的计算血肿量的计算 l颅内血肿体积颅内血肿体积l =（长经（长经宽径宽径层面数）层面数）/6。l公式中长与宽系指公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层扫描片中血肿最大层面长与宽，均以

3、为面长与宽，均以为cm单位，层面数为片中单位，层面数为片中含血肿的层面，含血肿的层面，为园周率（为园周率（3.14）。）。2022-7-244l血肿穿刺平面（血肿穿刺平面（N N）的选择）的选择 l原则上选择既是血肿的最大原则上选择既是血肿的最大CTCT层面，又是血肿中心的层面作层面，又是血肿中心的层面作为穿刺平面为穿刺平面(N)(N)。2022-7-245l（1）避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦（矢状窦左、右旁开（矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、下和横窦上、下2cm内不能选作穿刺点）、侧裂血管和内不能选作穿刺点）、侧裂血管和脑重要功能区（如运动区等）等。脑重要功能区（

4、如运动区等）等。l（2）在血肿穿刺平面上，头表穿刺点在血肿穿刺平面上，头表穿刺点l (G)距离颅内血肿外侧沿最近。距离颅内血肿外侧沿最近。l（3）硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。在血肿最厚处。2022-7-246l（1）球形或椭圆形血肿，靶点）球形或椭圆形血肿，靶点(H)(H)选择选择在血肿穿刺平面的中心位置，当血肿较在血肿穿刺平面的中心位置，当血肿较大时，也可酌情在中心位置稍微偏后或大时，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下偏下0.5-1.5cm处作为穿刺靶点，这样做处作为穿刺靶点，这样做可能会更有利于血肿清除。可能会更有利于血肿清除。2022-7-24

5、7l（2）出血量超过）出血量超过80毫升以上的脑实质毫升以上的脑实质内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点(H)(H)，采用双针穿刺。两针的头表穿刺，采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上，也可以酌情选择在面的前、后位上，也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺针距离通常要大于针距离通常要大于2cm为宜。为宜。2022-7-248 （3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角

6、区。（4）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室，靶点入脑室，靶点(H)(H)可直接选择在基底节、丘可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血肿，挽救患者

7、生命。肿，挽救患者生命。2022-7-249l （5）脑叶、硬膜下、硬膜外）脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点血肿穿刺靶点(H)(H)应选择在靠应选择在靠近颅骨内板最近、血肿最厚、近颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。最大层面上。2022-7-2410l颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍三率起着决定性的作用，本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。种临床上常用的、简易三维立体定位法。2022-7-24112022-7-24122022-7-2413202

8、2-7-2414l该方法是在该方法是在CT扫描的同时，按照三维立扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过确的定位。其原理是通过CT扫描的层面扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最

9、和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；后方位上位置；2022-7-2415l通过通过CT机直接测量头表穿刺点机直接测量头表穿刺点G到穿刺到穿刺靶点靶点H的直线距离（厘米），的直线距离（厘米），GH距离就距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度（三维中确立穿刺针在左右方位上深度（三维中的左右方位，即矢状面）；通过上述方的左右方位，即矢状面）；通过上述方法所确立的头表穿刺点法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点、穿刺靶点H以以及这二点的连线及这二点的连线GH就是我们平

10、时所说的就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如立体定位的基本原理。具体操作步骤如下下：2022-7-24162022-7-24172022-7-24182022-7-24192022-7-24202022-7-2421lA)A)确定血肿穿刺的深度确定血肿穿刺的深度lB)B)按定位原理穿刺血肿按定位原理穿刺血肿 分以下四步进行：分以下四步进行：a.a.穿刺部位常规消毒、穿刺部位常规消

11、毒、铺巾、局麻。铺巾、局麻。b b将选取好的穿刺针在头表穿刺将选取好的穿刺针在头表穿刺点点G G钻透头皮直达颅骨外板。钻透头皮直达颅骨外板。c c调整穿刺针尾上调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。刺平面上。d d在上述基础上再调整穿刺针前后在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点方向，让针尖直指穿刺靶点H H，此时把持好电，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。穿刺血肿

12、。2022-7-24222022-7-2423l（1）.确定确定CT扫描基线扫描基线 l（2）.确定血肿穿刺平面确定血肿穿刺平面 l（3）确定头表穿刺层面线）确定头表穿刺层面线 l（4）在）在CT中血肿穿刺平面切层中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（图上确定头表穿刺点（G）2022-7-24242022-7-2425（5 5）在患者头表确定头表穿刺点）在患者头表确定头表穿刺点 按以下三步进行：按以下三步进行：a.在头表划出正中矢状线，在前额部正在头表划出正中矢状线，在前额部正 中中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与（此点与CT片中片中P点同位）；

13、点同位）；b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于相当于CT片上片上O点；点；2022-7-24262022-7-24272022-7-24282022-7-24292022-7-24302022-7-24312022-7-24322022-7-2433lc

14、.c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺直尺6cm6cm处正好落在正中矢状线上（相当于处正好落在正中矢状线上（相当于CTCT片上片上P P点），在摆放在最外侧矢状线方位点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺上直尺7cm7cm处（相当于处（相当于CTCT片上片上R R点），用一点），用一棉签从此点棉签从此点R R出发，平行于前冠状位直尺，出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点在头表点表记，此点即为头

15、表穿刺点G G的确的确切位置。切位置。2022-7-2434l（6 6）定血肿穿刺深度）定血肿穿刺深度 l（7 7）穿刺血肿）穿刺血肿 l 说明：说明：1.凡采用凡采用CT片定位者，扫描基线片定位者，扫描基线一定要用标准的一定要用标准的OM线、或线、或EM线、或线、或RB线，线，否侧血肿定位不准。否侧血肿定位不准。2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。颞叶及额叶血肿。3.CT片定位法必备工具有铅笔、三片定位法必备工具有铅笔、三角板，两踋规和直角尺。角板，两踋规和直角尺。2022-7-24352022-7-2436l两点定法适用于基底节区、丘脑、

16、额叶、两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺和穿刺描准点描准点L）引一条直线，要求）引一条直线，要求GL线直接通线直接通过穿刺靶点过穿刺靶点H，即三（，即三（G、H、L）点一线）点一线的原理，具体操作如下：的原理，具体操作如下：2022-7-2437 （1 1）确定血肿穿刺平面）确定血肿穿刺平面N、头、头 表穿刺点表

17、穿刺点G、穿刺靶点、穿刺靶点H方法同上方法同上（略）（略）（2 2）确定穿刺描准点）确定穿刺描准点L L （3 3）在头表确定穿刺描准点）在头表确定穿刺描准点L的的位置位置 2022-7-2438l（4）划线）划线 按照按照CT下直接定位法和下直接定位法和CT片定位法片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点和穿刺描准点P的准确方位。的准确方位。l（5 5）穿刺血肿）穿刺血肿 穿刺原理、方法同穿刺原理、方法同CT下直接定位下直接定位法的要术基本相同

18、，不同之处在血肿穿刺时，需法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。2022-7-24392022-7-24402022-7-2441