疾病分类ICD-10第二版培训班课件.ppt

1、国际疾病分类第十次修订本国际疾病分类第十次修订本（第二版）（第二版）周周 锦锦 华华疾病分类基础知识内容：一、概念：1、疾病命名 2、疾病分类 3、疾病分类轴心 4、疾病分类的目的二、ICD-10分类系统的特点三、使用国际疾病分类的意义疾病命名疾病命名：（病案信息学第（病案信息学第223223页）页）疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。例如：结核性脑膜炎 统一的疾病命名是疾病分类的基础，标准化的分类方法又是医院间、地区间乃至国际间信息交流、比较的桥梁。临床上常见的疾病名称：（病案信息学第224页）1.一

2、种疾病有几种不同的名称2.以人名或地名命名的疾病名称3.随意命名的疾病名称4.与国际上命名有冲突的特定含义的名称一、概念：一、概念：疾病分类疾病分类：（病案信息学第224页）疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（轴心），分门别类地归纳在一起。疾病分类是根据疾病的病因、病理、解剖部位、临床表现等特性，将疾病分门别类地进行有序的组合，即将同类的疾病分在一组。有一个疾病为一组，亦有若干个疾病为一组。国际疾病分类是用编码的方法表示疾病分组的情况。疾病分类的目的：（病案信息学第226页）疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料的收集、整理、分析和利用。

3、它希望尽可能地最大限度地满足各个方面对资料的需求，如临床医师、病理学家、医院管理者、流行病学家、国家医学信息统计中心等。疾病分类轴心：（病案信息学第（病案信息学第225-226225-226页）页）疾病分类轴心是分类时所采用的疾病的某种特征。即：病因、解剖部位、临床表现和病理。国际疾病分类是一个以病因为主的多轴心的分类。疾病分类轴心也就是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。三、使用国际疾病分类的意义（病案信息学第228-229页）1.科学性 2.准确性 3.完整性4.适用性 5.可操作性二、ICD-10分类系统的特点（病案信息学第226-227页）国际疾病分类不是疾病命名的标准，是

4、分类的国际标准，是各国进行卫生信息交流的基础。使用国际疾病分类的意义在于：1.国内与国际的交流 2.医疗、科研与教学病案资料的检索 3.管理信息的提取 4.医疗付款中的疾病分组 ICD-10 ICD-10的基础知识的基础知识一、一、ICD-10ICD-10第一卷与第三卷的排列结构第一卷与第三卷的排列结构 特殊组合章特殊组合章二、二、ICD-10ICD-10的专用术语、符号与缩略语的专用术语、符号与缩略语三、基本编码原则三、基本编码原则四、疾病编码的操作程序四、疾病编码的操作程序五、五、ICD-10ICD-10的编码操作方法的编码操作方法 ICD-10ICD-10的结构的结构一、ICD-10的内

5、容与编排方法（一）ICD-10第一卷的内容与编排方法1.ICD-10第一卷的内容包括（病案信息学第232-233页）前言 致谢 世界卫生组织国际分类家族合作中心 国际疾病分类第十次国际修订会议报告 三位数类目表 内容类目表和四位数亚目 ICD-10由三卷组成，第一卷为类目表，第二卷为指导手册，第三卷为字母顺序索引。2.ICD-10第一卷内容的排列 我们经常使用的内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学的编码，他们的排列首先是按照英文字母的顺序，然后是按数字的大小顺序排列。新增加的第二十二章的编码是U00-U99排在了最后。3.3.特殊组合章特殊组合章（病案信息学第233页）ICD-10采用的是以病因

6、为主的多轴心的分类方法，因其重点强调的是病因，对不能按病因分类或病因不明确的疾病则按其它因素作为分类轴心，按不同的轴心组成特殊组合章。除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段（时期）组成的章节，如：第15章 妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定的疾病分类，如：第2章 肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类的，如第18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类于他处者；但主要还是按病因分类的章节。对于特殊组合章，有不同的分类顺序，如下：1.强烈优先分类章：第15章 妊娠、分娩和产褥期，孕产妇不管同时伴随有任何其它疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其它章的编

7、码只能作为附加编码。2.一般优先分类章：第1章 某些传染病和寄生虫病；第2章 肿瘤；第5章 精神和行为障碍；第16章 起源于围生期的某些情况；第17章 先天畸形、变形和染色体异常；第19章 损伤、中毒和外因的某些其它后果。上述这些章在分类时，通常优先于其它章。例如，传染病作为疾病的病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用星剑号编码，要么干脆只有第一章的编码，如淋球菌性尿道炎 A54.0。3.最后分类章：第18章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者；第21章 影响健康状态和与保健机构接触的因素。可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情

8、况时，他们的编码只作为附加编码。4.附加编码章：专指第20章 疾病和死亡的外因，此章在ICD-9中是补充分类章。在ICD-10中，虽然本章被归纳为主体分类，取消了原有的补充分类章，但由于疾病本身的情况已分类于第19章，因此在统计时要将此章的编码除外，否则损伤和中毒病人将会重复计数，将出现出院病人总数大于实际人数。特殊组合章的分类顺序特殊组合章的分类顺序表示的章节分类要求强烈优先分类章一般优先分类章第1章、第2章、第5章、第16章、第17章、第19章最后分类章附加编码章第15章第18章、第21章第20章有明确的病因或其他疾病情况时，本章只能作为附加码。本章的编码只能作为附加编码。只要向产科就医就

9、有分类于本章，其他章的情况只能做附加编码。除第15章外，分类时优先于其它章。1.ICD-10第三卷索引的内容与结构（病案信息学第234页）前言 索引中容易误读的汉字 第一部分索引 疾病和损伤性质的字母顺序索引 主导词首字汉语拼音音节索引表 主导词首字笔画检字表 疾病和损伤性质的字母顺序索引正文 第二部分索引 损伤的外部原因索引（第1455-1553页）主导词首字汉语拼音音节索引表 主导词首字笔画检字表 损伤的外部原因索引正文 第三部分索引 药物和化学制剂表索引（第1557-1707页）主导词首字汉语拼音音节索引表 主导词首字笔画检字表 药物和化学制剂表索引正文 尚无中文译名的药物和化学制剂（二

10、）ICD-10第三卷索引的内容、结构与编排方法2.索引的排列方法 总的原则是按汉语拼音-英文字母的顺序排列,首先是主导词的排列，主导词下的修饰词再按不同的层次排列。例如：主导词的排列 肺炎(fei yan)坏死(huai si)结核病(jie he bing)心肌炎(xin ji yan)主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系 （病案信息学第234-235页）在一个主导词下可包含若干个修饰词，根据他们与主导词的关系逐层排列，这种分层是以“-”为标准。第一横道修饰主导词，第二横道修饰第一横道的内容，第三横道修饰第二横道的内容，相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系），以此类推。例如：聋

11、（主导词）（索引第634页）-伴随有蓝巩膜和骨脆症 -传导性 -单侧 -双侧 -和感音神经性，混合的 -单侧 -双侧 -低频性 -耳毒性 修饰词也有不按汉语拼音-英文字母的顺序排列的特殊修饰词，这些修饰词在同级（同层次）的排列中优先于其他汉字的排列。如：数字顺序：1、2、3、；I、II、III；一、二、三；希腊字母顺序：、；符号顺序：短线“-”、逗号“，”、隔音号“”、半圆号“（”。表明程度的顺序：轻、中、重度；低、中、高；早期、中期、晚期；急性、亚急性、慢性、完全性、不完全性等。例如：脱垂 （见索引第1095页）-子宫 -一度 -二度 -三度 -不完全性 -完全性 -产后（陈旧性）-妊娠影响

12、到胎儿或新生儿 -先天性 -在妊娠或分娩中 二、ICD-10的专用术语、符号与略语（一）术语（病案信息学第235-240页）1.类目表：指三位数编码表，位于ICD-10卷一第21-85页。2.内容类目表：指四位数编码表，位于ICD-10卷一第89-918页。3.类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字。例如：A01伤寒和副伤寒4.4.亚目：亚目：指四位数编码，包括一个字母和三位数字及一个小数点。例如：A01.0伤寒 有的亚目为若干个三位数类目的共用亚目，此时无论在第一卷或第三卷中，都会列出一个亚目编码表，以避免重复出现。例如：卷一第216页 糖尿病的共用亚目表5.细目：指五位数编码，包括一个

13、字母、四位数字和一个小数点。如：S02.01顶骨开放性骨折。细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。他们只用于第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果、第二十章疾病和死亡的外因中。其中第十九章中表示骨折开放性或闭合性的细目不是选择性编码，而是要求必须编码。6.残余类目（剩余类目）：指亚目标题中含有“其他”和“未特指”者。是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目中的疾病，例如 Q18.2 其他的鳃裂畸形。大多数残余类目的编码表现在该类目的.8和.9。7.双重分类（星剑号分类系统）：指星号和剑号编码，剑号表示疾病的原因，星号

14、表示疾病的临床表现。例如：结核性乳突炎A18.0 H75.0*ICD-10全书共有83个星剑号编码，在卷一中以三种形式出现：（1）剑号或星号出现在类目或亚目标题上，说明整个类目或亚目都适用于双重分类。例如：A17 神经系统的结核病 A17.0 结核性脑膜炎（G01*）脑（脊）膜结核 结核性柔脑膜炎（2）类目标题没有剑号或星号，但其中含有个别适用于星剑号编码的亚目，说明仅该亚目适用于双重分类。例如：A39 脑膜炎球菌感染 A39.0 脑膜炎球菌性脑膜炎（G01*）A39.1 沃-费综合征（E35.1*）A39.2 急性脑膜炎球菌血症 A39.3 慢性脑膜炎球菌血症 A39.4 未特指的脑膜炎球菌

15、血症 A39.5 脑膜炎球菌性心脏病 脑膜炎球菌性：心炎 NOS（I52.0*）心内膜炎(I39.8*)心肌炎（I41.0*）（3）亚目标题中有的同时出现了星剑号，有的则没有。当亚目标题同时提供了星剑号，其亚目标题中所含内容均要采用该星剑号编码。例如：A18.7 肾上腺结核病（E35.1*）艾迪生病，结核性（索引第524页）当亚目标题只有剑号或星号时，其所属内容可有不同的星号或剑号编码。例如：A39.5 脑膜炎球菌性心脏病 有的亚目标题无星剑号，但其所属内容却含有星剑号编码。例如：A50.4 晚期先天性神经性梅毒 脑炎（G05.0*）（索引第712页）脑膜炎（G01*）（索引第710页）8.主

16、要编码：指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。（参见主要情况选择规则）例如：急性胆囊炎 K81.0(主)高血压 9.附加编码：又称次要编码，指除主要编码以外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例1.股骨胫骨折 S72.0(主)在不平的道路上绊倒 W01.4(附)例2.乳腺癌 C50.9(主)M8140/3(附)10.合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码。例如：肾衰竭 N19 高血压性肾病 I12.911.多数编码：用一个以上的编码来说明诊断报告中

17、的所有成分时，称之为多数编码。12.形态学编码：是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用字母M加五位数字表示。I12.0（二）符号与缩略语（二）符号与缩略语 略语略语1.1.NOS(notNOS(not otherwise specified)otherwise specified)其他方面未特指其他方面未特指 NOS出现在第一卷，NOS的出现提示编码人员应根据分类轴心确定编码。当疾病诊断缺少某一具体情况的描述时，通常指缺少解剖部位、病因、临床表现（疾病性质、分期、年龄、急慢性）等方面进一步的描述时，被分类到出现NOS的编码中。通常表现为三种情况，如：2.解剖部位未特指：例如：I21.3 透壁性心

18、肌梗死 NOS I21.4 非透壁性心肌梗死 NOS3.临床表现未特指：例如：A53.9 后天性梅毒 NOS B52.9 三日虐 NOS 以上例子说明，只有在明确了分类轴心后，才能正确使用含有NOS的编码。1.病因未特指：例如：M54.1臂神经根炎 NOS2.NEC（not elsewhere classified）不可归类在它处者 它即出现在第一卷，也出现在第三卷。在第一卷出现的形式是以全称“不可归类在它处者”出现，但在有的亚目标题下也会以缩略语的形式出现，例如B17.8，K73.2等。在第三卷的出现都是以缩略语的形式。NEC的含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用含有NEC的编码。NEC

19、出现也是提示分类资料不完整，需要在病案中查找以补充不完整的部分。例如，索引中：脊柱后凸 -佝偻病的晚期效应 E64.3 M49.8*-继发性 NEC M40.1 -结核性 A18.0 M49.0*-梅毒性，先天性 A50.5 M49.3*缩略语出现的位出现的位置置含义含义应用应用作用作用NOSNOS出现在第一卷。其他方面未特指。需根据分类轴心确定其未特指的含义。提示资料不完整，需要进一步在病案中查找相关信息。NECNEC出现在第一和第三卷。不可归类在他处者。表示能够分类到其他编码，则不要使用此编码。同NOS缩略语NEC和NOS的比较（二）符号1.方括号：方括号出现在第一卷，其中的内容为同义词、

20、代用词、注释短语或指示短语。例如：例如：卒中卒中 中中 风风 表示：同义词或代用词表示：同义词或代用词 葡萄胎葡萄胎 水泡状胎块水泡状胎块 表示：注释短语表示：注释短语 自然流产自然流产 见以上亚目见以上亚目 表示：指示短语表示：指示短语2.圆括号：圆括号中的词为辅助性的修饰词。它的出现通常不影响编码，具有假定分类的作用。但是当诊断术语中的修饰成份与圆括号中的内容相反时，就不能分类于含有圆括号的编码。例如，诊断为：先天性槌状指 索引中：槌状指（后天性）NEC M20.03.大括号：只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系，一般都是一条与多条之间的关系，目的是减少重复。例如：H83.2迷路机

21、能障碍 过敏 机能减退 迷路的 机能丧失4.冒号：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合起来理解才是一个完整的诊断名称。例如：I78.1 非瘤性痣 不包括：痣：NOS（D22.-）蓝色（D22.-）焰色（Q82.5）疣状（Q82.5）5.井号（#）与菱形（）：只用于第三卷索引的肿瘤表中。该符号的出现对编码具有指导意义。（具体意义在肿瘤一章中讲解）三、基本编码原则（一）编码级别（病案管理学第（病案管理学第244-245244-245页）页）编码中如果有亚目者，必须编码到亚目，而不能只编码到三位数的类目，ICD-10中只有少数的编码无亚目，少数有细目。在临床编目中，为满足医院的医疗、研究、教

22、学、管理及医疗付款等方面的需求，我国医院多采用六位数的编码，医疗统计除外。对于不包括手册中的疾病，各医院可以采用临时六位数编码，但要与卫生部发出疾病编码数据库一致。例如：支气管扩张症 J47 该疾病只有类目的编码。又如：高血压性心脏病 I11 在此编码下有亚目的详细分类，因此应编码于亚目的水平。（二）慢性病急性发作（病案管理学第（病案管理学第244-245244-245页）页）1.慢性病急性发作一般原则上要按急性病编码。例如：慢性阑尾炎急性发作 K35.9 按急性阑尾炎编码。为区别于单纯的急性阑尾炎可采用附加编码的形式加以表示。(主要编码 K35.9 附加编码 K36)2.某些慢性病急性发作，

23、在治疗上无特异性的，仍要按慢性病编码和统计。例如：慢性肾炎急性发作 N03.9(未特指的慢性肾炎)3.在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明，要按说明的指示编码。例如：慢性阻塞性肺病急性加重 J44.1（见索引第111页）这是一个专为其设定的编码，否则要按慢性病编码。（三）可疑诊断（怀疑诊断）在病人出院后对疾病仍不能做出肯定诊断时，有两种处理方式：1.只有一个可疑诊断，要假定为真实疾病的存在进行编码。例如：可疑肝炎 按肝炎编码和统计，同时也要按肝炎报传染病卡。肺肿瘤不除外 按肿瘤编码和统计，报肿瘤疾病卡。计算机录入编码，应有一个怀疑标识，以区别于肯定诊断，便于实际疾病资料的检索。2.若某一个

24、症状或体征后，有一个或多个怀疑诊断时，只对这一症状或体征进行编码，可疑诊断可视情况给于编码或不予编码。例如：厌食 肝炎？精神性厌食？只需对厌食编码，可疑性的诊断可不予编码，或者为了需要对可疑诊断编码但要加识别标记，以视为是可疑诊断。（四）晚期效应（后遗症）的分类1、晚期效应（后遗症）的定义 是指疾病本身已经不存在，但还残存着某些影响身体情况的症状、体征。-医师诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。-某些疾病或损伤在发病一年以后的残留表现。如：脑炎后智力低下。这样的定义在ICD-10每个后遗症的类目中都有说明。2、编码范围 不是所有的疾病都可以有后遗症的

25、。晚期效应（后遗症）的类目有：B90B90B94B94 传染病和寄生虫病的后遗症传染病和寄生虫病的后遗症E64.-E64.-营养不良和其它营养缺乏的后遗症营养不良和其它营养缺乏的后遗症E68 E68 营养过度后遗症营养过度后遗症G09 G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69.-I69.-脑血管病后遗症脑血管病后遗症O97O97 由于直接产科原因后遗症的死亡（这是死因编码）由于直接产科原因后遗症的死亡（这是死因编码）T90T90T98T98 损伤、中毒和外因的其它后果的后遗症损伤、中毒和外因的其它后果的后遗症Y85Y85Y89Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡（

26、外因编码）外因的后遗症导致的疾病和死亡（外因编码）3、晚期效应的编码原则：在医院的疾病分类中，有如下的规定：（1）当后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现。如：脑梗塞后语言困难。要以语言困难为主要编码R47.0，脑梗塞后遗症可以作为附加编码I69.3。此例发病时间不是问题，因为已明确知道语言困难是脑梗塞所致。（2）当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。如：脊髓灰质炎的后遗症的编码是B91，因为是唯一编码，也就是主要编码。（一）编码程序的组成 1.分析病案以决定那些诊断应

27、当编码。2.确定正确编码。四、疾病编码的操作程序（病案信息学第243页）（二）编码人员对病案的分析 1.最低限度应当分析的部分 （1）首页 （2）出院摘要 （3）手术报告 （4）任何被切除组织的病理组织学报告（二）编码人员对病案的分析 2.其它也应分析的部分 （1）病理学报告 例如鉴别细菌或病毒引起的感染。（2）X线报告、其它相关的检查报告。（3）病程记录。（4）既往住院情况等。（三）编码的详细程度 无论是医院住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表都是采用单一编码，不管病人存在多少疾病情况都只采用一个疾病编码作为统计编码。除了这一类医院统计报告外，为了其它目的使用疾病分类的情况一般都是采用

28、多编码方法。即一切影响病人治疗的疾病都给予编码，无论是并发症或是伴随疾病。但要根据医院的性质、规模以及编码人员的数量来制定政策。一般要求，负有医、研、教任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响病人医疗的情况进行编码，至少要编码5个疾病诊断和3个手术操作名称，除非病人没有存在那幺复杂的疾病情况。二级及二级以下的医院可编码3个疾病诊断和1个手术操作名称。对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。要结合医院的任务和要求进行。ICD-10的编码操作方法 疾病编码的查找方法（病案信息学第240-241页）疾病分类编码的查找方法分为三个步骤：一、确定主导词；二、根据主导词在第

29、三卷索引中查找编码；三、在第一卷中核对编码。一、主导词的选择（一）主导词的概念 主导词指第三卷索引中的黑体字，是查找编码时首先需要确定的术语，它的确定是编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。（二）影响正确选择主导词的因素 1.译文的影响 2.编码人员业务水平对选择主导词的影响 （1）编码人员所具备的医学知识 （2）编码人员对ICD-10分类方法的了解诊断名词与症状名词的区别诊断名词与症状名词的区别 诊断名词诊断名词 症状名词症状名词是某正疾病的名称是某正疾病的名称 是某些疾病的症状、征象是某些疾病的症状、征象只为一种疾病的固定称呼只为一种疾病的固定称呼 可为多种疾病所共有可为多种疾病所

30、共有是作为正确治疗的依据是作为正确治疗的依据 不能作为正确治疗的依据不能作为正确治疗的依据其包含症状名词的内容其包含症状名词的内容 不能作为疾病名称使用不能作为疾病名称使用诊断名词与症状名词的区别诊断名词与症状名词的区别（3）编码人员对ICD-10索引编排方法的了解 在确定主导词后，要舍去诊断中与编码无关的修饰词，这些词被称为查找编码的无效成分。（4）编码人员变更主导词的能力 在对疾病认识的基础上，根据诊断中的术语选择其近义词变换主导词。例如：主导词可以由“增生”变换为“骨关节病”或“变性”。颈椎骨质增生属于骨性关节炎（病），是属于骨性关节炎（病），是一种关节的退行性病变。一种关节的退行性病变

31、。（三）主导词查找编码的途径 索引中有很多地方采用交叉检索的方式，便于采用不同的主导词获得相同的编码，也就是说一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎 可查：结核病、结核性 -阑尾炎 A18.3 k93.0 也可查：阑尾炎 -结核性 A18.3 k93.01.疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。例如：日光性皮炎 慢性会厌炎 胆囊扩张 子宫直肠瘘 2.疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词，而是要以临床表现作为主导词。例如：结核性脑膜炎 梅毒性心肌炎 风湿性心脏病 细菌性肺炎 病毒性肝炎（四）选择主导词的方法3.以人名、地名命

32、名的疾病（综合征），可以直接查找。译文以该国发音为准进行汉字翻译。例如：克山病 阿尔卑斯山病 马方综合征 里特病5.“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征 胸出口综合征4.寄生虫病可以查“侵染”6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查，并去除明显的修饰词，如果查不到可以将“病”作为主导词。例如：角化病 滑膜病 结肠病 甲状旁腺病 周围神经病（周围是明显的修饰词）7.损伤如果指出了类型，就以损伤的类型作为主导词；如果是开放性的损伤，要以伤口为主导词；如果没有指出损伤的类型，要以损伤为主导词。9.疾病名称中的形容词、名词可以作为主导词。例如：

33、房间隔未闭 病毒性肠炎 8.解剖部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。例如：鸡胸 马蹄形肾 内翻髋 游走性睾丸二、索引中主导词的特点第一部分索引（自11页始）：疾病和损伤性质索引，主导词的主要特点大多是由医学术语或名词及形容词担任。第二部分索引（自1455页始）：损伤的外部原因索引，主导词多采用非医学术语的词汇。如：打击、碰撞、意外事故、加害、燃烧、自杀等等。例如：猫咬伤 床铺着火至烧伤 被蜂拥的人群踩踏致伤 房屋倒塌致压伤 第三部分索引（自1557页始）：药物和化学制剂表索引，主导词由药物和化学物质名称担任。例如：青霉素过敏 一氧化碳中毒 乐果中毒三、编码的

34、查找方法（一）编码查找步骤：1.确定主导词 例如：先天性肺动静脉瘘 十二指肠憩室合并穿孔 2.在索引中查找编码 例如：先天性肺动静脉瘘 查：瘘 -动静脉 -肺 -先天性 Q25.7 3.核对第一卷确定编码（核对的意义）又如：创伤性椎间盘移位 M51.2 悬雍垂肥大 K13.71.主导词的查找（1）首字笔画查找法（2）首字拼音查找法（3）书眉拼音查找法（二）索引查找编码的方法（病案信息学第241-242页）2.编码的查找 一定要做到在各级修饰词下找到该诊断所表达的全部信息。3.索引中的指示词及其对编码人员的指导意义（1）指示词“见”：其后往往跟有另一主导词，表示要按其提供的主导词重新查找。例如;

35、不生育见不孕症（2）指示词“见情况”：表示主导词选择错误，必须重新考虑，另行选择。例如：踝骨骨折 查：踝的-见情况（3）指示词“另见”：有两种情况。“另见”后跟着一主导词，如果在该主导词下没有所需的修饰词时，需要根据提供的主导词重新查找。“另见”后跟着“情况”，如果在该主导词下没有所需的修饰词时，表明主导词选择不合适，需要重新确定主导词。“见”与“另见”“见情况”与“另见情况”的区别“见”与“另见”在索引中出现时，其后都提供有主导词，但遇到“另见”的指示词，并不一定要重新查找，应先在该主导词下查找是否有所需要的修饰成分。“见情况”与“另见情况”在索引中出现时，其后面都没有提供主导词，所不同的是

36、，“见情况”表示主导词选择错误，必须重新选择主导词；“另见情况”表示编码人员对主导词的选择并不一定是错误的，要先在该主导词下查找是否有所需要的修饰词，再确定是否要重新确定主导词。卷一中的注释词、注释短语及对编码人员的指导意义如下：1.卷一中的注释词及注释短语 卷一中的注释词有：“包括”、“不包括”、“注”等。注释短语有：方括号中的见第四位数亚目、编码下的“需要时使用附加编码”的注释短语等。2.注释词、注释短语的位置及作用 注释词可以出现在章、节、类目标题下，也可出现在亚目中；注释短语只出现在节、类目及亚目之中，他们出现的位置决定作用的范围。（三）在卷一中核对编码的重要性 （1）注释词“包括”：

37、具有提示编码位置的意义，可根据提示确定编码的位置。（2）注释词“不包括”：具有必须参照执行的意义。（3）“注”及某些文字说明：具有参见及参考使用的意义。（4）注释短语：帮助编码人员保证编码的完整性和全面性。注释词是核对编码正确与否的依据之一，有时从卷三中查到的编码要按注释词的指示进行编码的修正。3.注释词及注释短语对编码人员的指导意义 例如：创伤性椎间盘移位 主导词：移位（索引第1258页）-椎间盘 NECNEC M51.2 M51.2 -由于重大创伤 见 脱位 脊椎体会索引中的指示词及一卷中的不包括的作用核对：第一卷 M51.2 无注释词继续核对：其他背部病（M50-M54）不包括：近期损伤

38、 按照索引中的指示词重新查找主导词：脱位 -脊椎 T09.2 （索引第1099页）核对：第一卷 T09.2,确定编码。1、国际疾病分类的轴心是什么？2、ICD-10的卷一中“不包括”的指示词 对编码人员具有什么意义？3、什么是双重分类？统计时使用哪个编码？4、NOS的中文全称是什么？NOS的含义如何确定？5、NES的中文全称是什么？查找编码遇到NEC时 如何处理编码？6、什么是残余类目？ICD-10 ICD-10 基础知识基础知识 讨 论7、什么是强烈优先分类章？8、索引中的“-见情况”说明什么？“-见”与 “另见”，“-见情况”与“另见情况”的区别？9、可疑诊断的编码规则？10、ICD中的类

39、目或亚目中为什么会出现空号？可否利用？11、什么是扩展编码？如何给予扩展编码？12、解剖部位在什么情况下都可做主导词？13、细目是否全部为选择性使用？ICD-10ICD-10基础知识基础知识 讨 论 ICD-10ICD-10中各章疾病中各章疾病分类的要点分类的要点第一章 某些传染病和寄生虫病（A00-B99）本章是典型的特殊组合章，它首先强调的不是疾病的发生部位而是疾病的病因。一、本章的包括与不包括一、本章的包括与不包括1.1.本章包括：本章包括：传染性 和和 可可 传播性 疾病。疾病。传染性：传染性：指病原体从指病原体从有病的生物体侵入到有病的生物体侵入到别的生物体内。别的生物体内。传播性：

40、传播性：指病原体通指病原体通过各种途径使生物体过各种途径使生物体受到感染。受到感染。2.不包括其中不可分类于本章的情况有：（1）传染病的病原携带者或可疑病原携带者；（2）某些局部感染；（3）并发于妊娠和产褥期的传染病和寄生虫病（除外产科破伤风和HIV）；（4）特发于围生期的传染病和寄生虫病（除外新生儿期破伤风、先天性梅毒、围生期淋球菌感染和围生期HIV）；（5）流行性感冒和其他急性呼吸道感染。除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫病是慢性者，将按活动性或急性的情况进行分类。如：肺结核，就要按活动性肺结核编码；肠炎，就要按急性肠炎编码。二、编码规则 但恰当的分类，仍需注意阅读病案，只有了解真实的

41、情况才能准确的编码。三、有关分类的说明（一）关于腹泻和胃肠炎的分类 ICD-10第一版这个类目的标题是“推测为传染性病因在腹泻和胃肠炎”1.A00-A08用于分类由细菌、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎。2.A09用于分类除外A00-A08其他传染性和未特指病因的腹泻和胃肠炎3.非传染性病因的腹泻和胃肠炎归类于K52.9。4.新生儿腹泻编码为P78.3其它别名其它别名:新生儿流行性腹泻新生儿流行性腹泻 新生儿腹泻新生儿腹泻 新生儿感染性流行性腹泻新生儿感染性流行性腹泻（二）新生儿感染性腹泻的编码 新生儿腹泻的分类应区分感染性和非感染性，注意使用分类规则和明确假定分类对

42、编码的影响。新生儿腹泻有二种可能编码的情况：新生儿非感染性泻 P78.3 新生儿某种病原体的感染性腹泻 A00-B991.其中A15-A16的分类轴心是实验室对结核杆菌检查的证实情况，其它类目不强调实验室证实情况。A15 呼吸道结核病，经细菌学和组织学证实 A16 呼吸道结核病，未经细菌学和组织学证实 （三）结核病A15-A19的分类 2.粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性（亚急性）。其索引如下：结核病 粟粒性 A19.9 急性 A19.2 多部位 A19.1 特指单一的部位 A19.0 慢性 A19.8 特指的 NEC A19.8 如果诊断为粟粒性肺结核，没有急慢性的修饰词就编码于A19.9，

43、但利用编码原则，没有指出传染病的急慢性情况，应按急性编码于A19.0。由于两者都可称猝发疹，如果由此查编码，可能会出错。再者，猝发疹也不能作为主导词。第六病可以直接查找到；第四病只能以“疹病，急诊”-病毒性 -特指类型 NEC B08.8。（四）关于幼儿急疹（病案信息学第247页）幼儿急疹=第六病=猝发疹=exathema subitus B08.2儿童轻型发热病=第四病=猝发疹杜克疹热病 Dukesdisease B08.8（五）关于新生儿破伤风A33和产科破伤风A34的分类 妊娠、分娩和产褥期的疾病（第15章）、围生期疾病（第16章）是极为独立的，通常涉及到这两章的疾病时要比其它章的疾病优

44、先分类。在ICD-10中仍然如此，新生儿破伤风A33和产科破伤风A34的分类是个例外，他们被分类于本章中。幼儿急疹幼儿急疹是婴幼儿的一种急性短程病，可是婴幼儿的一种急性短程病，可能是能是病毒所致病毒所致，患儿高热，患儿高热3-43-4天后体温骤降至天后体温骤降至正常，在退热前、退热时和退热后不久，躯正常，在退热前、退热时和退热后不久，躯干出现斑丘疹，并波及身体其它区域，因在干出现斑丘疹，并波及身体其它区域，因在疹病中是第六个被报道，因此又被称为第六疹病中是第六个被报道，因此又被称为第六病。第四病特征是全身鲜红的玫瑰丘疹。病。第四病特征是全身鲜红的玫瑰丘疹。（六）关于细菌、病毒和其它传染性病原体

45、 B95-B97的分类1.严格规定B95-B97不能作为主要编码，只能作为附加编码。由于B95-B97不能作为主要编码，因此疾病诊断必须注明部位，否则只能按感染编码于B99，再加一个B95-B97编码作为附加编码。例如：急性鼻窦炎，流感嗜血杆菌引起，此时要以急性鼻窦炎编码于J01.9，流感嗜血杆菌编码于B96.3，而且要以前者为主要编码，后者用于说明感染的病原体 2.在计算机程序中应设置审查逻辑的部分，使之不能作为主要编码。（七）关于人类免疫缺陷病毒（HIV）病 B20-B24的分类1.分类范围分类范围 HIV病的病人是免疫系统受损害，因此并发症常常不是单一的。病的病人是免疫系统受损害，因此并

46、发症常常不是单一的。这一节的编码就是为了分类这一节的编码就是为了分类HIV病的并发症。但不包括感染病的并发症。但不包括感染HIV病毒病毒无症状者（无症状者（Z21）。）。2.编码规则(1)使用B20-B24的编码，一般不要将HIV病所引起的并发症与HIV病分别编码，如果医院为了科研的需要，可再编一个说明并发症的编码作为附加编码。如：HIV感染伴卡波西肉瘤 B21.0，为科研需要可编码C46.9（卡波西肉瘤）作为附加编码。(2)当存在于可分类到B20-B22中某一个类目中两个或两个亚目以上的情况时，应编码到该类目的.7中。如：HIV病伴弓形体病 B20.8B20.8 和隐球菌病 B20.5B20

47、.5 需要时HIV病伴弓形体病 B20.8B20.8（HIV病造成的其它传染病和寄生虫病）和隐球菌病 B20.5（HIV病造成的其它真菌病）均可作为附加编码，B20.7作为主要编码。B20.7B20.7（4）当HIV疾病发生之前已存在某种疾病时，这个疾病不要当作HIV病的并发症来编码，而要按一般疾病编码的方法进行编码，且这个疾病的编码要作为附加编码。例如：某病人在查出HIV阳性之前多年来都进行肺结核的治疗，此次住院除治疗肺结核外，还治疗由HIV病引起的伯基特淋巴瘤，他的疾病编码应是B21.1和A16.2。(3)当存在于B20-B22中两个或两个以上类目的情况时，要分类到B22.7。下列两种情况

48、如果需要时，可采用B20-B24中的编码作为附加编码以详细说明所列情况，如：HIV感染伴卡波西肉瘤 B21.0 HIV病伴弓形体病 B20.8B22.7 B22.7 第一章第一章 某些传染病和寄生虫病（某些传染病和寄生虫病（A00-B99A00-B99）讨讨 论论 1、传染病的编码规则?2、结核病的分类轴心？发生了什么改变？3、后遗症的编码应如何处理？4、对腹泻和胃肠炎的分类首先应明确什么？5、艾滋病的编码规则？第一章第一章 某些传染病和寄生虫病（某些传染病和寄生虫病（A00-B99A00-B99）编码操作练习1、脊髓灰质炎后遗症 2、毁形性鼻咽炎 3、病毒性颅神经炎 4、梅毒性马鞍鼻5、鼠伤

49、寒沙门氏菌肠炎6、滤泡性结膜炎 7、结核性肺炎，显微镜下痰内见结核杆菌 8、血行播散型肺结核 9、进行性恶性多发性浆膜炎 B91B91A66.5A66.5 J99.8 J99.8*部位不具体部位不具体A50.5A50.5A02.0A02.0A71.1A71.1A15.0A15.0A19.0A19.0A19.1A19.1第二章第二章 肿瘤肿瘤(C00-D48)(C00-D48)（病案信息学第248-254页）一、肿瘤的命名肿瘤的命名主要是根据肿瘤的来源。（一）良性肿瘤的命名 细胞或组织名称细胞或组织名称 +“+“瘤瘤”例如：上皮细胞瘤、鳞状细胞瘤、平滑肌瘤、血管瘤（二）恶性肿瘤的命名（二）恶性肿

50、瘤的命名1、癌 恶性肿瘤如果发生在来源于内、外胚层的组织，命名就采用:2、肉瘤 来源于间胚层的恶性肿瘤称为肉瘤。命名采用:细胞名称细胞名称+“+“癌癌”例如：鳞状细胞癌、腺癌、嫌色细胞癌。组织名称组织名称+“+“肉瘤肉瘤”例如：血管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤等等。（三）其它肿瘤的命名（三）其它肿瘤的命名 上述为一般肿瘤的命名方法，但并不完全如此，上述为一般肿瘤的命名方法，但并不完全如此，有的称之为有的称之为“瘤瘤”的并不是肿瘤，的并不是肿瘤，如：动脉瘤，如：动脉瘤，胆胆脂瘤脂瘤等；有的称之为等；有的称之为“瘤瘤”的肿瘤也不是良性的，的肿瘤也不是良性的，如：如：淋巴瘤，浆细胞骨髓瘤都是恶性的肿瘤；