1、疼痛科医师椎间孔镜学习进阶中日友好医院 疼痛科杨阳.2016年8月14日颈椎颈椎胸椎胸椎理论准备理论准备政策层面政策层面院方及科室支持院方及科室支持厂家支持厂家支持手术观摩手术观摩尸体操作尸体操作腰间盘突出腰间盘突出L4/54/5侧入路侧入路其他侧入路其他侧入路后入路后入路极外侧极外侧椎间孔镜学习进阶腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎滑脱腰椎滑脱椎间孔镜必备技能目前国内脊柱外科、疼痛科、神经外科均涉及脊柱内镜技术，作为一项技能或者手段，并不是某一学科所独享，相反，它是开放的；相比较脊柱外科，疼痛科医师天然具备良好的穿刺经验，但是，我们在脊柱解剖、脊柱稳定理论方面的认识可能还不及脊柱外科医师，对术中术后并
2、发症的处理能力也欠成熟01穿刺技能穿刺技能02镜下组织辨识技能镜下组织辨识技能03镜下操作技能镜下操作技能椎间孔镜必备技能椎间孔解剖要点椎间孔解剖要点step1诊断是前期最重要的环节，要做到症状、体征及影像学一致，并进一步明确责任节段不要做预防性手术！诊断诊断符合手术适应症符合手术适应症手术前准备工作手术前准备工作排除手术禁忌排除手术禁忌CAB髂嵴高度椎间孔下部大小测量图片，确定穿刺点责任节段腰椎滑脱？椎管狭窄或者侧隐窝狭窄？移行椎？阅片，仔细阅片！阅片，仔细阅片！step1请在此输入您的文本。测量穿刺点旁开正中线距离step1ABC请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。step1BAC椎间
3、孔镜本质椎间孔镜本质上是靶点治疗，上是靶点治疗，对于初学者这对于初学者这一点尤为重要一点尤为重要间盘造影精准穿刺，建立工作通道包括突出物在内包括突出物在内的间盘均匀显影，的间盘均匀显影，而不渗漏到椎管而不渗漏到椎管内为最佳内为最佳麻醉要领椎管内及椎间孔椎管内及椎间孔利多椎管内，关节突关节，保证神经根不能完全麻痹，并能较好镇痛和维持较长手术时间软组织.利多麻醉重点是皮下和深筋膜层，保证建立工作通道顺利进行遵循宁浅勿深的原则，避免穿刺到腹腔经导丝引导置入导杆时避免导丝移位和折曲大多数L4/5间盘及以上节段不需要使用环锯行椎间孔成形，80%以上的层面需要行椎间孔成形术使用环锯注意深度，避免损伤行走根
4、，更要避免损伤椎体，以免造成弥漫的椎管内渗血01Lorem ipsum dolor sit amet02Lorem ipsum dolor sit amet03Lorem ipsum dolor sit ametstep5利用上关节突，就可以准确辨别黄韧带，间盘，椎体，进而辨别行走神经根，后纵韧带，硬膜利用上关节突，就可以准确辨别黄韧带，间盘，椎体，进而辨别行走神经根，后纵韧带，硬膜囊，并能准确判断当前工作套管头端的位置囊，并能准确判断当前工作套管头端的位置关节突关节是辨别所有椎管内组织的踏脚石关节突关节是辨别所有椎管内组织的踏脚石镜下组织辨别要点镜下组织辨别要点利用射频刀头和其他手术器械（剥
5、离子）来进一步证实之前的判断（硬利用射频刀头和其他手术器械（剥离子）来进一步证实之前的判断（硬骨组织；韧骨组织；韧韧带、纤韧带、纤维环；软维环；软神经根，硬膜囊）同时双极射频刀头是清楚脂肪的利器。神经根，硬膜囊）同时双极射频刀头是清楚脂肪的利器。射频刀头等手术器械是前进路上的探路杖射频刀头等手术器械是前进路上的探路杖髓核松软，像棉花，更易被染色；后纵韧带可能会被部分蓝染，电凝时可能伴有疼痛，表面血管较为丰富髓核松软，像棉花，更易被染色；后纵韧带可能会被部分蓝染，电凝时可能伴有疼痛，表面血管较为丰富（弓形血管），神经根及硬膜囊颜色更粉，只有根相伴行的纵行血管，随呼吸有一定搏动。（弓形血管），神经
6、根及硬膜囊颜色更粉，只有根相伴行的纵行血管，随呼吸有一定搏动。注意组织的细节特征注意组织的细节特征必要时通过再次透视确认工具顶端的位置必要时通过再次透视确认工具顶端的位置形臂透视确认工具的位置形臂透视确认工具的位置镜下组织辨别要点镜下组织辨别要点出血的预防避免环锯损伤椎体保护椎间孔及椎管内血管出血的处置寻找出血点，电凝之抬高灌洗液袋的高度工作套管加尾帽副肾冰盐水立止血保留灌注-10工作套管舌状面遮蔽出血的预防和处置出血的预防和处置双极射频刀头可以达到视野内任何一点，但其他工具只能到达视野下半部分钳夹组织后需要经旋转后无异常后再向外牵拉所有操作应在可视下进行必须进入到盘黄间隙中，减压是一般遵循先
7、髓核间盘，再探查神经、硬膜镜下的操作要点镜下的操作要点椎间盘感染椎间盘感染A行走根损伤和背根神经节损伤行走根损伤和背根神经节损伤B脑脊液瘘脑脊液瘘C大血管损伤，肌间血肿大血管损伤，肌间血肿D髓核残留或者减压不彻底髓核残留或者减压不彻底E术后复发术后复发F术后并发症相当的并发症与手术技巧和熟练程度相关，相当的并发症与手术技巧和熟练程度相关，椎间孔镜手术需要手眼协调能力，它和传统椎板椎间孔镜手术需要手眼协调能力，它和传统椎板开窗髓核摘除术手感完全不同，但如同取代开窗髓核摘除术手感完全不同，但如同取代传统开腹切除胆囊一样，这一替代趋势不可阻挡。传统开腹切除胆囊一样，这一替代趋势不可阻挡。千淘万漉虽辛苦千淘万漉虽辛苦,吹尽狂沙始到金吹尽狂沙始到金胆欲大而心欲小胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方智欲圆而行欲方谢谢大家谢谢大家
