感染性心内膜炎病例讨论课件.ppt

1、1入院诊断：入院诊断：1、休克，低血容量休克？昏迷查因 2、血小板减少查因34主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:80035主要标准：（2）心内膜感染证据：心脏超声表现 赘生物；脓肿；新出现的人工瓣膜开裂；新出现的瓣膜返流 36（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出

2、血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据37确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准3940分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）48抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6 h 静 滴；12001800万U/d、分46次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生

3、物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0 g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论49抗生素 剂量及给药途径备注万古霉素 1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星50抗生素 剂量及给药途径备注万 古 霉素 1520 mg/kg、1次/q812 h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞

4、菌联 合 美罗培南1 g、1次/8 h静滴 51PVE52抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴，利福平300600 mg、1次/12 h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平53制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林 2 g、1次/46 h静滴4如体质量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）54制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素 1 g、1次/12 h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520 mg/L联合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如肌酐

5、清除率30 ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏55制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h静滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴6如体质量85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感56制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素 1 g，1次/12 h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度1520 mg/L联合利福平300600 mg、1次/12 h口服

6、6如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏57制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素 6 mg/kg、1次/24 h静滴6如肌酐清除率30 ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48 h联合利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 m

7、g/L）58真菌性心内膜炎 念珠菌属、曲霉属多见 需要特殊培养 相对疗程长，预后差，易复发59念珠菌心内膜炎 初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶 疗程应610周左右，降阶梯治疗 尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。60曲霉菌心内膜炎 首选伏立康唑，疗程4周以上 不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB61外科适应症

8、急诊手术：指24 h内的外科手术外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于710 d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10 mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15 mm亚急诊IIbC62外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB63外科适应症择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术64IE出院转归65IE出院转归增加复发的因素66心脏置入电子装置IE67妊娠合并IE68右心IE70IE并

9、发症71IE并发症72IE并发症73IE并发症74取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养阳性结果至48 h为阴性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？临床表现和（或）心脏超声检查支持IE？是是否否抗生素治疗联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的IE进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）需要手术否是药物治疗进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰氏染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测再次评估患者考虑其他诊断再次评估患者考虑其他诊断 谢谢 谢！谢！76IE入院评估80超声心动图推荐级别证据水平疑似IE患者，首选TTE高度疑似IE但TTE正常者，推荐TEE首次TTE或TEE阴性，临床高度疑似，710 d内复查瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEETTE图像显示清楚及IE低度风险，不推荐TEEaBBBCC疑有IE并发症，建议立即复查TTE或TEE定期随访TEE及TTE，及时发现并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现IE的严重情况决定 aB B所有需手术的IE患者，术中应用超声心动图C抗生素治疗后应用TTE对心脏及瓣膜功能随访评价C