心电图讲1课件-.ppt

1、 心脏活动的主要表现之一是产生心脏活动的主要表现之一是产生电激动，它出现在心脏机械性收缩之电激动，它出现在心脏机械性收缩之前。心肌激动的电流可以从心脏经过前。心肌激动的电流可以从心脏经过身体组织传导至体表，使体表的不同身体组织传导至体表，使体表的不同部位产生不同的电位变化。部位产生不同的电位变化。本图可见窦房本图可见窦房结形成起搏后，迅结形成起搏后，迅速将冲动通过传导速将冲动通过传导系统传至心脏各部系统传至心脏各部形成心肌整体的电形成心肌整体的电活动，然后心肌形活动，然后心肌形成机械性收缩。成机械性收缩。按照心脏激动的时间顺序，将此体按照心脏激动的时间顺序，将此体表电位的变化记录下来，形成一条

2、连续表电位的变化记录下来，形成一条连续曲线，即为心电图。在正常情况下，每曲线，即为心电图。在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。一组波形。PQRSTP,QRS,T 一组典型的心一组典型的心电图波形是由下列电图波形是由下列各波和波段所构成：各波和波段所构成：PTP-RQRSSTU1 1、P P波：反映心房肌除极过程的电位变化；波：反映心房肌除极过程的电位变化；2 2、P-RP-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限；室肌开始除极的时限；3 3、QRSQRS波群：反映心室肌除极过程

3、的电位变化；波群：反映心室肌除极过程的电位变化；4 4、T T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5 5、S-TS-T段：从段：从QRSQRS波群终点到达波群终点到达T T波起点间的一段水平波起点间的一段水平线；线；6 6、Q-TQ-T间期：从间期：从QRSQRS波群终点到达波群终点到达T T波终点间的时限；波终点间的时限；7 7、U U波：代表动作电位的后电位。波：代表动作电位的后电位。一、心肌的除极和复极过程：一、心肌的除极和复极过程：1 1、静息膜电位：、静息膜电位：近年来通过电生理学的研究，用微电极的一端刺近年来通过电生理学的研究，用微电极的

4、一端刺入正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极入正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极端与此微电极相连，电位计的负极端放在细胞外液中端与此微电极相连，电位计的负极端放在细胞外液中并与地相接，使细胞外液的电位为零。这时所测得的并与地相接，使细胞外液的电位为零。这时所测得的细胞内电位约为细胞内电位约为 -90-90毫伏，即在静息状态下心肌细胞毫伏，即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低内电位比细胞外电位低9090毫伏，这种静息状态下心肌毫伏，这种静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位。在静息状态下，心肌细胞膜外带

5、有正电荷，膜内位。在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态。带有同等数量的负电荷，称为极化状态。水 槽生理盐水心肌细胞电压表（mv)0-90 在静息状态下，心肌细胞内外各种离子在静息状态下，心肌细胞内外各种离子的浓度有很大差别。细胞内钾离子（的浓度有很大差别。细胞内钾离子（K K+）浓度）浓度约为细胞外约为细胞外K K+浓度的浓度的3030余倍；与此相反，细余倍；与此相反，细胞外钠离子（胞外钠离子（NaNa+）浓度则远高于细胞内）浓度则远高于细胞内Na+Na+浓度。至于阴离子，在浓度。至于阴离子，在细胞内以蛋白阴离细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以

6、氯离子子的浓度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）的浓度为高。（阴离子）的浓度为高。2 2、动作电位：、动作电位：当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激处的细当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激处的细胞膜对胞膜对NaNa+的通透性突然升高，而对的通透性突然升高，而对K K+的通透性的通透性却显著降低，因此细胞外液中的大量却显著降低，因此细胞外液中的大量NaNa+渗入到渗入到细胞内，使细胞内细胞内，使细胞内NaNa+大量增加，细胞内电位由大量增加，细胞内电位由-90-90毫伏突然升高到毫伏突然升高到+20+20+30+30毫伏（跨膜电位逆毫伏（跨膜电位逆转）。转）。心肌细胞电压表（mv)-90刺 激+20

7、心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化 由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜由激动所产生的跨膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位。心肌细胞激动动作电位，简称动作电位。心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位线，称为动作电位0 0相。相。0 0相相当于单极电相相当于单极电图或临床心电图的图或临床心电图的R R波。波。除除 极极刺刺 激激0+200-60-90(mV)R波 复极时，细胞膜对复极时，细胞膜对NaNa+的通透性迅

8、速降的通透性迅速降低，对低，对K K+的通透性重新升高，使细胞内的通透性重新升高，使细胞内K K+又又开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接开始外渗，因而细胞内正电位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位近零电位水平，此时期称为动作电位1 1相。相相。相当于单极电图或临床心电图的当于单极电图或临床心电图的J J点。点。0+200-60-90(mV)R波J点1 向内的向内的NaNa+流与向外的流与向外的K K+流迅速达到流迅速达到平衡，使细胞内电位接近零电位水平，在平衡，使细胞内电位接近零电位水平，在动作电位曲线上形成一高平线，称为动作动作电位曲线上形成一高平线，称为动作电位电位2 2相。

9、相当于单极电图或临床心电图的相。相当于单极电图或临床心电图的S-TS-T段。段。0+200-60-90(mV)12R波ST 2 2相末时，细胞膜对相末时，细胞膜对K K+的通透性的通透性大大增加，故大大增加，故K K+从膜内高浓度处加速从膜内高浓度处加速外渗，使细胞内电位迅速下降，变为外渗，使细胞内电位迅速下降，变为负电位，相当于单极电图或临床心电负电位，相当于单极电图或临床心电图的图的T T波。波。0+200-60-90(mV)12R波STT3 当细胞内电位终于恢复到当细胞内电位终于恢复到-90-90毫伏毫伏并维持在此水平上，即为静息膜电位，并维持在此水平上，即为静息膜电位，这个时期称为这个

10、时期称为4 4相。相。4 4相相当于单极电图相相当于单极电图或临床心电图或临床心电图T T波后的等电位线。波后的等电位线。0+200-60-90(mV)12R波STT34 从从0 0相开始到相开始到4 4相开始的时相开始的时间称为动作电位的时限，相当间称为动作电位的时限，相当于于Q-TQ-T间期。间期。0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期二、除极与复极过程的二、除极与复极过程的 电偶学说电偶学说 1 1、除极的电偶学说：、除极的电偶学说：心肌细胞在静息状态时，膜外排列心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电

11、荷，保持平衡的极化状态，离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。不产生电位变化。探测电极 当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极

12、子）。形成一对电偶（也称为偶极子）。电源电源除极除极电源（正电荷）在前，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后。电穴（负电荷）在后。电穴电穴也称为偶极子也称为偶极子刺激刺激电穴电穴电源电源除极除极 除极时，电流自电源流入电穴，除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。状态，这种恢复

13、过程称为复极过程。复极与除极先后程序一致，即先除复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，穴在前，电源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。直至整个细胞全部复极为止。0复复 极极1234 就单个细胞而言，在除极时，探测电就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的波形，若则产生向下的波形，若探测电极探测电极在细胞中在细胞中部则记录出双向波形。部则记录出双

14、向波形。(+)电源电源(-)电穴电穴探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系除极方向除极方向 复极过程与除极过程方复极过程与除极过程方向相同，但复极化过程的电向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除因此记录的复极波方向与除极波相反。极波相反。在实验的条件下，在实验的条件下，由于复极与除极的程序由于复极与除极的程序相同，即电穴在前电源相同，即电穴在前电源在后，故在单极电图所在后，故在单极电图所记录的复极波记录的复极波(T波波)与与除极波除极波(QRS波群波群)方向方向相反。相反。T 需要注意，在正常人的心

15、电图中，记录到需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。发生较早。心心 内内 膜膜外外 膜膜本图所显示的就是心内膜和

16、心外膜除极过程：本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程：探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于内膜先除极，探测电极所记录为正向波。内膜先除极，探测电极所记录为正向波。心心 内内 膜膜外外 膜膜本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极完毕，膜先复极完毕，T波的方向与波的方向与QRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。心心 内内 膜膜外外 膜膜加温加温由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加

17、快，使其复极由于心外膜温度升高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使先于心内膜结束，致使T波主波方向与波主波方向与QRS主波方向一致。主波方向一致。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。这也是正常心肌形成的除极、复极状态。由体表所采集到的心脏电位强由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：度与下列因素有关：与心肌细胞与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；数量（心肌厚度）呈正比关系；激激刺刺 与探查电极位置和心肌细胞之间的与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；距离呈反比关系；与探查电极的方位和心肌除与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角极的方向所构成的角度

18、有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。电位愈弱。左图为右室心肌的电动力强度左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度00本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。为正；垂线向下为负。这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为

19、心电这种既具有强度，有具有方向性的电位幅度称为心电“向量向量”，通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。，通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量心电综合向量”：同：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一

20、定角度者，则可应用者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。理所综合的结果。+ABC+ABCABC三、心电图各波段的组成和命名三、心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束束（分为前、

21、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称（起自前结间束，称BachmannBachmann束）、房室束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维构成。前分支和后分支）以及普肯耶纤维构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。的心电变化密切相关。正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟迟0.050.050.07S0.07S），然后循希氏束），然后循希氏束左、右束左

22、、右束支支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。改变，形成了心电图上的相应的波段。AA-VVP P波波 临床心电学对这些波段规定了统一的名称：临床心电学对这些波段规定了统一的名称：、最早出现的幅度较小的、最早出现的幅度较小的P P波，波，反映心房的除极过程；反映心房的除极过程；PR PR间期（间期（P-P-Q Q间期）间期）、P-RP-R间期（实为间期（实为P-QP-Q间期，传统称为间期，传统称为P-RP-R间期）反映心房除极过程及房室结、希间期）

23、反映心房除极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；氏束、束支的电活动；P P波与波与P-RP-R段合计为段合计为P-P-R R间期，反映自心房开始除极至心室开始除间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；极的时间；Q QR RS SQRS波群 、幅度最大的、幅度最大的QRS波群，反映心室除波群，反映心室除极的全过程；极的全过程；、除极完毕后，、除极完毕后，心室的缓慢和快速复心室的缓慢和快速复极过程分别形成了极过程分别形成了STST段和段和T T波；波；ST-T、Q-TQ-T间期为心室间期为心室开始除极至心室复极开始除极至心室复极完毕全过程的时间。完毕全过程的时间。QT间期 QRSQRS波群可

24、因检测电极的位置不同而呈波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为于参考水平线以上的正向波称为R R波；波；R R波之波之前的负向波称为前的负向波称为Q Q波；波；S S波是波是R R波之后第一个波之后第一个负向波；负向波；RR波是继波是继S S波之后的正向波；波之后的正向波；RR波后再出现负向波称为波后再出现负向波称为SS；如果；如果QRSQRS波只有波只有负向波，则称为负向波，则称为QSQS波。至于采用波。至于采用Q Q或或q q、R R或或r r、S S或或s s表示，应根据其幅度大小而定。表示，

25、应根据其幅度大小而定。R波之前的负向波称为波之前的负向波称为Q波波QQRRRQqqrR波波:所有在基线以上出现的正向波称为所有在基线以上出现的正向波称为R波波rrrSSRqsRRRRRS波波:R波之后的负向波称为波之后的负向波称为S波波SRqsRrSQSSqrS 正常心室除极始于室间隔中部，自左正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左室基底部与右内膜朝心外膜方向除极；左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同室肌这种规律的除极顺

26、序，对于理解不同电极部位电极部位QRSQRS波形态的形成颇为重要。波形态的形成颇为重要。四、心电图导联体系：四、心电图导联体系：在人体不同部位放置电极，并通过导联线在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期 临 床 心 电 图 实 践 中，已 形 成 了 一 个 由期 临 床 心 电 图 实 践 中，已 形 成 了 一 个 由EinthovenEinthoven

27、创设而目前广泛采纳的国际通用导创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规联体系，称为常规1212导联体系。导联体系。1 1、肢体导联包括标准导联、肢体导联包括标准导联、及及加压单极肢体导联加压单极肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。标准导联。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（于右臂（R R）、左臂（）、左臂（L L）、左腿（）、左腿（F F），连接此），连接

28、此三点即成为所谓三点即成为所谓EinthovenEinthoven三角。三角。0+180+90RLF六轴系统构成示意图-30-150+90avRavLavF0-30avL-150avR0+180+120avF+90+60 在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明线，称为导联轴。为便于表明6 6个导联轴之间的方向个导联轴之间的方向关系，将关系，将、导联的导联轴平行移动，使之与导联的导联轴平行移动，使之与aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统

29、。此坐标系统采用便构成额面六轴系统。此坐标系统采用180180的角的角度标志。以左侧为度标志。以左侧为0 0，顺钟向的角度为正，逆钟向，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为邻导联间的夹角为3030。对此测定心脏额面心电轴颇。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。有帮助。+30+aVF +aVR -150 +aVL -30-60+90+600+120+150-180-120-90+2 2、胸导联属单极导联，包括、胸导联属单极导联，包括V1V1V6V6导联。检测之导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将

30、肢体导联正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3 3个个电极各串一电极各串一5 5千欧电阻，然后将三者连接起来，构成千欧电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极无干电极”或称中心电端。如此连接可使该处电位或称中心电端。如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检测电极具体安放的位置为：测电极具体安放的位置为：V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4 4肋间；肋间；V2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4 4肋间；肋间；V3V3位于位于V2V2与与V4V4两点连线的两点连线的中点；中点；V4V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；位

31、于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5V5位于位于左腋前线左腋前线V4V4水平处；水平处；V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4V4水平处。水平处。V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V V3 3位于V V2 2与V V4 4两点连线的中点 V4V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V V3 3位于V V2 2与V V4 4两点连线的中点 V V4 4位于左锁骨中

32、线与第5肋间相交处 V1V1位于胸骨右缘第4肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第4肋间 V3V V3 3位于V V2 2与V V4 4两点连线的中点 V4V V4 4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5V V5 5位于左腋前线V V4 4水平处 V1V1位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第4肋间肋间 T TP PQRSQRSV2V2位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第4肋间肋间 V3V3位于位于V2与与V4两点连线的中点两点连线的中点 V4V4位于左锁骨中线与第位于左锁骨中线与第5肋间相交处肋间相交处 V5位于左腋前线位于左腋前线V4水平处水平处 V5V6V6位于左腋中线位于左腋中线V4水平处

33、水平处 临床上诊断后壁心肌梗塞还常用临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V V7 7V V9 9导联；导联；V V7 7位于左腋后线位于左腋后线V4V4水平处；水平处；V V8 8位于左位于左肩胛骨线肩胛骨线V V4 4水平处；水平处；V V9 9位于左脊线位于左脊线V V4 4水平处。水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）有时需要选用梗塞）有时需要选用V V3R3RV V6R6R导联，电极放导联，电极放置右胸部与置右胸部与V V3 3V V6 6对称处。对称处。导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（L）与右上肢

34、（R）的电位差。当L 的电位高于R 时，便描记出一个向上的波形；当R 的电位高于L 时，则描记出一个向下的波形。II导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（F）与右上肢（R）的电位差。当F 的电位高于R 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图）。III导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（F）与左上肢（L）的电位差，当F 的电位高于L 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图）。（二）加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极）

35、，把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。wiLson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过 5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（t）。理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（vL）、右上肢单极导联（vR）和左下肢单极导联（vF）（图）aVLaVF 一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成

36、为一个电偶向量，这就是综合心电向量。心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。下面以图2为例说明左右心室同时除极时的综合向量。A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动（图），例如：心室除极时

37、0.01s，0.02s0.08s的心电向量 在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图。空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察（图）。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影

38、（图）。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影。中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组 为了获得质量合格的心电图，除了心电图机性能必须合格以外，还要环境符合条件，受检者的配合和正确的操作方法。对环境的要求对环境的要求1.室内要求保持温暖（不低于18），以避免因寒冷而引起的肌电干扰。2.使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5）。3放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具（不论通电否）及穿行的电源线。4诊察床的宽度不应窄于80，以免肢体紧张而引

39、起肌电干扰，如果诊察床的一侧靠墙，则必须定墙内无电线穿。准备工作准备工作 对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。皮肤处理和电极安置皮肤处理和电极安置 1.如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。2应该用电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。此外还应尽量避免用棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于用自来水代替导电膏，因为用这种方法处理皮肤，皮肤和电极之间的接触阻抗较大，极化电位也很不稳定，容易引起基线漂移或其它伪差，

40、尤其是皮肤干燥或皮脂较多者，伪差更为严重，3严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极（附图）。必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。皮肤处理和电极安置皮肤处理和电极安置 4描记V7、V8、V9导联心电图时，必须仰卧位，而不应该在侧卧位时描记心电图，因此背部的电极最好扁的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并上连接导线代替。5不要为了图方便，将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，上述作法等于取消了此项

41、功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。此时操作者虽然可以用“交流电滤波”来减轻干扰，但是却同时心电图波形失真。上述情况在使用旧式的心电图机时尤需注意。描记心电图描记心电图 1.心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸，其热敏感性和储存性应符合标准。单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm。2.无自动描记1mV定标方波的热笔式心电图机，在记录心电图之前必须先描记方波（“打标准”），以便观察心电图机的各导联同步性、灵敏度、阻尼和热笔温度是否适当，必要时可按心电图使用说明加以调整，以后每次变换增益后都要再描记一次定标方波。方波勿过宽（约0.16s），尽可能与P、QRS、T波不重叠。3.按照心电图

42、机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联。4.疑有或有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作V7、V8、V9，并在胸壁各导联部位用色笔、龙胆紫或反射治疗标记用的皮肤墨水作上标记，使电极定位准确以便以后动态比较。5.疑有右位心或右心梗塞者，应加作V3R、V4R、V5R导联。描记心电图描记心电图 6.不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。7.用手动方式记录心电图时，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于34个完整的心动周期（即需记录45个QRS综合波

43、）。8.遇到下列情况时应及时作出处理：如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效。则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。如果发现和/或aVF导联的Q波较深，则应在深呼气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。如发现心率60bpm而PR0.22s者，则应取坐位时再记

44、录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。心电图机的维护心电图机的维护 1.每天作完心电图后必须洗净电极。用铜合金制成的电极，如发现有锈斑，可用细砂纸擦掉后，再用生理盐水浸泡一夜，使电极表面形成电化性能稳定的薄膜，镀银的电极用水洗净即可，使用时应避免擦伤镀银层。2.导联电缆的芯线或屏蔽层容易损坏，尤其是靠近两端的插头处，因此使用时切忌用力牵拉或扭转，收藏时应盘成直径较大的圆盘，或悬挂放置，避免扭转或锐角折叠。3.交直流两用的心电图机，应按说明书的要求定期充电，以利延长电池使用寿命。4.心电图主机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，用布盖好防尘罩。5.由医疗仪器维修部门定期检测心电图机的性能

45、。热笔记录式心电图，应根据记录纸的热敏感性和走纸速度而调整热笔的压力和温度。心电图的分析法 一般分析心电图的方法如下：将各导联按工、aVR、aVL、aVF、V1-V6的顺序排列，首先检查各导联心电图标记有无错误，有无伪差，导联有无接错，定准电压是否正确，有无个别导联电压减半或加倍，纸速如何，有无基线不稳和交流电干扰等。根据P波的有无、形态、顺序及与QRS波群的关系，确定基本心律是窦性心律抑或异位心律。测定P-P或R-R间距、P-R间期、Q-T间期、P波及QRS波群的时间，必要时测定V1、V5导联的室壁激动时间。测定QRS波群平均电轴，各导联P、QRS、T、U波的电压、形态、方向，ST段有无偏移

46、。综合心电图所见，结合被检查者的年龄、性别、病史、体征、临床诊断、用药情况、其他器械检查结果以及过去心电图检查等资料，判断心电图是否正常，提出心电图诊断：心电图正常；心电图大致正常；心电图可疑；心电图不正常。分析心电图的注意事项 (1)必须结合临床资料综合分析：在检查心电图之前应仔细阅读心电图申请单，必要时应亲自补充询问病史和重做必要的体格检查，根据病人病情对可能出现的心电图改变作出初步估计，以便在心电图描记时及时加作某些导联。由于心脏病的病人心电图可正常、正常人心电图也可有某些变异，多种疾病可以引起同一种图形改变。因此，在分析心电图时必须结合临床资料综合分析才能得出正确的诊断。(2)心电图描

47、记的要求：心电图机必须保证经放大后不失真，走纸速度正确稳定、毫伏标尺无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移。根据临床需要和心电图变化，决定描记时间的长短和是否加做某些导联。(3)熟悉心电图的正常变异：例如P波低平常无意义，儿童P波偏尖；QRS波群电压随年龄增加而递减；儿童右室电压占优势；横位心时导联易见Q波；“顺钟向转位”时V1、V2导联易出现QS波型；呼吸可以导致交替电压现象；青年人易出现ST段轻度斜形抬高；体位、情绪、饮食等也常引起T波减低；儿童和妇女易出现V1-V3导联T波倒置。心电图的临床使用价值 1、心电图检查是临床诊断疾病尤其是心血管疾病的主要方法之一。心电图的主要应用范围和价值如下

48、：心电图是检查心律失常最准确的方法，可确诊体格检查所发现者也可确诊体格检查无法发现者，到目前为止还没有任何其他方法能代替心电图在这方面的作用；确定心肌梗死的有无，病变部位、范围、演变及分期；确定心肌缺血的有无、部位及持续时间；协助诊断慢性冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病；判定有无心房、心室肥大，从而协助诊断某些心脏病；协助诊断心包疾病；观察某些药物对心肌的影响，包括治疗心血管疾病的药物(如强心甙、抗心律失常药物)及对心肌有损害的药物；可观察某些电解质紊乱，如血钾、血钙的过高或过低；心电监护已广泛应用于心脏外科手术、心导管检查、人工心脏起搏、电击复律、心脏复苏及其他危重病人的抢救；描记心电图时同

49、步描记心音图、超声心动图、阻抗血流图等，可以进行心脏功能测定和其他心脏电生理研究。2、心电图检查的局限性表现在：某些心电图改变并无特异性：故只能提供诊断参考，如左心室肥大可见于高血压心脏病、主动脉瓣疾病、二尖瓣关闭不全、心肌病，亦可见于冠心病；心电图正常不能排除心脏病存在：如轻度心脏瓣膜病变或某些心血管疾病的早期心电图可正常，双侧心室肥大因电力互相抵消而心电图正常；心电图不正常也不能肯定有心脏病：因为影响心电图改变的原因很多，如内分泌失调、电解质紊乱、药物作用等都可引起心电图异常，偶发早搏亦常见于健康人；心电图对心脏病的病因不能作出诊断；心电图亦不能反映心脏的储备功能。再见！我们下期见！再见！我们下期见！山西省人民医院心电图室山西省人民医院心电图室