1、围术期抗生素的规范预防应用-兼谈麻醉医师学科价值的探讨 w1，为何用？w2，哪些手术用？w3，用什么？w4，怎么用？1，为何用？w一项纳入250个临床试验，涉及4809个病人的“Meta分析”结果表明：无论污染状况如何，预防性使用抗菌药物可使切口感染率降低50%但又不推荐全部使用，四个原因1，清洁手术用抗菌药不能降低切口感染率2，增加医疗支出3，可能有严重的副作用4，易产生耐药菌株和肠道菌群紊乱2，哪些手术用？w1，清洁手术w2，清洁-污染手术w3，污染手术：2，哪些手术用？w1，清洁手术不宜用使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防使用：w手术范围大、时间长、污染机会增加的手术w手术涉及重要脏
2、器，一旦发生感染将造成严重后果w器官移植手术，如心、肺、肾等移植手术w植入物手术，如心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、人工血管、永久性起搏器、血管腔内支架等w患者为易感人群，如高龄、糖尿病、免疫力低下。w可能记住哪些手术不用，更为方便1，斜疝修补术（包括植入补片）2，甲瘤切除术3，乳腺疾病手术4，关节镜检查手术5，颈动脉内膜剥脱术6，颅骨肿物切除术7，经血管途径介入诊断w2，清洁-污染手术（推荐）w宜预防使用抗菌药物。主要是经口咽部、胃肠道、呼吸道、沁尿道、女性生殖道的手术。w3，污染手术（强制）w此类手术应预防使用抗菌药物，包括由于胃肠道，尿路，胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术
3、野严重感染的手术。3，用什么？w原则：选择安全、有效、经济、能覆盖引发切口感染的大多数病原体的抗菌药物，首选非限制使用级抗菌药物。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织、骨科葡萄球菌一代头孢菌素头孢唑啉头孢拉定进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术革兰氏阴性菌头孢唑啉头孢拉定头孢唑啉头孢拉定二代头孢菌素头孢呋辛复杂易引起感染的大手术头孢曲松头孢噻肟三代头孢菌素肝胆系统手术头孢曲松、头孢哌酮、舒普深、哌拉西林下消化道、涉及阴道、涉及口腔粘膜加用甲硝唑4，怎么用？w清洁手术：在术前0.5-2h内或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3h或者出血量大于1500 ml术中增加给药，抗菌药物的有效覆盖应包括整个手术过程和手
4、术结束后4小时，总的预防时间不超过24h,个别情况可延长至48h,手术较短者（小于2h)术前用一次即可。w清洁-污染手术w同清洁手术，预防用药通常为24h,必要时延长至48h.w污染手术w同清洁手术，术后预防用药时间可以依据患者情酌情延长。注意点w1，时间较长的手术，可选用半衰期较长7-8小时的头孢曲松，无需追加w止血带问题w产科剖宫产问题w头孢类过敏可选用林克霉素和氨曲南问题w头孢类需要皮试吗？w是否需要看外科医生的术前医嘱？w是否麻醉医生能成为手术部位感染预防的主角？麻醉医师学科价值的探讨我们为什么要谈术中使用抗生素的问题？临床麻醉发展的三个阶段第一阶段：探索阶段，基本药物的发现和基本麻醉
5、方法的发明应用。第二阶段：发展阶段，努力提高麻醉的安全性和有效性。第三阶段：？一，舒适化医疗二，努力促进外科病人的康复三，积极改进有利于外科疾病转归的围 术期的综合处理一，舒适化医疗1，沟通2，穿刺的局麻问题3，导尿管4，手术体位固定5，全麻与神经阻滞选择问题请关注（没有大道理，只有小清新）一贴http:/ Enhanced Recovery After Surgery）第一，麻醉方法的改进。包括联合局部麻醉（神经阻滞、硬膜外阻滞等），常规手术日晨口服葡糖糖水，行快速诱导插管（RSI）；减少阿片类药物的用量；早苏醒、早拔管；第二，液体治疗，包括以患者需求为导向的目标治疗，晶体为基础溶液，胶体来
6、改善患者血液功能的状态，提高心输出量；晶胶并用，用晶体补充患者细胞外液的丢失，用胶体补充患者血容量的不足；避免液体量过多而导致的胃肠道水肿；以口服补充为主，不要依赖静脉注射；第三，围术期疼痛治疗，包括预防性疼痛（术前和术后），多模式疼痛（以局部麻醉技术为主的多模式镇痛）第四，其他措施，包括体温监控和保温措施，抗血栓措施等。ERAS方案可以给我们带来什么呢？第一，缩短住院时间，降低医疗费用；第二，减少围术期并发症；第三，减少患者死亡率。三，积极提高有利于外科疾病转归的围 术期处理能力w1，抗生素使用问题与切口感染的问题w2，麻醉对免疫功功能的保护问题w3，调控组织氧供对器官功能和组织愈合的影响 w4，调控应激反应对氮平衡的影响w5，疼痛治疗对术后早期和长期康复的影响等
