个案查房：膝关节置换围手术期护理三病区王加2课件.ppt

1、围手术期概念围手术期概念v目前关于围手术期仍无明确的时间界定，一般认目前关于围手术期仍无明确的时间界定，一般认为包括为包括术前、术中和术后的一段时间，也术前、术中和术后的一段时间，也称手术称手术全期，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术全期，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。后痊愈回家这段时期。2014-2015患者安全十大目标患者安全十大目标目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误目标二：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误目标三：加强医务人员有效沟通，完

2、善医疗环节交接制度，正确及时传递目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息关键信息目标四：减少医院感染的风险目标四：减少医院感染的风险目标五：调高用药安全目标五：调高用药安全目标六：强化临床危急值报告制度目标六：强化临床危急值报告制度目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八：加强医院全员急救培训，保障安全救治目标八：加强医院全员急救培训，保障安全救治目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十：建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时

3、对患者安全的目标十：建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响影响人护士：（培训、考核）护士长：（管理、考核）患者：（评估、宣教）环：环境、环节、时段料：物品材料法：规章流程测：机：仪器设备患者安全管理追踪围手术期患者安全管理围手术期安全管理围手术期安全管理1、术后护理安全管理、术后护理安全管理2、病情观察和用药安全管理、病情观察和用药安全管理3、饮食和活动护理安全管理、饮食和活动护理安全管理4、危重患者的护理安全管理、危重患者的护理安全管理5、特殊年龄、特殊手术、脏器功能不全安全护理、特殊年龄、特殊手术、脏器功能不全安全护理6、重视恢复期护理、重视恢复期护理 安全管理安全管

4、理查房目的查房目的v什么是膝关节置换。v膝关节置换的适应症、禁忌症。v膝关节置换术的术前、术后的护理常规。v膝关节置换术后的护理诊断。v膝关节置换后病人的功能锻炼v出院指导。膝关节置换概念：膝关节置换概念：v即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而达到治疗目的。膝关节解剖膝关节解剖膝关节置换适应症膝关节置换适应症全膝置换术康复锻炼全膝置换术康复锻炼出院指导出院指导围手术期围手术期v术前护理v手术当日v术后护理术前常规准备术前常规准备v1）做好术前评估）做好术前评估v2）呼吸道准备）呼吸道准备术前戒烟术前戒烟2周以上，有肺部感染、咳脓痰的病人，术前周以上，有肺部感染、

5、咳脓痰的病人，术前35日日 抗生素、体位排痰、雾化吸入抗生素、体位排痰、雾化吸入支气管哮喘病人，术前支气管哮喘病人，术前1日地塞米松日地塞米松0.5mg雾化吸入雾化吸入,23次次/日日 深呼吸和有效咳嗽训练深呼吸和有效咳嗽训练v3）术前）术前12h禁食，禁食，4-6h禁水禁水v4）皮肤准备）皮肤准备物品准备：（一次性中单、一次性刀片、润滑液）物品准备：（一次性中单、一次性刀片、润滑液）操作步骤：操作步骤：解释解释铺巾铺巾除脐污除脐污涂液涂液剃剃 毛毛检查检查清洗清洗 注意事项：（注意事项：（1）绷紧皮，顺毛剃，勿破皮）绷紧皮，顺毛剃，勿破皮 （2）术前日或当日进行）术前日或当日进行骨科无菌手术

6、（骨、关节、肌腱）：骨科无菌手术（骨、关节、肌腱）：术前术前3 3日开始。第日开始。第1 1、2 2日清日清 洗、洗、75%75%酒精消毒、包裹；第酒精消毒、包裹；第3 3日剃净毛发，消毒，包扎；术晨重新消毒包扎日剃净毛发，消毒，包扎；术晨重新消毒包扎皮肤准备皮肤准备备皮备皮方法方法 手术日护理手术日护理 1、手术日晨起测生命体征，发现病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术2、按手术需要准备x片、ct片以及术中特殊用药；3、术前30分钟遵医嘱注射术前用药4、病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、首饰、换上宽松衣物等；5、排尽尿液，遵医嘱导尿时，应留置尿管，使膀胱处

7、于空虚状态，以免术中误伤6、与手术室工作人员交接病人，床头交接，做好查对制度；7、准备好接手术病人用物：麻醉床、氧气、心电监护、电极片、别针、输液泵等，一定要检查仪器是否处于备用状态。一般护一般护理理安置体位安置体位病情观察病情观察饮食护理饮食护理呼吸道护理呼吸道护理 平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约腿足跟处置一软枕垫高约20 cm，待患者病情，待患者病情稳定后，可改为半坐卧位。稳定后，可改为半坐卧位。观察生命体征观察生命体征,常规吸氧常规吸氧,心电监护心电监护,了解术中出了解术中出血情况及出血量观察伤口渗血情况、监测血红血情况

8、及出血量观察伤口渗血情况、监测血红蛋白，注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量蛋白，注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。情况。根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、痰液，痰黏不易咳鼓励患者深呼吸、咳嗽、痰液，痰黏不易咳出者，必要时可行雾化吸入、机械排痰。出者，必要时可行雾化吸入、机械排痰。麻醉复苏后，咳嗽有力，无恶心呕吐后，可食麻醉复苏后，咳嗽有力，无恶心呕吐后，可食稀饭或米粥，术后第二日可食瘦肉、鸡蛋。稀饭或米粥，术后第二日可食瘦肉、鸡蛋。禁牛奶、豆类、甜食禁牛奶、豆类、甜食术后护理术后护理一般护一般护理理患肢护理患肢护理处理术后不适处

9、理术后不适增进病人舒适增进病人舒适 观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。发热发热：术后：术后12d，体温不超过，体温不超过38，多为外科手，多为外科手术热。术热。36日后发热或体温正常后又发热，警惕感染日后发热或体温正常后又发热，警惕感染。恶心、呕吐：恶心、呕吐：麻醉反应，观察呕吐情况，防止误麻醉反应，

10、观察呕吐情况，防止误吸，加强口腔护理，遵医嘱用镇静或止吐药。吸，加强口腔护理，遵医嘱用镇静或止吐药。腹胀腹胀：鼓励早期活动，酌情禁食、胃肠减压，肛：鼓励早期活动，酌情禁食、胃肠减压，肛管排气，纠正低钾血症，灌肠。管排气，纠正低钾血症，灌肠。尿潴留尿潴留：先稳定情绪，采用下腹部热敷、按摩、：先稳定情绪，采用下腹部热敷、按摩、听流水声等诱导排尿，病情允许可变换体位排尿，听流水声等诱导排尿，病情允许可变换体位排尿，无效，采用导尿。无效，采用导尿。呃逆呃逆：可压迫眶上缘，短时间吸：可压迫眶上缘，短时间吸CO2，抽吸胃内积，抽吸胃内积气、积液。顽固性呃逆要警惕膈下积液或感染。气、积液。顽固性呃逆要警惕膈

11、下积液或感染。病例简介病例简介v 8床，桂华，男，75岁，2015-11-13以左膝关节炎收入我院v 现病史：患者20年前无外伤诱因下出现双膝部疼痛不适，劳动或长距离行走后明显，休息后好转，症状逐年加重，近两年来加重尤为明显，步行时疼痛难忍，以左侧为重，经常口服镇痛药，效果不佳，今日前来我院住院治疗，查膝关节CT提示:双膝关节退行性病变v 既往史：患者一般健康状态良好，无肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病、脑梗塞等病史，无重大外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。v 个人史：吸烟40年，1包/天。v 家族史：无家族性遗传病史及传染病史。v 入院查体：v T：36.5 P：76次/分 R：19

12、次/分 BP：130/70mmHg 随机血糖：6.7mmol/l11月13日：患者完善相关检查后医嘱予消炎，抗感染等对症治疗。辅助检查：无异常定于11月14日手术，术前禁食、备皮、术前30分钟肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1gv 11月14日：09:25在硬膜外麻醉下行：“左膝关节置换术”v 11月14日12：30返回病房：术后导尿管，切口引流管各一根，通畅予妥善固定，术处敷料清洁干燥，末梢血运良好，立即予平卧位，患肢制动，膝下垫软枕，指导其禁食6小时改流质。遵医嘱予心电监护及氧气吸入，测血压q1h，予抗感染、消肿、止血、保护胃黏膜等对症治疗。术后第一天查房术后第一天查房v患者一般情况良好，

13、略感切口疼痛v生命体征平稳，遵医嘱停心电监护、吸氧、停测血压q1h改q4hv给予切口换药并拔出切口引流管v指导患者行导尿管夹管练习v医嘱增加活血、营养神经等对症治疗v给予饮食指导v指导患者床上功能锻炼术后第二天查房术后第二天查房v 患者一般情况良好，生命体征平稳v 保留导尿畅，尿液清晰淡黄色，遵医嘱停保留导尿v 患肢功能位，切口敷料清洁干燥，血运、肌力、感觉等情况良好v 医嘱予低分子肝素钙5000u皮下注射qd,预防血栓形成v 患者诉腹胀，大便困难，指导其多饮水，多食粗纤维食物、多食水果蔬菜以及顺时针按揉腹部后，大便未解，汇报医生予麻仁丸 6g口服tid，大便已解v 指导患者适量下床活动术后护

14、理诊断术后护理诊断1 1、疼痛、疼痛2 2、引流管效能降低的可能、引流管效能降低的可能3 3、焦虑、焦虑4 4、知识缺乏、知识缺乏5 5、潜在并发症：出血、感染、便秘、压疮、下肢静、潜在并发症：出血、感染、便秘、压疮、下肢静脉血栓形成脉血栓形成疼痛与手术致组织损伤有关疼痛与手术致组织损伤有关v 护理目标护理目标:缓解疼痛缓解疼痛v 护理措施护理措施:评估疼痛的性评估疼痛的性质与程度，保持患者的质与程度，保持患者的功能位，移动要轻稳。功能位，移动要轻稳。v 分散注意力（如听音乐，分散注意力（如听音乐，看书）减轻疼痛。看书）减轻疼痛。v 遵医嘱给予止痛剂。遵医嘱给予止痛剂。v 效果评价：疼痛较前减

15、效果评价：疼痛较前减轻，肿胀缓解。轻，肿胀缓解。护理目标：引流通畅护理措施：1、每小时挤压引流管，观察引流量1、检查引流管有无扭曲折叠2、定时挤压引流管，防止引流液凝固效果评价：引流期间引流通畅护理目标：减轻焦虑情绪，积极配合治疗及护理护理目标：减轻焦虑情绪，积极配合治疗及护理护理措施：护理措施：1 1、介绍病区环境，、介绍病区环境，给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心。病的信心。2 2、讲解相关的护理计划，取得患者的理解，让其积极配合、讲解相关的护理计划，取得患者的理解，让其积极配合术后功能锻炼。术后功能锻炼。3 3、安慰患者，耐心解释病情和治疗方法，

16、取得患者的信任。、安慰患者，耐心解释病情和治疗方法，取得患者的信任。效果评价：患者情绪稳定，能够积极配合治疗护理效果评价：患者情绪稳定，能够积极配合治疗护理知识缺乏知识缺乏 与手术，麻醉相关的知识及术后康复知识有关与手术，麻醉相关的知识及术后康复知识有关护理目标：掌握术前术后的功能锻炼及康复指导护理目标：掌握术前术后的功能锻炼及康复指导护理措施：护理措施：1 1、做好相关的健康教育工作、做好相关的健康教育工作2 2、多种方式指导患者术前术后的功能锻炼、多种方式指导患者术前术后的功能锻炼效果评价：患者及家属掌握功能训练的基本方法。效果评价：患者及家属掌握功能训练的基本方法。潜在并发症：出血潜在并

17、发症：出血护理措施：护理措施：1 1、给予止血药物、给予止血药物2 2、密切观察生命体征及尿量的变化。、密切观察生命体征及尿量的变化。3 3、密切观察引流量及术处敷料的渗血情况、密切观察引流量及术处敷料的渗血情况效果评价：患者术后未发生异常出血效果评价：患者术后未发生异常出血潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理措施：护理措施：1 1、观察生命体征变化，及时更换敷料，保持伤口辅料清洁干燥。、观察生命体征变化，及时更换敷料，保持伤口辅料清洁干燥。2 2、观察敷料上液体渗出情况及创面引流液的颜色、性质及量。、观察敷料上液体渗出情况及创面引流液的颜色、性质及量。3 3、保持患者充足的水分和营养摄入。、

18、保持患者充足的水分和营养摄入。4 4、遵医嘱使用抗生素。、遵医嘱使用抗生素。效果评价：患者住院期间未发生感染效果评价：患者住院期间未发生感染潜在并发症：压疮潜在并发症：压疮护理措施：护理措施：1 1、入院后做好压疮评估及记录、入院后做好压疮评估及记录2 2、告知患者及其家属压疮的形成及护理的重要性。、告知患者及其家属压疮的形成及护理的重要性。3 3、协助患者按时翻身拍背、协助患者按时翻身拍背4 4、保持床单元清洁干燥、保持床单元清洁干燥5 5、患者及家属理解并积极配合，共同做好预防压疮的护理、患者及家属理解并积极配合，共同做好预防压疮的护理工作。工作。效果评价：患者住院期间未发生压疮效果评价：

19、患者住院期间未发生压疮潜在并发症：便秘潜在并发症：便秘护理措施：护理措施：1 1、嘱多食宜消化的饮食，如香蕉，蔬菜汤。、嘱多食宜消化的饮食，如香蕉，蔬菜汤。2 2、顺时针按揉腹部，帮助肠蠕动恢复。、顺时针按揉腹部，帮助肠蠕动恢复。3 3、遵医嘱口服麻仁丸。、遵医嘱口服麻仁丸。v效果评价：住院期间未发生便秘效果评价：住院期间未发生便秘潜在并发症：下肢静脉血栓形成潜在并发症：下肢静脉血栓形成护理措施：护理措施：1 1、鼓励患者早期床上肢体活动，尽早下床活动、鼓励患者早期床上肢体活动，尽早下床活动2 2、避免长时间、大剂量使用止血药物、避免长时间、大剂量使用止血药物效果评价：患者住院期间未发生效果评

20、价：患者住院期间未发生DVTDVT术后第十五天查房术后第十五天查房v患者一般情况良好，未诉其他不适患者一般情况良好，未诉其他不适v术处敷料清洁干燥，切口愈合良好术处敷料清洁干燥，切口愈合良好v患者能够熟练掌握各项功能锻炼并且能够独立使用助行器患者能够熟练掌握各项功能锻炼并且能够独立使用助行器自如行走自如行走v无并发症无并发症v拆线拆线v患者要求出院，给予出院指导患者要求出院，给予出院指导康复训练康复训练康复锻炼康复锻炼被动为主被动为主主动为辅主动为辅持续持续CPMCPM理疗理疗 主动训练主动训练 踝泵动作踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次，每次10-20

21、个。压腿练习压腿练习:术后第术后第2 2天病人可坐起练习按压天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min5 min左右，左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。到病人可以忍受疼痛的程度为止。主动训练主动训练 足跟滑移屈膝练习：足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持膝关节屈曲到最大限度，并在此位

22、置保持5 51010秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。为止。主动训练主动训练 伸膝抬高练习：伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒 NoImageNoImage 坐位辅助屈膝练习：坐位辅助屈膝练习：下地后开始下地后开始,坐在床坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再

23、尽量屈曲，部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持并维持5 51010秒钟，重复多次，直到腿部感秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止到疲劳为止 不可蹲跪及过度扭曲膝关节不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。选择比较适合的运动，如步行等。有需要时（如长途步行等），应使用助行有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。器，减少受伤机会。避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。意控制体重和负托重件。日常生活注意事项日常生活注意事项 减轻人工关节磨损和预防跌倒：避免重体力劳动、减轻人工关节磨损

24、和预防跌倒：避免重体力劳动、剧烈运动，避免在凹凸不平或过于平滑的路面行剧烈运动，避免在凹凸不平或过于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，过道无杂物堆放，不穿走，家居地面保持干爽，过道无杂物堆放，不穿高跟鞋，控制体重，减轻关节负重高跟鞋，控制体重，减轻关节负重。出院前康复护理指导：出院前康复护理指导：v教会患者及家属训练方法，同时配合全身关节的教会患者及家属训练方法，同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。训练中避免剧烈运动，运动，如散步、上下楼等。训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。v保证营养摄取，预防关节感染如果身体受到感染，保证营养摄取，预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进入人工关节内，导致关节则细菌有机会随血液流进入人工关节内，导致关节发炎。发炎。v按时复查术后按时复查术后1 1月、月、3 3月、月、6 6月、月、1212年，不适随诊。年，不适随诊。请批评指教请批评指教谢谢聆听谢谢聆听