下肢cto病变开通工作课件.ppt

1、真腔内钝性微型分离装置真腔内钝性微型分离装置重回真腔导管重回真腔导管慢性完全闭塞（慢性完全闭塞（CTO）形态学形态学 慢性完全闭塞慢性完全闭塞(CTO)是动脉的完全或者几乎是动脉的完全或者几乎完全阻塞，通常定义为存在完全阻塞，通常定义为存在3个月个月1 由纤维化的动脉粥样硬化斑块组成，在近由纤维化的动脉粥样硬化斑块组成，在近端和远端具有纤维帽端和远端具有纤维帽1 动脉会在动脉会在CTO周围形成它们自己的侧支旁路周围形成它们自己的侧支旁路血管，以向远端动脉提供血流血管，以向远端动脉提供血流2 侧支血管的流量可能不能完全代偿由原有正侧支血管的流量可能不能完全代偿由原有正常的血管所提供的流量常的血管

2、所提供的流量21Aziz S.,Heart 2005;91(Suppl III):iii42-48.2Cordis Corporation,Internal Document 060124.CTO的流行病学的流行病学 下肢血管病是引起下肢血管病是引起PVD发病的一个重要原因，占发病的一个重要原因，占PVD病例的病例的近近80%下肢血管疾病有症状的患者中有一半存在慢性完全闭塞下肢血管疾病有症状的患者中有一半存在慢性完全闭塞2 这些患者常合并存在心脑血管疾病，将这些患者常合并存在心脑血管疾病，将5年死亡率：年死亡率：在间歇性跛行的病人中，增加在间歇性跛行的病人中，增加50%在重症肢体缺血在重症肢体

3、缺血(CLI)2 的病人中的病人中,增加增加60%-70%1Mousa A.,et al.,Ann Vasc Surg 2005;19:186-91.2Nadal,L.L.,et.al.,Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2004;(7):16-22.每年多达每年多达160,000例例PAD患者接受截肢手术患者接受截肢手术 在这些病例中，有在这些病例中，有60-70%的截肢属于一期干预的截肢属于一期干预Source:The Sage Group,2005 发病率发病率*2年期有年期有15%膝下血管成形术膝下血管成形术(BKA

4、)一期成功的患者会一期成功的患者会转变为膝上血管成型术转变为膝上血管成型术(AKA)另外另外15%的患者接受对侧的大截肢手术的患者接受对侧的大截肢手术 3年期的死亡率年期的死亡率*43%膝下膝下 61%膝上膝上*Dormandy J,Heeck L,Vig S:Major amputations:Clinical patterns and predictors.Semin Vasc Surg 12:154-161,1999.*Feinglass J,Pearce WH,Martin GJ,et al:Postoperative and late survival outcomes after

5、major amputation:Findings from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program.Surgery 130:21-29,2001.下肢血管病的症状下肢血管病的症状 患者开始可能表现为跛行（锻炼后腿部疼痛、紧张或者患者开始可能表现为跛行（锻炼后腿部疼痛、紧张或者虚弱，休息后缓解）虚弱，休息后缓解）疾病发展和灌注不足会导致重度下肢缺血疾病发展和灌注不足会导致重度下肢缺血(CLI)：肢体静息痛肢体静息痛 缺血性溃疡缺血性溃疡 坏疽坏疽 截肢手术截肢手术Mousa

6、 A.,et al.,Ann Vasc Surg 2005;19:186-91.传统的治疗方法传统的治疗方法 动脉粥样硬化症系统化表现动脉粥样硬化症系统化表现/合并症常常使外科手术富有挑合并症常常使外科手术富有挑战性战性 血管腔内治疗与外科手术相比优势在于：血管腔内治疗与外科手术相比优势在于：微创微创 住院治疗时间短住院治疗时间短 致病率和死亡率较低致病率和死亡率较低 产生的住院花费较低产生的住院花费较低 为将来的搭桥手术储备血管为将来的搭桥手术储备血管 但是，在但是，在20%的病例中，因为标准导丝技术的局限性导致的病例中，因为标准导丝技术的局限性导致了再通尝试的失败了再通尝试的失败 继而外科

7、旁路术成为恢复缺血肢体血流的必要手段继而外科旁路术成为恢复缺血肢体血流的必要手段传统的导丝技术传统的导丝技术 CTO通常位于血管弯曲的部位，这些部位通常会有不同程度通常位于血管弯曲的部位，这些部位通常会有不同程度的血管壁重塑的血管壁重塑1 软导丝不能提供足够的轴向力以达到可靠的推进软导丝不能提供足够的轴向力以达到可靠的推进1 较为坚硬和更具探路性的亲水性导丝的使用提高了开通和治较为坚硬和更具探路性的亲水性导丝的使用提高了开通和治疗髂动脉和疗髂动脉和SFA闭塞的成功率闭塞的成功率2 但是，在但是，在CTO的治疗中使用亲水性导丝与血管穿孔的伴随风的治疗中使用亲水性导丝与血管穿孔的伴随风险有关险有关

8、1 1Selmon M.,Endovascular Today,October 2003;1-3.2Poncyljusz W.,et al,Med Sci Monit 2004;10(Suppl3):55-7.内膜下血管成型术内膜下血管成型术 1987年年Amman Bolia医生无意中开创了内膜下技术。他在医生无意中开创了内膜下技术。他在开通开通15cm长的腘动脉时建立了一个内膜下的通道。长的腘动脉时建立了一个内膜下的通道。内膜下的目的是自闭塞段近端建立内膜下夹层，导丝通过这内膜下的目的是自闭塞段近端建立内膜下夹层，导丝通过这个空间，在病变远端回到真腔。个空间，在病变远端回到真腔。内膜下和内

9、膜及动脉粥样硬化斑块无关，因此不会受到内膜下和内膜及动脉粥样硬化斑块无关，因此不会受到因创伤而引发的血栓和内膜增生因创伤而引发的血栓和内膜增生 腹股沟下血管介入包含内膜下的指证是严重的跛行和肢体重腹股沟下血管介入包含内膜下的指证是严重的跛行和肢体重度缺血。度缺血。Nadal,L.L.,et.al.,Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2004;(7):16-22.155-3925 Cordis Corporation 2006 在血管壁中建立一个新的腔隙在血管壁中建立一个新的腔隙 从闭塞的远端回到真腔从闭塞的远端回到真腔 PI

10、ER-percutaneous intentional extra-luminal re-canalization经皮意向性内膜外再通术经皮意向性内膜外再通术 旁路手术的替代手术旁路手术的替代手术 虽然技术成功率为虽然技术成功率为 80%，安全，安全性和可预知的回到真腔依然是性和可预知的回到真腔依然是PIER的局限性的局限性内膜下血管成型术步骤内膜下血管成型术步骤Nadal,L.L.,et.al.,Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2004;(7):16-22.1.导丝进入内膜下间隙导丝进入内膜下间隙2.球囊导管稳定并辅助导

11、丝穿越内膜下间隙球囊导管稳定并辅助导丝穿越内膜下间隙3.当导丝穿行于内膜下，头端将成袢当导丝穿行于内膜下，头端将成袢4.导丝在病变远端重回到真腔导丝在病变远端重回到真腔155-3925 Cordis Corporation 2006内膜下血管成型术内膜下血管成型术 哪些病变合适进行内膜下成形术哪些病变合适进行内膜下成形术:慢性闭塞慢性闭塞“坚硬坚硬”的闭塞的闭塞 长段闭塞长段闭塞 长段的病变长段的病变 之前尝试腔内治疗失败的病例之前尝试腔内治疗失败的病例 近端有较粗的侧枝循环近端有较粗的侧枝循环 SFA流入段的闭塞流入段的闭塞 穿孔后的再通穿孔后的再通 钙化病变钙化病变 三支病变三支病变 长段

12、胫动脉闭塞长段胫动脉闭塞 SFA occlusions in the presence of occluded graftCTONadal,L.L.,et.al.,Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2004;(7):16-22.155-3925 Cordis Corporation 2006内膜下血管成型术并发症内膜下血管成型术并发症 穿孔穿孔 当导丝尝试穿越坚硬钙化的病变时当导丝尝试穿越坚硬钙化的病变时 破坏侧枝循环破坏侧枝循环 1%to 15%的病例的病例 下肢血管栓塞下肢血管栓塞 穿刺点血肿穿刺点血肿Nadal,L.L

13、.,et.al.,Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2004;(7):16-22.155-3925 Cordis Corporation 2006通过钝性微型分离头端建立血管通路，以辅助传统导丝穿越血管系统中的狭窄病变或者慢性完全闭塞病变。钳夹闭合时：钳夹闭合时：.039”的头端的头端&通过外径通过外径 钳夹打开时：直径最大至钳夹打开时：直径最大至2.3 mm 90cm&140cm的长度的长度 编织的、亲水性轴杆，具有可成形的头端编织的、亲水性轴杆，具有可成形的头端适应症适应症FRONTRUNNER XP CTO导管用于辅助

14、传统导丝穿越周围血管腔内的狭窄性病变（包括慢性完全闭塞），以便进行进一步的经皮腔内介入操作。禁忌症禁忌症 该器材不能用于脑血管系统中。警告警告*不要使用该器材开通支架内的病变。不要在冠状动脉系统中使用该器材。*关于适应症、禁忌症、警告和使用说明书的更多详细资料，请参考IFU。请在使用前阅读IFU。部件包括：部件包括：操控手柄与旋转器和冲洗口为一整体，经冲洗口进行导管内部的冲洗 近端的编织轴杆用于推动和扭转控制 远端弹性的轴杆可手动成形远端不透射线的钝性分离头端（钳夹）FRONTRUNNER XP CTO导管不含导丝腔与与FRONTRUNNER XP CTO导管一起使用或者单独使用导管一起使用或

15、者单独使用4.5F的通过外径，兼容的通过外径，兼容6F鞘鞘82cm和和132cm长（长（76cm/126cm工作长度）工作长度）远端不透射线无创头端远端不透射线无创头端亲水性涂层，亲水性涂层，PTFE衬垫衬垫不锈钢丝扁平编织可操控轴杆不锈钢丝扁平编织可操控轴杆钝性微型分离装置的优势钝性微型分离装置的优势 FRONTRUNNER XP CTO导管的远端钝性分离头端可降低血导管的远端钝性分离头端可降低血管穿孔的风险管穿孔的风险 微导引导管提供额外的支撑微导引导管提供额外的支撑 与传统导丝技术相比，开通病变时间显著缩短与传统导丝技术相比，开通病变时间显著缩短 50%的外周血管病例开通时间的外周血管病

16、例开通时间10分钟，有分钟，有70%开开通时间通时间20分钟分钟 术者和患者射线暴露时间缩短术者和患者射线暴露时间缩短Selmon M.,Endovascular Today,October 2003;1-3.FRONTRUNNER XP CTO导管导管定位定位竞争竞争具有亲水性涂层的导丝、旁路手术、截肢手术具有亲水性涂层的导丝、旁路手术、截肢手术目标目标VS,初级初级/中级中级 IR/IC益处益处 辅佐术者快速和安全的开通辅佐术者快速和安全的开通CTO病变，再通血管病变，再通血管-为将来的搭桥手术储备血管，使患者免于截肢为将来的搭桥手术储备血管，使患者免于截肢-使医生能够救治更为复杂的下肢血

17、管病的患者使医生能够救治更为复杂的下肢血管病的患者如何做到如何做到1.撕裂撕裂CTO的近端纤维帽，以更可控的方的近端纤维帽，以更可控的方式穿越式穿越CTO病变病变2.缩短手术时间缩短手术时间/减少射线曝光时间减少射线曝光时间3.被证明是安全和有效的被证明是安全和有效的OUTBACK LTDTM 重回真腔导管是一种单腔导管，辅助导丝和导管在周围血管中的放置和定位 第二代器械第二代器械 5.9 F通过外径通过外径 兼容兼容6F鞘鞘 兼容兼容.014”导丝导丝 120 cm 长度长度 22G的穿刺套管的穿刺套管适应症适应症 OUTBACK LTDTM 重回真腔导管用于帮助导丝和导管在周围血管系统中的

18、放置和定位。禁忌症禁忌症*OUTBACK LTDTM重回真腔导管不能在冠状动脉或者脑血管系统中使用。*关于适应症、禁忌症、警告和使用说明书的更多详细资料，请参考IFU。请在使用前阅读IFU。滑块释放按钮释放手柄套管的导丝端口冲洗口旋转止血阀(RHV)导管轴从侧面出口伸出的穿刺套管侧面有穿刺套管出口的导管头锥细节细节A（见下文）（见下文）导管轴穿刺套管远端端口“LT”形标记带和导管头锥远端导管和头锥组件细节细节 A推荐*与OUTBACK LTD 重回真腔导管一起使用的 300 cm 长的导丝：*公司试验结果显示这些导丝与OUTBACK LTDTM 重回真腔导管兼容。没有使用推荐的导丝可能导致导丝

19、损坏，例如亲水性涂层的磨损、聚合体片段的断开、金属丝分离、或者不能从导丝上收回OUTBACK LTDTM 重回真腔导管。.014”ATW 导丝导丝(Cordis公司公司).014”STABILIZER Plus导丝导丝(Cordis 公司公司).014”STABILIZER XS导丝导丝(Cordis公司公司).014”Hi-Torque Iron Man导丝导丝(Guidant公司公司).014”Hi-Torque Sparta Core导丝导丝(Guidant公司公司).014”Hi-Torque Whisper 导丝导丝(Guidant 公司公司).014”All Star导丝导丝(Gu

20、idant公司公司).014”Platinum Plus 导丝导丝(Boston Scientific-Scimed).014”Choice 导丝导丝(Boston Scientific-Scimed).014”Mailman 导丝导丝(Boston Scientific-Scimed).014”Luge导丝导丝(Boston Scientific-Scimed)竞争竞争标准导丝导管技术的内膜下血管成形术标准导丝导管技术的内膜下血管成形术目标目标中级中级/高级介入医生高级介入医生益处益处 辅助术者从内膜下通道快速和安全的重新进入真腔中，辅助术者从内膜下通道快速和安全的重新进入真腔中，继而开通周

21、围动脉继而开通周围动脉-为将来的搭桥手术储备血管，使患者免于截肢为将来的搭桥手术储备血管，使患者免于截肢-使医生能够救治更为复杂的下肢血管病的患者使医生能够救治更为复杂的下肢血管病的患者如何做到如何做到1.辅助导丝在闭塞远端可控的重新回到真腔，而不至于辅助导丝在闭塞远端可控的重新回到真腔，而不至于在反复尝试中导丝撕裂正常血管在反复尝试中导丝撕裂正常血管2.相比标准导丝导管技术，具有很高的临床成功率相比标准导丝导管技术，具有很高的临床成功率3.缩短手术时间缩短手术时间/降低射线暴露降低射线暴露4.自信源于成功的积累自信源于成功的积累 最好情况最好情况短病变：短病变：5 cm开口处病变开口处病变大血管：髂动脉大血管：髂动脉重回真腔部位不明确：侧支血重回真腔部位不明确：侧支血流差流差钙化的病变钙化的病变弯曲的血管弯曲的血管David Kandzari MD -Duke University曾被建议截肢的曾被建议截肢的CLI 病人病人9 个月时的随访个月时的随访-病人使用病人使用FRONTRUNNERXP CTO导管了血运重建导管了血运重建