心理治疗衡鉴-课件.ppt

1、輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作兒童心理治療衡鑑兒童心理治療衡鑑林玉華製作林玉華製作 2007 年年 輔仁大學醫學院臨床心理學系所輔仁大學醫學院臨床心理學系所輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作瞭解兒童的心智世界瞭解兒童的心智世界輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作兒童心理治療衡鑑兒童心理治療衡鑑 初步衡鑑小組初步衡鑑小組 家族諮詢衡鑑家族諮詢衡鑑 父母諮詢父母諮詢 心理治療衡鑑心理治療衡鑑 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作壹壹、初步衡鑑小組初步衡鑑小組 所有病人皆由家庭科醫師轉介 Intake:過濾不適合診所之轉介病患(如學校問題、法律問題、醫療問題等)Team:轉介病患被歸類到六個

2、不同的Team：五歲以下心智健康組、自閉症與學習疾患組、精神病組、難民與領養組、以及精神官能症組（分三組)（去年新增神經心理組）Team的成員：心理治療師、家庭系統治療師、精神科醫師、臨床心理師、教育心理師、社工師、兒童保護專業人員以及家醫師 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作Team的抉擇的抉擇 分析家庭動力、教養居住問題、教育與社會資源、孩子問題等 決定由哪兩種專業人員介入：如，精神科醫師與心理師：社工師與心理治療師；治療師與心理師；精神科與心理師 資料蒐集：是否需要精神醫學診斷？是否需要觀察小孩在學校的運作狀況？是否需要處理與社工有關的問題？是否需做心理測驗？輔仁大學醫學院臨床心理學系

3、林玉華製作貳、家庭諮詢衡鑑貳、家庭諮詢衡鑑 邀請哪些家庭成員？變換家庭成員的組合，觀察家庭動力 每做完每一次諮詢，工作人員將所觀察到的帶到Team討論，再決定下一步如何進行 諮詢次數可由一次持續到數個月，甚或一年 有時可能需要用較長的時間，預備父母親的心情 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑家庭諮詢衡鑑衡鑑目的：有關孩子週邊環境 瞭解轉介問題並衡鑑處理優先秩序，父母、小孩、學校、或協助爭取社會資源等 瞭解孩子的問題與整個家庭運作模式的關係 瞭解小孩心智中的家庭以及衡鑑者所觀察到的家庭運作模式，它們的異同又如何？輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑家庭諮詢衡鑑 衡鑑孩子

4、與主要照顧者之心理、生理、社會資源 衡鑑主要照顧者之狀況及其與孩子問題之相關 瞭解何種治療介入方式最適合，如個別治療、家族治療、短期治療、週遭環境處置 、父母諮詢、教育諮詢、危機處理或心理衡鑑等輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑家庭諮詢衡鑑 環境的支持及家人的配合度如何？父母親的心理健康狀況能否支持小孩接受心理治療？如幫助小孩度過治療次數之間隔所造成的情緒，及心理治療過程中可能帶來的干擾，如焦慮、挫折、憤怒等情緒。有些父母自己的情緒相當脆弱，需要許多的支持及處理之後，才能幫助小孩接受專業的幫助 是否有其它資源協助支持小孩接受心理治療？不管是父母親、親戚、學校或社會服務單位，如兒童

5、中心等輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑家庭諮詢衡鑑 建議在小孩接受治療之前，必須採取的行動 ，包括其他專業人員的介入，如精神科醫師 、社工、學校單位等 提供小孩、青少年、及家庭一個被包容的治療經驗。一個不再使他們受創傷的環境經驗輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑家庭諮詢衡鑑 家庭諮詢衡鑑本身也是一種短期介入，有時可導致意外的治療效果。溫尼卡在兒童精神科諮詢治療Therapeutic Consultations in Child Psychiatry(1971)一書中，提到許多短期諮詢的益處。家庭成員藉由短期的諮詢介入，重新思考過去的運作方式輔仁大學醫學院臨床心理學

6、系林玉華製作諮詢衡鑑諮詢衡鑑Wittenberg(1982)在做家庭諮詢衡鑑時，會問：1.誰感到情緒痛苦？2.家庭成員對於情緒痛苦的態度如何？3.家庭成員對於接受幫助的態度如何？輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑案例家庭諮詢衡鑑案例 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作家庭諮詢衡鑑案例家庭諮詢衡鑑案例 小孩的支持系統為何？要有療效，一些基本的包容環境是必須的。有時必須先由社工先作處理，安排穩定支持環境 問題癥結如小孩需要治療，但是父親認為小孩沒問題，只是自己與其兄弟已經二十年沒說話。父親認為中心是個壞地方，不想破壞自己與小孩的關係。討論結果認為不該治療該小孩，除非父親願意來中心。

7、小孩成為婚姻問題的帶罪羔羊輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作參、父母諮詢參、父母諮詢Margaret Rustin 提出四個與父母諮詢時的主要工作項目：1.支持父母親使他們在孩子接受治療的過程中碰上困難時，能保護並維持孩子的心理治療2.幫助父母親提昇擔任父母角色的功能，協助父母瞭解孩子的行為及他們與孩子相處時所遇之困難3.在家庭遇上問題時，協助改變家庭功能，如婚姻問題或家庭問題等4.建議父母做個別心理治療或婚姻諮詢 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作父母諮詢父母諮詢 父親Asperger 父親是加害者或共謀 父親psychotic-OCD 母親情緒失控、失功能 母親OCD 母親個性僵化與退

8、化輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作肆、心理治療衡鑑肆、心理治療衡鑑在治療衡鑑過程中，衡鑑者以嬰兒觀察法，做為瞭解臨床現象的基礎，例如：小孩利用所提供的治療空間的方式，例如與等候室及診療室的關係與玩具的關係與治療師的關係等小孩在診療室中如何安置自己：他的目光停在哪裡？什麼東西或設備吸引了他？坐在哪裡？如何處理自己的焦慮？小孩對治療師的話如何反應？小孩如何安置自己的身體：焦慮不安、不舒服、興奮、放鬆或緊張？輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑衡鑑中必須注意的事項：1.觀察2.同時注意內在及外在資源3.暫緩做移情詮釋，直到關係開始建立輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心

9、理治療衡鑑心理治療衡鑑Wittenberg(1982)認為衡鑑小孩是否能由精神分析導向心理治療獲益，必須考慮到以下因素:小孩的內在世界：小孩的內在世界：如小孩的經驗，亦即他的內在衝動和幻想與外在環境的互動結果，所形成的內在世界家庭環境：家庭環境：如排行、父母親的生理及心理健康狀況、與父母親的關係、及父母親對小孩的態度大環境：大環境：如家庭的社會地位、種族、居住環境等輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑衡鑑目的：衡鑑目的：瞭解小孩的心智狀態，並窺視其內在客體關係 小孩是否可從治療中得益處 小孩是否能使用治療結構 小孩對治療師的回應是否開放 由反移情看小孩給治療師的衝擊如何

10、輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑可問的幾個問題可問的幾個問題：有關父母：有關父母：小孩的父母親對於小孩接受治療的態度如何？期待又如何？是否合理?小孩的問題是否干擾他的生活與發展？輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑有關小孩：有關小孩：小孩是否能以投射作為溝通的管道，或以投射為毀滅客體的工具？小孩是否有能力面對自己的困境？雖然在焦慮和嫉羨下，小孩是否有合作的能力？小孩對於自己的問題是否抱有相當程度的好奇心 ，並呈現願意努力克服困難的意願及能力？輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑做判斷時可觀察以下：做判斷時可觀察以下：當

11、治療師將不同的事件做連結時，小孩是否感到被幫助，或被觸動？小孩是否顯示出對於自己的思考方式及感覺有興趣？當治療師表示對他的思考方式或感覺有興趣時，小孩是否有反應？當治療師做詮釋時，小孩是否會更自由地溝通或深入話題？或是更防衛地僵化、冰動自己？當小孩對於以上有反應時，我們可以說小孩同意了接受治療。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑一般判斷原則：一般判斷原則：外在環境不錯，來自中上家庭背景，但心智健康極度受損：可能來自天生較無法承受挫折，因此會是長期病患，也是不易處理的病患。可能較多天生死的本能，忌羨與破壞力較高，因此挫折容忍力較低，也較無法轉恨為愛來自較有缺陷的環境，但

12、是建立關係的能力不錯 ，並能擁有希望：心理治療最佳候選人，因為天生挫折忍受力較高，是一位能原諒的小孩是否能對心理治療有所回應？過度地投射性認同，較難包容，小孩也沒有足夠空間思考，或處理訊息輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑 必要時才做移情詮釋，或只做極度的必要時才做移情詮釋，或只做極度的 負向移情詮釋或過度理想化的詮釋。負向移情詮釋或過度理想化的詮釋。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作案例案例Segal(1986)第一次衡鑑一位兩歲九個月大的小孩時，小孩硬要年住母親，拒絕與分析師進遊戲室，Segal立刻詮釋小孩對治療師的害怕，因為他不認識分析師。並說小孩害怕分析師這

13、位陌生人，以及陌生的房間，和他害怕黑暗的房間及在黑房間裡所發生的事一樣。小孩睜大眼睛看分析師，並偷瞄遊戲室。分析師繼續說，但是他也對這陌生房間以及即將發生的事感到好奇，就像他也對黑房間同時感到害怕和好奇。此時小孩就放了媽媽的手，和分析師進了房間。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑 避免刺激或鼓勵與治療師之間的嬰兒期的感覺 當小孩有失落的經驗時，則避免做移情詮釋 在衡鑑時，若小孩立刻進入狀況者，且適合做長期治療，而治療師不是本人時，則衡鑑次數，應該盡量減少，甚至一次諮詢即可。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作衡鑑過程衡鑑過程1.移情：接受小孩意識中及潛意識中的嬰兒式幻

14、想，並將之以語言溝通出來。2.反移情：治療師藉由觀察自己的情緒，如無助感、過度興奮、空虛、無望、空洞、無法思考或過分引發母性特質等，瞭解小孩的心智狀態。小孩常讓治療師感受到他們無法忍受的部分自我。藉由反移情 ，小孩感受到：1)他的感覺被瞭解 2)經驗到他裡面的恐懼或破壞特質，可以被涵容 3)當治療師將自己的感受與小孩的感覺聯結時，小孩 有機會再次擁有自己的經驗，而不需將之投射到外 面。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑若衡鑑後，認為治療是可行的，則繼續分辨一週見幾次：i.小孩的防衛系統及心理結構是否太硬化?(問題的嚴重性，不一定是治療的阻礙，只要治療師可以承受反移情)

15、ii.小孩是否可以包容焦慮至少一段時間小孩目前的生活狀況是否允許做定期治療，支持系統是否足夠治療的種類，個別治療、團體治療或家庭治療輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑Lanyado&Horne(1999)認為在判斷小孩接受心理治療的頻率時，可以觀察以下幾點：心理衡鑑時的移情現象小孩接受心理治療及被幫助的動力小孩承受及包容晤談次數的間隔所引起的焦慮及其他情緒的能力小孩想讓自己好起來的能力小孩對自己的感覺，如恨自己或愛自己的感覺、對自己的攻擊、及對失敗的忍受力小孩與治療師的關係輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑總整理心理治療衡鑑總整理進入心理治療之前確定已做

16、好以下：進入心理治療之前確定已做好以下：確定是否有人可以支持小孩接受心理治療，不管是父母親、親戚、學校或社會服務單位，如兒童中心等。青少年則看其是否擁有足夠好的人格持續漫長的治療過程瞭解小孩的內在及外在環境，並衡鑑處理優先秩序，父母、小孩、學校、社會資源等建議在小孩接受治療之前，必須採取的行動，包括其他專業人員的介入，如精神科醫師、社工、學校單位等輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作心理治療衡鑑心理治療衡鑑 描述小孩接受精神分析導向心理治療的能力，建議治療方式，如個別治療、家族治療或團體治療，及治療頻繁度。心理衡鑑後與父母親討論衡鑑結果並安排小孩接受心理治療的時間輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉

17、華製作心理治療衡鑑案例心理治療衡鑑案例(林玉華。2004。中華心理衛生學刊 17卷 第3期)輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作遊戲室與治療情境遊戲室與治療情境輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作遊戲室與治療情境遊戲室與治療情境-1每位小孩都有他自己的玩具箱，或自己的抽屜玩具箱裡有，小磚塊、籬笆、小型汽車或火車、一兩個球、不同大小的野生動物及家禽家獸、各種人物玩偶嬰兒到大人，更好各有兩種尺寸、繩子、小容器 玩具最好尺寸小一點，所以小孩可以很容易的操作輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作遊戲室與治療情境遊戲室與治療情境-2玩具的內容更好是中性的，所以小孩不會一看就知道要怎麼玩。如手槍的象徵性太弱

18、，因為只能用來射擊可以為小一點的孩子準備一些比較具體的玩具，如辦家家酒的道具，玩具電話和有家具的玩具屋 一些沒有代表性的道具，如畫圖紙筆、鉛筆、橡皮擦、黏膠、膠帶、剪刀和繩子等後面兩者為大一點的小孩。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作遊戲室與治療情境遊戲室與治療情境-3更好有洗手台、紙巾及垃圾桶。這些玩具及設備是為了使小孩可以充分地發揮想像力遊戲室不能有任何易碎的東西電爐和電燈置於小孩不易碰觸到的地方牆壁及地板最好用便於清理的材料房間的擺設要考慮到小孩動粗或暴力時，不會造成任何傷害，小孩、治療師或房間一兩張小桌子、幾把椅子及一把沙發輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作遊戲室與治療情境遊戲室與

19、治療情境-4 空白銀幕原則 洗手台 垃圾桶 沙發 大小桌子 大小椅子 個別玩具箱輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作遊戲室遊戲室遊戲室放一兩張小桌子、幾把椅子及一把沙發，最好有洗手台、紙巾及垃圾桶 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作玩具與象徵玩具與象徵 客體與自我表徵 客體關係品質 球：投射 汽車：我有多強壯 猴子：躁的防衛機制 繩子：連結，客體關係 小娃娃：脆弱的自我輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作辦家家酒的道具，玩具電話和有家具的玩具屋辦家家

20、酒的道具，玩具電話和有家具的玩具屋 (五歲以下五歲以下)輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作 玩具屋玩具屋(五歲以上五歲以上)輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作瞭解小孩的心智世界瞭解小孩的心智世界輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作克萊恩學派克萊恩學派兒童心理治療簡介兒童心理治療簡介 精神分析導向心理治療法移情詮釋建議、勸告、鼓勵、肯定、或批判必須盡量避免口語肯定是不需要的，因為小孩由分析師對她的瞭解，可依賴性，及釋放她焦慮的能力，得到更持久的肯定先詮釋焦慮，再詮釋防衛機制小孩將內化進去並被扭曲的父母形象，投射在分析師身上輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作移情詮釋的重點，在於詮釋小孩移情到

21、治療師身上的內在世界中的父母或客體影像，包括此時此刻的移情，小孩過去與父母的關係，及小孩目前的問題或人際關係克萊恩學派的治療師，包括羅森費耳希茍和比昂皆認為嚴謹地對小孩使用精神分析技巧是可能的 每次約談以五十分鐘為主，每週約談五到六次 沙發是必備的器材，以做自由聯想用輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作治療師的彈性角色治療師的彈性角色 做為移情的對象 確保小孩的安全 詮釋移情 輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作治療情境與詮釋治療情境與詮釋 克萊恩認為，分析情境或治療情境，必須盡量地嚴謹 沒有嚴謹地分析情境，移情分析是不可能的 反過來說，若未能適當地做移情分析，也無法建立分析情境輔仁大學醫學院

22、臨床心理學系林玉華製作夢、遊戲、繪畫中的移情與投射性認同夢、遊戲、繪畫中的移情與投射性認同 小孩將他們的內在衝突與焦慮，象徵性地表現在遊戲中。因此小孩的遊戲，及遊戲中所說的話，與成人的自由聯想相似，因此也以此為詮釋的題材。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作正負向移情及移情詮釋正負向移情及移情詮釋 移情移情.移情是病人對治療師的所有幻想 病人將自己的內在及外在客體或客體關係投射在治療師身上輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作移情詮釋移情詮釋 克萊恩認為病人的所有談話內容都是針對分析師的移情，也都與潛意識幻想有關，在移情關係中，病人將其內在客體關係或潛意識幻想，藉由投射，在分析師身上重現，分析師被經驗為病人早期客體關係，或與潛意識幻想有關的客體關係。輔仁大學醫學院臨床心理學系林玉華製作詮釋的內涵詮釋的內涵 包括此時此刻病人對分析師的移情 病人將早期關係轉移到分析師身上的移情 分析情境中的困難 病人-分析師此時此刻的關係與移情之間錯綜複雜的關係