我国健康医疗险支出情况及商业医疗险发展趋势分析课件.pptx

1、健康险（医疗险）健康险（医疗险）医疗险长期发展的逻辑在于：健康险的逻医疗险长期发展的逻辑在于：健康险的逻辑辑在于卫生总费用快速增加、在于卫生总费用快速增加、DRG与与DIP支支 付改革对医保的控费利好商保，健康险核心要解决的是优质医疗资源的可及性问题。付改革对医保的控费利好商保，健康险核心要解决的是优质医疗资源的可及性问题。由于医由于医疗费用通胀、人口老龄化加剧、不断增长的发病率等因素，卫疗费用通胀、人口老龄化加剧、不断增长的发病率等因素，卫生生总费用近年来快速上升，快总费用近年来快速上升，快 于于GDP增速增速，占占GDP比例从比例从2013年年 5.4%增长至增长至占占2020年年7.1%

2、。从卫生从卫生总费用构成来看，总费用构成来看，2020年个人卫年个人卫生支出占生支出占比比27.7%，自自2001年来呈下降趋势。根据年来呈下降趋势。根据WHO 发布的发布的2010年世界卫生报告年世界卫生报告卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路指出，卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路指出，“如如果果卫生总费卫生总费用用 中个人中个人患者直接支付部分所占的比例低患者直接支付部分所占的比例低于于15%20%，灾难性医疗支出的发生率以及因病致贫发灾难性医疗支出的发生率以及因病致贫发生生 率就非率就非常小常小。”可见我国个人卫生支出占比仍有下降的空间。可见我国个人卫生支出占比仍有下降的空间。2020年社会

3、年社会卫生支出占卫生支出占比比41.8%，自，自2001年来呈上升趋势，医保基金运行压力巨大，驱动医疗卫年来呈上升趋势，医保基金运行压力巨大，驱动医疗卫 生体系生体系进行控费改革。进行控费改革。7.125.000.0030.0025.0020.0015.0010.0072,306 35.0080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000卫生总费用（亿元，左轴）卫生费用增长（右轴）占GDP比重（右轴）GDP增长（右轴）41.8%27.7%30.4%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%1978198019

4、821984198619881990199219941996199820002002200420062008201020122014201620182020社会卫生支出个人卫生支出政府预算卫生支出1图图1：全国全国卫卫生总生总费费用及用及增增长情况长情况图图2：全全国国卫生卫生总总费用费用构构成成目前商目前商业健康险补充保障力业健康险补充保障力度度不足。截不足。截至至2020年，健康险的赔付金额占卫生总费用比例仅为年，健康险的赔付金额占卫生总费用比例仅为4%，占个人占个人卫生支出比例卫生支出比例为为14.6%。对标主对标主要要发发达达市市场场，商商业业健健康康险险赔赔付付占占卫卫生生总总费费用

5、用比比例例最最少少为为10%是较为合理的水平。假设未是较为合理的水平。假设未来来10年卫生年卫生总费用支出复合增长总费用支出复合增长为为10%（2019、2020年同比增速为年同比增速为10%左左右），商业健康险赔付占比右），商业健康险赔付占比10%，那么，那么健康险赔付未健康险赔付未来来10年复合增速将达年复合增速将达20%。相应地，预计医疗险保费复合增速有望达。相应地，预计医疗险保费复合增速有望达20%。商业保险机构对于解决卫生总费用快速增加的难题将发挥越来越重要的作用，主要商业保险机构对于解决卫生总费用快速增加的难题将发挥越来越重要的作用，主要体体 现在在医疗费用支付和控费方面。现在在医

6、疗费用支付和控费方面。4.0%14.6%16.0%14.0%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%1999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020健康险赔付占卫生总费用比例健康险赔付占个人支出比例图图3：健健康康险赔险赔付付占卫生占卫生总总费费用用/个个 人卫人卫生支生支出出的比例的比例17.4%11.8%9.7%9.7%9.0%4.7%3.2%10.0%5.0%0.0%25.0%20.0%15.0%30.0%35.0%40.0%38.8%图图4

7、：各国各国卫卫生费生费用用筹资筹资结结构中构中 商业商业保险保险占占比比（2018年）年）45.0%292118754723061875444%0%2%4%6%8%10%10%12%05000010000015000020000020202030e健康险赔付支出（亿元，左轴）卫生总费用（亿元，左轴）健康险赔付占比（右轴）2图图5：卫卫生生总费总费用用和健康险和健康险 赔付赔付支出支出预预估估CAGR+10%CAGR+20%个人卫生费用负担重的困局有待商业健康险来破解。个人卫生费用负担重的困局有待商业健康险来破解。根据根据2019年全国医疗保障事业发展统计公报显示，全国职工医疗保险的住院医保实际

8、报销比年全国医疗保障事业发展统计公报显示，全国职工医疗保险的住院医保实际报销比例例 平均为平均为75.6%，个人支付比例平均为个人支付比例平均为24.4%；而城乡居民的住院医保实际报销比而城乡居民的住院医保实际报销比例例平均为平均为59.7%，个人支个人支付付占占比比平平均均40.3%。社会基社会基本医疗保险往往对重大疾病的保障力度相对有本医疗保险往往对重大疾病的保障力度相对有限限，部分罹患大病患者需要使用较大比例的目，部分罹患大病患者需要使用较大比例的目 录外的录外的药品和诊疗项药品和诊疗项目目，患者的个人支付压，患者的个人支付压力力依然较大。依然较大。图图6：2019年各级年各级医医疗机疗

9、机构构住院住院费费用医用医保保支付支付比比例例75.6%73.7%80.9%85.2%59.7%53.5%64.1%69.9%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%全国平均一级及以下三级二级职工医保居民医保30.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%050001000015000200002500030000350002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年20

10、18年2019年2020年基金收入(亿元，左轴)累计结余(亿元，左轴)基金支出同比增速（右轴）基金支出(亿元，左轴)基金收入同比增速（右轴）累计结余(右轴)4、2019-健康保险管理鼓励保险公司开发医疗保险 产品，对新药品、新医疗器11-13办法械和新诊疗方法在医疗服务 中的应用支出进行保障。逐步将医疗新技术、新药品2020-1-21关于促进社会 服务领域商业保 险发展的意见新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构 开发与癌症筛查、诊断和治 疗相关的产品，支持医学创 新，服务国家癌症防治实施方案。图图7：中中国国医保医保基基金收入金收入、支出支出及及同比同比增增速速2018-2019年

11、我年我国的医保基金的支出增速大于收入增速，国的医保基金的支出增速大于收入增速，2020年因疫情原因，支出增长放缓，长年因疫情原因，支出增长放缓，长 期期来看来看，医保基，医保基金金面临较大的收支压力，正推动医疗体系以控制医疗费用增长。面临较大的收支压力，正推动医疗体系以控制医疗费用增长。医疗体医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源源外溢，需要医保外的支付方来对新药品、新医疗器外溢，需要医保外的支付方来对新药品、新医疗器 械械和新和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。表表1：政政策策鼓鼓励励商商业业健健康康险险对

12、对新新药药品品、新新医医疗疗器器械械和新和新诊疗诊疗方方法在法在医医疗服疗服务务中的中的应应用支用支出出进进行行保障保障医保基金面临较大的收支压力，医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外医保基金面临较大的收支压力，医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢溢，需要社保外的支付方。，需要社保外的支付方。5医疗行业改革医疗行业改革药品、器械零加成：医院收入下降，急需开辟新的业务渠道（新的支付方参与），培育新的收入增长点。处方外流：医保统筹很难向院外终端放开，使得医保支付问题成为处方外流过程中的一大障碍。因此，对接医保统 筹账户的健康险能更顺畅地打通院外处方药购药流程。DRG、DIP付费试

13、点（在30个城市开展DRG付费国家试点工作，进入模拟运行阶段；在71个城市开展区域点数法总 额预算和DIP付费试点工作）：医疗服务价格结构化改革，高难度、高自费的复杂医疗项目，实行市场调节价的特 需医疗项目，创新医药及非主流医疗的服务受到一定抑制，都需要医保外的支付方。DRG、DIP付费改革的推进同样有助于商业医疗险产品进行创新。未来随着医保支付制度持续的改革，尤其是DRG 改革的推进，医疗服务费用的透明化将成为可能，那么商业医疗险产品可以对不同类目进行单独设置限额，也可以 在免赔额和自付比例上进行多样化的设置，从而推动保险产品的定价可以更灵活，也可以为不同人群提供更匹配的 产品。医药行业改革

14、医药行业改革 4+7带量采购：单一低价中标可能出现断供的情况，导致患者需用新药替代或完全自费。医保支付价的执行，使医 生更可能要求患者使用自费药，导致患者个人的医疗支出增加。创新药、原研药的发展：我国医药产业还处于相对低端的仿制药阶段，很多高精尖的药品无法生产，只能购买高 价进口药。并且药品和医疗器械的更新换代也使医疗费用上升。为健康险产品研发提供思路，如建立原研药、进 口药等药品商保目录，满足患者用药需求。医保基金面临较大的收支压医保基金面临较大的收支压力力，医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外，医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢溢，需要社保外的支付方。，需要社保外的支付

15、方。多层次健康支付体系下，惠多层次健康支付体系下，惠民民保和商业健康保险是重要的社保外支付方。保和商业健康保险是重要的社保外支付方。商业健康保险商业健康保险普惠补充医保普惠补充医保大病保险大病保险/职工大额职工大额基本医保基本医保（医疗救助）（医疗救助）商保商保保障层保障层社商社商 衔接层衔接层基本基本 医保层医保层市场运作、商保承办市场运作、商保承办百万医疗、重大疾病、税优健康险等政府支持政府支持/指导、商保承办指导、商保承办不限年龄职业，部分既往症可参保，部分扩展目录外、特药等责任政府主导、商保政府主导、商保/医保承办医保承办截至2020年末，覆盖12.2亿城乡居民，环节因病 致贫、因病返

16、贫提提高高保保障障水水平平10-15%政府主导、商保政府主导、商保/医保经办医保经办截至2020年末，13.6亿人参保，住院实际保障60%-70%（2019年职工医保实际年职工医保实际报报销销比比75.6%，居居民民医医保保59.7%）解决多元化、解决多元化、个个性性化化医医 疗保障需求疗保障需求分分担担大大额额医医疗疗费费用用负负担担分担社保目录分担社保目录内内大大额额医医 疗费用负担疗费用负担保基本保基本2020年中共年中共中央、国务院发中央、国务院发布布关于深化医疗保障制度改革的意见，健康支付领域形成了国家的关于深化医疗保障制度改革的意见，健康支付领域形成了国家的顶顶 层设计层设计框架，

17、明确了基本医保为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、框架，明确了基本医保为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗医疗 互助共互助共同同发发展展的的医医疗疗保保障障体体系系。社保社保“广覆盖、保基本广覆盖、保基本”体系之外商业保险发展空间大体系之外商业保险发展空间大。惠民保是在商业属性本质下承担社会属性，惠民保是在商业属性本质下承担社会属性，在一定在一定程度上可以帮助医保提升程度上可以帮助医保提升在在大额医疗费用部分的保障，而保障目录外合理医疗费用，解决多元大额医疗费用部分的保障，而保障目录外合理医疗费用，解决多元 化、个化、个性化医疗保性化医疗保障障需

18、求是商业健康发展的重要方向。但目前商业医疗险的主流模式下，还未构成有需求是商业健康发展的重要方向。但目前商业医疗险的主流模式下，还未构成有 效支付效支付方改善医疗供需，在医疗体系中话语权有限。方改善医疗供需，在医疗体系中话语权有限。图图8：多层：多层次次的医的医疗疗保障保障制制度体系度体系6惠民保是基本医保和商业健康保险的有惠民保是基本医保和商业健康保险的有机机衔接。衔接。目前，目前，已经有已经有58家保险机构家保险机构在在27省份参与了超过省份参与了超过100个的城市定制型医疗保险项目（惠民保），项目个的城市定制型医疗保险项目（惠民保），项目 总总参保参保人数超过人数超过了了7000万。政府

19、主导或支持、万。政府主导或支持、“低保费、低门槛、高保额低保费、低门槛、高保额”是惠民保最大的特点，定是惠民保最大的特点，定 位于位于缓缓解解居居民民大大额额医医疗疗压压力力，为为基基本本医医疗疗保保险险提提供供适适当当的的有有效效的的补补充。充。据医药据医药经济报统计的当前市场上经济报统计的当前市场上126款款“惠民保惠民保”产品，多数产品以产品，多数产品以“目录目录内责任内责任+特药责任特药责任”的保的保 障障内容内容为主，数量占比为主，数量占比52.8%，其次保，其次保“目录内责任目录内责任+目录外责任目录外责任+特药责任特药责任”的产品占比的产品占比23.2%。由于大部分产品补偿的是医

20、保目录内住院费用，且免赔额基本由于大部分产品补偿的是医保目录内住院费用，且免赔额基本在在1.5万万-2.5万，因此导致实际保障不足，万，因此导致实际保障不足，大部分大部分城城市市惠惠民民保保首首年年赔赔付付率率不到不到50%，与惠民保与惠民保“高赔付率、低费用率高赔付率、低费用率”的设计初的设计初衷衷违违背。未来政背。未来政府的规府的规范、指导范、指导和和参保率是惠民保可持续发展的关键。参保率是惠民保可持续发展的关键。保障项目保障项目免赔额免赔额赔付比例赔付比例保险金额保险金额医保内住院1.5w-2.5w50%-100%30w-无封顶线医保外住院1.5w-2.5w50%-80%50w-150w

21、特殊门诊特病门诊、慢性病门诊特定高额药品0-2w70%-100%12.6w-150w增值服务药品服务、重疾服务、慢病服务、体检服务等8.8%23.2%52.8%目录内责任目录内责任+目录外责任 目录内责任+特药责任目录内责任+目录外责任+特药责任 其他7表表2：惠惠民民保基保基本本责任责任图图9：惠民惠民保保责任责任分分类及类及数数量占比量占比4.0%11.2%8惠民保与百万医疗有一定的重惠民保与百万医疗有一定的重叠叠但替代作用有限但替代作用有限。对比项目对比项目百万医疗险百万医疗险惠民保惠民保年龄通常为0-60周岁无年龄限制职业限制从事特殊职业的投保人不予承保无职业限制不保既往症通常多达40

22、+种包括胃溃疡、椎间盘突出症等常见疾病通常在10-12种部分城市既往症可保，但通过赔付比例作限制核保状况多数产品不支持工人核保，智能核保下，如 稍不符合健康告知，即被拒保社会医疗保险参保人均可投保费率已参加社保的三十岁男性，保费通常在200-400元；未参加社保且年龄较大的投保人，年保费可达2000元以上年保费通常不超过100-200元多数产品没有年龄区分保证续保长期医疗险可保险续保不可“低保低保费费、低低门门槛槛”的惠民保相对于百万医疗险具有普惠性的惠民保相对于百万医疗险具有普惠性质质，因此保障程度相对于百万医疗险而，因此保障程度相对于百万医疗险而言言 仍稍显仍稍显不足，例如免赔额比较高，部

23、分高端仪器、靶向药、进口药等无法报不足，例如免赔额比较高，部分高端仪器、靶向药、进口药等无法报销销。购买。购买“惠民保惠民保”的居的居 民发生民发生了高额医疗费用时，依然存了高额医疗费用时，依然存在在20%-30%的费用需要个人自负，而百万医疗在高额费用的费用需要个人自负，而百万医疗在高额费用段可以段可以 高达高达100%给给予报销。予报销。惠民保惠民保产品亦在不断升级发展过程中，从产品亦在不断升级发展过程中，从2021年新上线的项目来看，年新上线的项目来看，“目录内住目录内住院院+目录外住院目录外住院+特特 药药”的的产产品品责责任任已已逐逐步步成成为为主主流流，部分产品免赔额降低，部分产品

24、免赔额降低，这这也说明与百万医疗险重合度进一步提高。也说明与百万医疗险重合度进一步提高。且部分且部分地区对于惠民保产品地区对于惠民保产品“低门槛、低价格、高保障低门槛、低价格、高保障”的夸张宣传，短期来看，对目前的百的夸张宣传，短期来看，对目前的百万万医医疗疗 产品的产品的冲击较大，百万医疗险需寻求差异化发展之路。冲击较大，百万医疗险需寻求差异化发展之路。表表3：惠惠民民保和保和百百万医疗万医疗险险对比对比9惠民保与百万医疗有一定的重惠民保与百万医疗有一定的重叠叠但替代作用有限但替代作用有限。参保人群广州穗岁康广州穗岁康广州医保参保人深圳专属医疗深圳专属医疗深圳市医保参保人北京普惠健康保北京普

25、惠健康保北京医保参保人上海沪惠保上海沪惠保上海市基本医疗保险在保人230万115元/年/100万2万非既往症70%；既往症50%住院医疗费用100万0元非既往症70%；既往症30%21种/17类质子重离子保障30万，非既往症70%既往症30%既往症赔付比例限制好医保（好医保（20年保证续保版）年保证续保版）满28天-60周岁400万(30岁男)252元首年，续保323元(60岁男)2139元首年，续保2649元400万1万（重疾有1万疾病津贴）100%住院（含质子重离子）、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊400万（与社保目录内共享）1万（重疾有1万疾病津贴）100%住院（含质子重离子）、特殊

26、门诊、门诊手术、住院前后门急诊200万（与医疗费用保险金共享）1万（与医疗费用保险金共享）90%院外癌症特定药品等待期后初次确诊重疾津贴1万元重疾绿通、垫付、在线问诊、药品补 贴既往症不可保总保额235万300万300万保费180元/年365元/年1年期；1998元6年期195元/年保障责任最高限额免赔额医保目录内赔付比例保障范围 最高限额 免赔额医保目录外赔付比例保障范围 特药限额特药保障特药免赔 赔付比例特药种类/疾病种类其他保障责任增值服务既往症100万1.8万300万1万100万北京当年大病医疗保险起付标准（2021：城镇职工3.95万，城乡居民3.04万）80%100%扣除免赔额及大

27、病保险报销的部分；健康人群：80%；特定既往症人群：40%住院和门特基本医疗费用补偿住院医疗门诊、住院100万1.8万300万（与社保目录内共享）1万100万健康人群：2万；特定既往症人群：4 万70%住院合规药品费用和检验检查费用补偿100%住院医疗（含住院前7后30住院门急 诊）健康人群：70%；特定既往症人群：35%住院发生的医保目录外合规治疗、检 查等费用30万目录内特药、补充特药清单300万国内特药：50万；国外特药：50万国谈、创新药品：1.8万；其他药品：5万1万特药健康人群：2万；特定既往症人 群：4万国谈、创新药品：60%；其他药品：50%无约定100%33种/22类健康人群

28、：60%；特定既往症人群：30%国内25种+国外75种1、特殊医用耗材费用补偿5.5万保额，0免赔质子重离子医疗100万，100%报按70%赔付 2、指定病种筛查费用 100元，销，0免赔。恶性肿瘤关怀津贴10免赔，单次筛查费低于100元按80%赔付万。一站式结算，出院即报销，覆盖1172家医保 定点医院既往症可保投保之前，如果已经确诊过8类重疾的，不能保出院后5次复查陪诊或上门护理服务既往症赔付比例限制及免赔额限制保障方面，免赔额和赔付比例是主要差异。惠民保免赔额高于百万医疗险，赔付比例低于百万医疗险。保障方面，免赔额和赔付比例是主要差异。惠民保免赔额高于百万医疗险，赔付比例低于百万医疗险。

29、表表4：惠惠民民保保和和百百万万医医疗疗险险具具体体责责任任对对比比10百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径。百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径。伴随市伴随市场场竞竞争争加加剧剧以以及及市市场场充充分分渗渗透透，百百万万医医疗疗险险逐逐渐渐进进入入发发展展的的瓶瓶颈颈期期，预预计计后后续续增增速速将将放放缓缓。我。我们认为们认为，主要问，主要问题题有：有：由于惠由于惠民保一部分保险责任与百万医疗险重叠，且惠民保责任亦在扩充，短期对百万医疗险带来的挤民保一部分保险责任与百万医疗险重叠，且惠民保责任亦在扩充，短期对百万医疗险带来的挤 压。压。产品对于产品对于老年、次标体、慢病等有

30、效需求群体覆老年、次标体、慢病等有效需求群体覆盖盖不足，不足，产品产品同质化严重，以短期险为主，产品细分、同质化严重，以短期险为主，产品细分、分层不分层不够。够。产品竞产品竞争争激烈导致费用率走激烈导致费用率走高高。百万医百万医疗险客户群主要为年轻健康人群，整体赔付率低，销售费用高，随着时间推移，医疗险长期化疗险客户群主要为年轻健康人群，整体赔付率低，销售费用高，随着时间推移，医疗险长期化的要求的要求及及整整体体客客户户年年龄龄老化，且对医保目录外费用没有进行管理，存在长期风险敞口。老化，且对医保目录外费用没有进行管理，存在长期风险敞口。医保控医保控费大背景下，高值自费项目在公立体系难以立足，

31、导致百万医疗险获赔率进一步下降。最新最费大背景下，高值自费项目在公立体系难以立足，导致百万医疗险获赔率进一步下降。最新最 好的一好的一些治疗手段，无法进些治疗手段，无法进入入公立医院或者变为院外支付场景，百万医疗也无法报销。获赔率低导致公立医院或者变为院外支付场景，百万医疗也无法报销。获赔率低导致 留客困留客困难，不断重复获客营难，不断重复获客营销销成本大。成本大。未参与未参与到到医医疗疗行行业业，健康健康管理服务层次浅，服务用于吸引客户，而非控管理服务层次浅，服务用于吸引客户，而非控费。费。11百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径。2021

32、H20202021H20202021H2020上海人寿167%155%太平人寿46%32%同方全球人寿25%25%横琴人寿108%13%平安健康46%42%友邦人寿24%24%和谐健康98%102%信泰人寿43%32%长城人寿22%23%财信吉祥人寿94%60%农银人寿41%41%华泰人寿21%12%中意人寿85%56%国宝人寿40%41%三峡人寿18%13%平安养老80%52%陆家嘴国泰人寿38%29%北大方正人寿17%23%北京人寿76%34%百年人寿38%35%阳光人寿17%13%人保健康71%81%昆仑健康36%48%信美人寿13%5%恒安标准人寿69%35%人保寿险34%31%招商信

33、诺人寿17%36%太保健康61%147%利安人寿34%29%交银康联人寿16%16%平安人寿59%46%富德生命人寿32%60%君龙人寿15%19%中华联合人寿58%72%前海人寿32%29%中德安联人寿15%15%光大永明人寿57%31%泰康人寿31%32%中宏人寿15%12%复星联合健康55%63%长生人寿29%33%渤海人寿14%12%合众人寿51%28%华夏人寿29%39%大家养老14%0%新华人寿50%38%幸福人寿28%22%复星保德信13%13%珠江人寿50%39%德华安顾人寿28%31%国华人寿13%174%中国人寿50%50%中荷人寿28%9%美联泰大都会10%10%国富人寿

34、49%32%中英人寿27%25%中韩人寿7%68%爱心人寿48%82%民生人寿27%27%海保人寿2%0%华贵人寿48%37%中信保诚人寿26%21%鼎诚人寿1%1%天安人寿46%46%招商仁和人寿26%41%由于商由于商业业医医疗疗险客户群主要为年轻健康人群，目前整体赔险客户群主要为年轻健康人群，目前整体赔付付率较低，大部分在率较低，大部分在50%以下。以下。表表5：短短期期健康健康险险综合赔综合赔付付率率12商业医疗险的发展趋势：商业医疗险的发展趋势：1.定位：定位：商商业业医医疗疗险险定定位位于于提高提高先进医疗资源的可及性和支付先进医疗资源的可及性和支付的的有效性，即整合先进的医疗资源

35、、帮助有效性，即整合先进的医疗资源、帮助客户触客户触达先进的医疗资源（靶向药、昂贵进口药、进口器材等）、作为先进医疗资源的重要支付方。达先进的医疗资源（靶向药、昂贵进口药、进口器材等）、作为先进医疗资源的重要支付方。2.医疗险医疗险产品的供给需更加丰富产品的供给需更加丰富，我们判断未来长期医疗险、中高端医疗险将是商业医疗险重要的发我们判断未来长期医疗险、中高端医疗险将是商业医疗险重要的发展展 方向，方向，具体产品创新包括：具体产品创新包括：1）扩大）扩大可保人群，带病体、老年人可纳入保障范畴，形成标准体产品和垂直人群产品矩可保人群，带病体、老年人可纳入保障范畴，形成标准体产品和垂直人群产品矩阵

36、阵。2）针）针对不同对不同人人群进行产品细分，针群进行产品细分，针对对特定疗法、人群，开发特色健康险产品。特定疗法、人群，开发特色健康险产品。在医疗险现有产品框 架下，通过细分患病人群、管理治疗路径等方式节约成本。3）增加）增加产品分层，丰富保产品分层，丰富保障障责任向公立医责任向公立医院院特需、私立医院扩展的中高端医疗险。特需、私立医院扩展的中高端医疗险。4）积极积极医疗体制改革，逐渐细化医疗需求，形成不同需求医疗体制改革，逐渐细化医疗需求，形成不同需求下下的细分产品发展方向。的细分产品发展方向。如针对特定的药 品目录开发特药保险、探索特定器械目录、治疗方法的保障计划，在垂直领域对治疗方案直

37、接参与管理。3.深度的深度的产产业业融融合合，保保险险公公司司从从“被被动动理理赔赔”向向“全全流流程程健健康康管管理理”转转变变，逐逐步步参参与与医医疗疗控控费。费。商业医疗险的发展趋势：商业医疗险的发展趋势：中高端中高端医疗险，特别是中端医疗险未来或会成为保险公司的发力方向。由于百万医疗险在大众客群面医疗险，特别是中端医疗险未来或会成为保险公司的发力方向。由于百万医疗险在大众客群面 临竞争临竞争红海（惠民保、同类竞品之间的竞争）红海（惠民保、同类竞品之间的竞争），部分保险公司瞄准了追求较好的医疗资源且对费率不部分保险公司瞄准了追求较好的医疗资源且对费率不 敏感的敏感的中高端客中高端客户户群

38、体，将医疗险保障责任范围向中高端医疗延伸，主要是将可保医院范围由二级及群体，将医疗险保障责任范围向中高端医疗延伸，主要是将可保医院范围由二级及 以上公以上公立医院普通部拓展到了特需部、国际部立医院普通部拓展到了特需部、国际部、VIP部以及私立医院、海外医院。部以及私立医院、海外医院。优质的医疗资源是中高端医疗险的刚需，保险公司必须同时发优质的医疗资源是中高端医疗险的刚需，保险公司必须同时发力力健康服务生态的建设，整合体检机构、健康服务生态的建设，整合体检机构、医疗机医疗机构构、医医药药厂厂商商、医医疗疗科科技技等等相相关关资源资源，提升优质医疗资源的可及性，并通，提升优质医疗资源的可及性，并通

39、过过数据赋能参与医疗数据赋能参与医疗控费。控费。医院范围：医院范围：境内二级及以上公立医境内二级及以上公立医疗疗机构机构普普通部通部免赔额：免赔额：绝对免赔额绝对免赔额（一般为1万，部分产品重疾0免赔）增值服务：增值服务：提供一些初阶的医疗服务，例如就医绿色通道。普通医疗险普通医疗险用少许保费撬动百万保额，补充 大病高额医疗风险中端医疗险中端医疗险除了费用补偿外，还提供较为优质的医疗资源高端医疗险高端医疗险提供顶级的医疗资 源和就医体验医院范围：医院范围：大陆公立医院（普通大陆公立医院（普通部部+特特需需+国国际际）、）、部部分私分私立立医院医院 免赔额：免赔额：相对免赔额相对免赔额保险责任：

40、保险责任：增加了延申费用补偿（比如中西式理疗费用、中医费用、耐用医 疗设备费），可附加门诊责任等增值服务：增值服务：提供进阶的医疗服务，例如就医绿色通道、直付。医院范围：医院范围：合法医疗机构，包括内合法医疗机构，包括内地地及海及海外外、普、普通通医医院院/私私立立医医院院/昂昂贵贵医院，医院，单人病人为主单人病人为主免赔额：免赔额：相对免赔额相对免赔额保险责任：保险责任：增加了门急诊费用补偿、延伸医疗费用补偿（康复费用）、全球援助、牙科（可选）等保障增值服务：增值服务：提供优质服务，例如就医绿色通道、直付、医疗方案制定、寻求医 疗资源。注：绝对免赔额即自费费用免赔额，报销超过部分；个人自费免

41、赔额，则不赔付。相对免赔额即医疗总费用免赔额，报销超过部分。13商业医疗险的发展趋势：商业医疗险的发展趋势：寻找合适标的制寻找合适标的制 定目录定目录整合医疗资源提整合医疗资源提 供服务供服务加强外部谈判纳加强外部谈判纳 入管理入管理14基于医疗技术进步、患者治疗需求、以 及医保目录缺口，寻找合适商业保险 的标的建立目录清 单，并基于此设计 和优化产品。整合医疗资源，通 过建立线上线下网 络提供服务，提高 患者对医疗资源的 可及性，从而提升 商业保险的吸引力。通过产业融合，与 医疗资源提供商建 立直接联系，以开 展议价和商保目录 的管理工作。深层次深层次的产业融合是提高商保支付方角色的重要基础

42、。我国公立医院和社会医疗保险主导了医疗和的产业融合是提高商保支付方角色的重要基础。我国公立医院和社会医疗保险主导了医疗和医医 药，商药，商保介入医疗和医药要寻找结构化机会（先进和昂贵的医疗资源），并成为重要支付保介入医疗和医药要寻找结构化机会（先进和昂贵的医疗资源），并成为重要支付方方。保。保险的险的 流量、流量、创新支付是融合的基础，带有药品目录的保障计划是融合的开始，预计未来器械、先进创新支付是融合的基础，带有药品目录的保障计划是融合的开始，预计未来器械、先进疗法将疗法将 会不断会不断推出。推出。图图9：深深层层次次的产的产业业融融合合的的路径路径商业医疗险的发展趋势：商业医疗险的发展趋势

43、：目前保目前保险公险公司司健康管理生态建设处于初期阶段。健康管理生态建设处于初期阶段。初期以服务覆盖更多人群，提升报销初期以服务覆盖更多人群，提升报销 产品吸引力产品吸引力提供较易实现的健康管理附加服务，提供较易实现的健康管理附加服务，覆盖更多人群覆盖更多人群依托第三方合作，提供预防及康预防及康 复阶段复阶段的健康管理服务在医疗险覆盖的常规治疗期权益 外，提供免费或付费的附加服务，提供免费或付费的附加服务，如专家门诊、专家病房、专家手 术预约，二次诊疗服务等中期聚焦拓深度，融合医疗资源，中期聚焦拓深度，融合医疗资源，参与全病程管理参与全病程管理深度探索特定区域、病种的深度诊深度探索特定区域、病

44、种的深度诊疗合作，试点全程管理疗合作，试点全程管理限 定 核 心 专 科 及 病 种，限 定 核 心 专 科 及 病 种，如 肿 瘤，选 取 试 点 城 市选 取 试 点 城 市，如 北 上 广，与2-3家肿瘤医院进行合作丰 富 患 者 细 分 的 医 疗 数细 分 的 医 疗 数据、患据、患 者 画 像 与 诊 疗 费者 画 像 与 诊 疗 费用用，实 现 预 防、治 疗、康 复 的 全 程 管 理 与 分 析全 程 管 理 与 分 析并逐步丰富合作的医疗机构范畴、并逐步丰富合作的医疗机构范畴、病种、诊疗方法，加深合作病种、诊疗方法，加深合作进一步与药械公司合作，丰富各线进一步与药械公司合作

45、，丰富各线疗法与治疗方案疗法与治疗方案 依据国内外疾病指南，在各线疗各线疗 法上选取合作公司法上选取合作公司，进行病程管 理深度合作 探索以患者为基础、基于循证医以患者为基础、基于循证医 学、建立自有的价值导向最优化学、建立自有的价值导向最优化 治疗方案标准治疗方案标准合 作合 作 医 疗医 疗 机构机构民营医院、第三方健康管理机构民营医院、第三方健康管理机构民营医院、第三方健康管理机构、部分顶民营医院、第三方健康管理机构、部分顶 尖尖公立医院公立医院民营医院、第三方健康管理机构、部分民营医院、第三方健康管理机构、部分 顶尖公立医院、药品公司、器械公司等顶尖公立医院、药品公司、器械公司等15商

46、业医疗险的发展趋势：商业医疗险的发展趋势：保险公保险公司从司从“被动理赔被动理赔”向向“全流程健康管理全流程健康管理”转变，推动健康管理服务与保险产品的深度融合的转变，推动健康管理服务与保险产品的深度融合的关关 键在于键在于通过整合医疗资源触达被保险人、根据细分客群提通过整合医疗资源触达被保险人、根据细分客群提供供差异化的服务进行健康管理，从而达差异化的服务进行健康管理，从而达到被到被 保险人保险人行为管理和降本增效的目的。行为管理和降本增效的目的。细分客群细分客群16根据客户细分提供定制根据客户细分提供定制 化健康管理服务化健康管理服务从健康状况健康状况维度划分，重点关注健康人群健康人群（含

47、亚健康和 儿童）、普通慢病普通慢病人群；挖掘复杂慢复杂慢病病和重疾人群重疾人群特殊 需求从患病人群规模、患者粘性及利润率等维度患病人群规模、患者粘性及利润率等维度进一步细分 客群专业合作专业合作与医院、药械等企业广与医院、药械等企业广 泛合作泛合作与 医 院 之 间 合与 医 院 之 间 合 作作，可以从重点病种（如肿瘤）或重点重点病种（如肿瘤）或重点地地 区区合作，实现结果导向的病程管理结果导向的病程管理，合作尝试健康干预、建立评估反馈体系数据积累数据积累积累有效数据，完善数积累有效数据，完善数 据体系据体系有效临床数有效临床数据据是健康管理的有力支撑，探索与医疗机构与医疗机构 及药械企业的深度合及药械企业的深度合作作协助下建立数据体系创新技术应用可以收集有价值的用户健康与服务效果数用户健康与服务效果数 据据，进一步完善数据体系