危重症患者的早期营养支持课件.ppt

1、重症患者急性期的肠内营养支持 添加您的校徽logo目录概论肠内营养数据有话说-2014数据有话说-2013数据有话说-2012小结 概论概论 是机体生长、组织修复、增强抵抗力，维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是病人得以康复不可缺少的条件。营养概论营养物质的分类糖脂类蛋白质水微量营养物概论营养物质的分类 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的50%左右，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）01拥精神，帮助您实现美观、精致、严谨、动感的PPT展示效果，让您的PPT创造卓越价值02做 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根

2、据糖代谢状态进行调整。（C级）适当的热氮比较单纯强调氨基酸的用量更有意义，一般热氮比100150kcal:1gN。（B级）03重症营养支持指导意见 中华重症医学分会04做补充维生素与微量元素可预防再进食综合征，持续补充至正常饮食是合适的；创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）概论危重症营养支持的重要性010203点击添加内容A d d a t i t t l e点击添加内容A d d a t i t t l e点击添加内容Add a tittle 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能点击添加内容A d d a t i t t l e

3、 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增 强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。概论营养支持的理念变迁 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。概论010203点击添加内容A d d a t i t t l e点击添加内容A d d a t i t t l e点击添加内容Add a tittle 复苏早期、血流

4、动力学尚未稳定组织低灌注仍然存在点击添加内容A d d a t i t t l e 存在严重的代谢紊乱（应激性高血糖尚未得到有效的控制、存在严重的酸中毒等）存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾脏替代治疗的患者当出现以下情况时不宜开始营养支持王辰，席修明.危重症医学.北京:人民军医出版社,2012 584.概论点击添加内容A d d a t i t t l e点击添加内容Add a tittle营养支持开始时机 在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学稳定，组织低灌注得到纠正，水、电解质严重失衡得到纠正后，及早开始营养支持，一般在有效的复苏与初期治疗24-48小时可考虑开始。

5、重症人营养支持指导意见 中华重症医学分会概论肠内、肠外联合全肠内营养全肠外营养营养支持途径的变迁概论营养支持途径的选择“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“when the gut works,and can be used safely,use it”19711971年年中华外科杂志中华外科杂志黎介寿院士黎介寿院士概论营养支持途径的选择 欧洲、美国、中国的指南或专家共识共同推荐的原则：只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的病人，应优先、尽早考虑肠内营养；存在胃肠道解剖异常与功能障碍，肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。肠内营养肠内营养 只要只要胃肠道解剖完整并具有一定功能（运动

6、、吸收功能），但不能经口正常摄食的病人，应优先、尽早考虑肠内营养适应症肠内营养的适应症与禁忌症胃肠道功能障碍完全性肠梗阻严重消化道出血严重腹胀腹腔内高压严重腹泻，经处理无改善禁忌症梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞未解决的腹部问题，包括后腹膜炎症、出血及肠瘘俯卧位时应暂停肠道喂养王辰，席修明.危重症医学.北京:人民军医出版社,2012 584.肠内营养胃肠道是炎症反应的放大器感染、大手术、严重创伤、休克感染、大手术、严重创伤、休克胃肠道缺血胃肠道缺血-再灌注损伤再灌注损伤炎症因子大量释放肠黏膜上皮细胞水肿坏死化学屏障化学屏障遭到破坏遭到破坏机械屏障机械屏障遭到破坏遭到破坏肠道动力下降免

7、疫功能受抑制肠道细菌过度增殖生物屏障生物屏障遭到破坏遭到破坏免疫屏障免疫屏障遭到破坏遭到破坏小肠绒毛萎缩小肠绒毛萎缩 、肠黏膜变薄、消化吸收功能下降、肠黏膜变薄、消化吸收功能下降禁食、肠外营养禁食、肠外营养+细菌、内毒素移位感染、MODS胃肠道是MODS的“发动机”肠黏膜屏障功能被破坏肠黏膜屏障功能被破坏江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1999.387.肠内营养肠内营养支持治疗的作用1提供营养2 增加肠道的血液灌注3促进肠蠕动4 维护支持肠粘膜细胞的增殖5降低肠道细菌的过度生长6 激活肠道免疫系统7 刺激-胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌 -淋巴液引流 简单讲，肠内营养可

8、以为肠道提供机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障肠内营养评估与评价02胃肠道功能患者营养状况01患者病情03心理与精神状况04肠内营养营养状况评估工具1、SGA法,对患者的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、运动功能异常、营养应激状况,以及体格检查(肌肉、体脂、水肿)共8项内容进行评定。评估结果:A级为营养状态正常,B级为轻中度营养不良,C级为重度营养不良2、NRS2002：由BMI、近期体重变化、膳食摄入变化和原发疾病对营养状态影响的严重程度4方面，标准:评分3分为存在营养风险,需要制订营养支持计划;25 肥胖23.125超重18.5偏瘦肠内营养血清蛋白评价标准血清蛋白血清蛋白半衰期半衰期正常

9、值正常值轻度缺乏轻度缺乏 中度缺乏中度缺乏 重度缺乏重度缺乏白蛋白白蛋白（g/L）20 d35552834212721前白蛋白前白蛋白（mg/L）1.9 d25050015025010015050转转铁蛋白铁蛋白（g/L）8 d2.04.01.5211.51200ml停止或降速 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时抽吸一次腔残留量 没有肠鸣音不是停止肠内营养的指证重症营养支持指导意见 中华重症医学分会肠内营养生态免疫营养 生态免疫营养：本质就是利用益生菌对致病菌的拮抗作用，基本目的就是为了降低感染率，减少滥用抗菌素而带来的巨额医疗费用负担和细菌耐药菌株的不断出现，

10、最终达到WHO所提倡的“微生物干预治疗”的目的。数据有话说-2012Pradelli在一项荟萃分析中发现与标准配方比较，添加n-3多不饱和脂肪酸的肠外营养并未改善病死率，但感染发生率显著降低。Vanderheyden对早期（1周）、晚期（1周）肠外营养的成本进行了成本分析，敏感性分析提示早期肠外营养使总成本平均增加1210欧元/例。可见从药物经济学角度来看重症患者早期肠外营养并不值得推荐。机械通气患者的鼻肠管与鼻胃管的多中心比较研究显示，两者的能量达标比例、VAP发生率、呕吐发生率、误吸、腹泻和病死率相近。但鼻肠喂养组的轻度消化道出血较为多见（13%vs3%，p=0.02）Umpierrez研

11、究比较了内科重症患者豆油或橄榄油肠外营养配方的疗效，两组血糖水平未见明显差异，住院时间、病死率、院内感染率及急性肾衰率均无显著差异数据有话说-2013Published onlinePublished online：一项来：一项来自瑞士的前瞻性自瑞士的前瞻性RCTRCT提示：提示：ICUICU患者如无法在患者如无法在72h72h内提供内提供有效有效ENEN，则于第，则于第4 4天开始根据天开始根据个体能量代谢特点添加个体能量代谢特点添加PNPN可可以降低医院感染的发生率以降低医院感染的发生率JAMAJAMA：一项澳大利亚和新西兰的联合：一项澳大利亚和新西兰的联合研究表明对于早期不能耐受研究表明

12、对于早期不能耐受ENEN的患者，的患者，早期（早期（24h24h）给与）给与PNPN与传统治疗相比病与传统治疗相比病死率和住院天数无差异，机械通气时死率和住院天数无差异，机械通气时间缩短，提示早期间缩短，提示早期PNPN无明显坏处。无明显坏处。NEJM：荷兰的一项小规模研究显示粪便移植治疗艰粪便移植治疗艰难梭菌感染效果优于万古难梭菌感染效果优于万古霉素霉素3倍倍 NEJM：来自加拿大研究提：来自加拿大研究提示：早期（示：早期（24h）应用谷）应用谷氨酰胺或抗氧化剂不改善氨酰胺或抗氧化剂不改善ICU患者预后，且谷氨酰胺患者预后，且谷氨酰胺增加增加MODS病死率。病死率。数据有话说-2014 Cr

13、it CareMed：西班牙的一项研究显示ICU 患者应用 n-3不饱和脂肪酸能够减少院内感染风险，增加住院无感染时间，应用n-3 不饱和脂肪酸是安全可耐受的；但6个月生存率无差异 在过去的一年中，有三项关于早期足量营养方案与不足量营养方案对比的小规模RCT研究，其结果相一致。均认为两者在死亡率及功能预后方面无显著性差异 Crit CareMed：波士顿的一项纳入6000例患者的研究发现肥胖可降低重症患者的死亡率，但其效应只在无营养不良的肥胖患者中发生NEJM：荷兰的一项研究显示急性胰腺炎患者72h内，鼻肠管营养相对相对于经口进餐在减少胰腺坏死感染、菌血症、肺炎及死亡率方面并没有显示出优势小结小结.肠内营养支持应该在入住ICU后24-48小时开始既往营养状况良好的患者可给予7天的低热量肠内营养糖脂供热比可为1:1热氮比一般为100-150Kcal：1gN常规补充微量营养素以预防再进食综合症目前证据不支持早期补充谷氨酰胺生态免疫研究可能是目前重症营养支持的研究热点重症患者的营养支持方案应坚持个体化原则谢谢大家 添加您的校徽logo