卒中患者的降压时机选择课件.ppt

1、卒中患者的降压时机选择目录急性期与二级预防降压差异巨大二级预防降压应何时启动？急性期与二级预防降压的药物选择2急性期与二级预防降压差异巨大二级预防降压应何时启动？急性期与二级预防降压的药物选择3急性期VS慢性期降压指南推荐差异巨大缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg，无禁忌证，可

2、于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果血压140/90mmHg，应启动降压治疗(,A)；对于血压4wINWEST224hSCAST330hVENTURE424-48hENOS548hCATIS648hINTERACT10.25,不存在显著性差异)。VENTURE研究：IS患者24-48h内小幅降压，死亡/依赖性，复合血管事件等不存在获益Oh MS et al.Int J Stroke.2015 Jan 12.doi:10.1111/ijs.12446.18一项393例缺血性卒中急性期患者的多中心，前瞻，随机，开放

3、标签，盲法终点研究。不进行降压处理(185/110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生内24-48h进行降压(80mg)，随后6天调整剂量至目标血药(145 mmHg或下降15%)。随访至90天。有效性一级终点为死亡或依赖性(mRS:Modified Rankin Scale)，二级终点为复合血管事件终点。安全性一级终点为早期神经功能恶化。7天间，两组间SBP(p=784)和DBP(p=0.018)下降较为平缓。发生比例(%)p=NSp=NSp=0.008CATIS研究：IS患者24-48h降压可能能减少3个月时的全因死亡及严重残疾风险He J et al.JAMA.2014 Feb 5;311

4、(5):479-89.19降压治疗14天后或出院时死亡/严重残疾影响降压治疗3个月时死亡/严重残疾影响一项纳入4071例48h内发病未溶栓的缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-25%，7天内降至140/90mmHg以下，住院期间维持这一水平)，2033名对照组患者住院期间停止使用所有降压药物。出院后，两组均参照指南给予降压药物治疗，随访至3个月。一级复合终点为入组14天和出院时死亡及严重残疾，二级复合终点为治疗后随访3个月时全因死亡及严重残疾。两组一级及二级复合终点均无显著差异(OR 1.00 95%CI

5、,0.88-1.14;P=0.98/OR 0.99 95%CI,0.86-1.15;P=0.93)。ENOS研究：卒中患者6h内降压可能能改善90天功能性结局The ENOS Trial Investigators.Lancet.2014 Oct 21.pii:S0140-6736(14)61121-1.20一项纳入4011例发病48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、随机对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。90天时，功能性结局治疗组与对照组无显著性差异(OR

6、=1.01,95%CI 0.91-1.13;p=0.83)。；入组90天后功能性结局INTERACT研究：ICH患者6h内强化降压可减少血肿体积且耐受性好，更早的强化降压可能获益更多Anderson CS et al.Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9.21一项纳入404名6h内CT确诊的自发性脑出血患者的盲法终点随机试验，患者SBP150-220mmg，分别进行强化降压处理(目标SBP=140mmHg;n=203)和基于指南的标准血压管理(目标SBP=180;n=201)。一级有效性终点为24h血肿体积变化比例。随访90天评估安全和临床结局。ENOS研究，SC

7、AST研究，INTERACT研究共同指出：6h降压可能存在获益1.The ENOS Trial Investigators.Lancet.2014 Oct 21.pii:S0140-6736(14)61121-1.2.Sandset EC et al.Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.3.Anderson CS et al.Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9.22IS及ICH患者6h内谨慎降压可减少6个月后的复合血管事件的发生风险。IS及ICH患者6h内降压可改善90天时的功能性结局。ICH患者6h内进行强化降压（SBP14

8、0）可显著减少血肿容量增长的比例。且3h较3-6h干预获益更显多。SCAST研究2INTERACT研究3ENOS研究1二级预防开始时间节点的分歧获益风险ENOS748hSCAST630hVENTURE524-48hCATIS1/INWEST44wCATIS124-48h1.He J et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.2.PATS Collaborating Group.Chin Med J(Engl).1995 Sep;108(9):710-7.3.PROGRESS Collaborative Group.Lancet.2001 Sep 29;358(92

9、87):1033-41.4.Wahlgren NG et al.Cerebrovasc Dis.1994;4:204 210.5.Oh MS et al.Int J Stroke.2015 Jan 12.doi:10.1111/ijs.12446.6.Sandset EC et al.Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.7.The ENOS Trial Investigators.Lancet.2014 Oct 21.pii:S0140-6736(14)61121-1.23早于6h或晚于24/48h可启动降压Manning L et al.Lancet Ne

10、urol.2014 Apr;13(4):364-73.24早于6h内启动降压可能存在获益INTERACT2研究表明ICH患者超急性期与急性期SBP的标准差与主要终点呈线性相关，后续平稳持续的SBP控制可加强早期积极降压的获益，尤其是避免SBP峰值的出现1尽管既往研究中存在纳入ICH的情况，但IS在ENOS和SCAST研究中的比例较高，IS患者早于6h降压仍可能存在获益二级预防降压不应早于24h，24-48h间降压仍可能存在风险6-24h内积极或谨慎降压均可能不存在获益，需尽量避免不同研究间24-48h降压效果存在差异，但二级预防阳性研究均不早于4w。2d-4w间的降压治疗仍需更多临床证据支持，

11、但当血液动力学特征均较为稳定时，建议可及早启动降压一些特殊人群可能需要尽早启动降压治疗25溶栓及血压过高患者：指南推荐的及早干预人群指南相关推荐2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南1a.准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压200 mm Hg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗2008 ESO 缺血性卒中/TIA管理指南2a.多次测量，血压仍高于220/120 mmHg或伴有严重的心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可谨慎降压b.溶栓前建议高于185/110 mmHg的患者进行降压2014 JSH 高血压管理指南3a.脑梗超急性期(

12、病发24h内)患者溶栓时，治疗后24h内，血压必须控制在185/110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生内24-48h进行降压(80mg)，随后6天调整剂量至目标血压(145 mmHg或下降15%)。随访至90天。主要终点为死亡或依赖性(mRS:Modified Rankin Scale)，次要终点为随访90天期间发生的复合血管事件。安全性终点为早期神经功能恶化。尽管ARB常被认为对卒中患者存在多种保护作用，但是，缬沙坦及坎地沙坦的相关实验均未获得阳性结果。INWEST研究2指出，与药物的神经保护作用相比，血流动力学的影响或许更直接的影响预后。而狭窄患者可能面临灌注不足的风险，降压不存在获益，

13、甚至可能加剧早期神经功能恶化。NO供体作用机制：颈动脉闭塞患者使用三硝酸甘油酯早期干预可能不会致功能性结局恶化The ENOS Trial Investigators.Lancet.2014 Oct 21.pii:S0140-6736(14)61121-1.28一项纳入4011例发病48h内缺血性及出血性卒中伴血压升高患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。一般观念中的颅内外狭窄患者因灌注不足更不适宜降压，但给予硝酸甘油时，高危患者反而存在更高的获益可能。硝酸甘油

14、的干预的差异可能来源于其作为NO供体的大脑/全身血管舒张、调节血管和神经功能及抑制细胞凋亡作用有关。90天时功能性结局CATIS研究：重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益He J et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.29CATIS研究：40，30-40和30三组。三组样本量较为接近，30组呈现较强的获益趋势，且三组的获益伴随的症状加重逐渐倾向于药物干预。尽管如此，是否获益仍旧需要更多的临床研究证实。急性期与二级预防降压差异巨大二级预防降压应何时启动？急性期与二级预防降压的药物选择31急性期的降压药物选择推荐使用 需要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、

15、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。谨慎使用 谨慎使用硝普钠：避免脑血管过度扩张引起颅内压升高 谨慎使用降压过快的药物1.中国急性缺血性脑卒中诊治指南.中华神经科杂志.2010:43(2):146-53.2.张茁.中国卒中杂志.2012;7(3):202-9.32二级预防的血压管理：基于高血压治疗的常规降压药物选择Mancia G et al.J Hypertens.2013 Oct;31(10):1925-38.33噻嗪类利尿剂ARBCCBACEI-受体阻滞剂其他基于PATS和PROGRESS研究，利尿剂是唯一具有大规模卒中二级预防临床证据的降压药物。其它常规降压药物基于卒中

16、一级预防相关证据及高血压治疗领域的大量证据，在临床实践中广泛使用。利尿剂：AHA/ASA卒中二级指南推荐的降压药物Kernan WN et al.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.34能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(I,A)卒中预防中，个别药物可能存在额外获益 对抗大动脉粥样硬化 逆转IMT(颈总动脉内膜中层厚度)减少金属蛋白酶表达，抑制纤维帽降解稳定斑块ARB1-3 降低氧化LDL水平，减少动脉粥样硬化组织 抑制高血压患者的丙二醛产生CCB41.Peters S.Am J

17、 Cardiovasc Drugs.2013 Aug;13(4):221-4.2.Mrtsell D,et al.J Intern Med.2007;261(5):472-9.3.Cipollone F,et al.Circulation.2004;109(12):1482-8.4.Papademetriou V et al.Expert Opin Pharmacother.2009 Apr;10(6):955-66.35常规降压药物使用均可降低卒中风险，ARB、CCB和利尿剂呈现相对更强的作用Psaty BM et al,JAMA.2003 May 21;289(19):2534-44.36

18、*：p0.05(vs.PLA)一线降压药物对卒中的影响 RR 95%CIFavors Former/Favors Latter一项纳入1995-2002年间42项共计192,478名患者临床研究的荟萃分析，通过严重心血管疾病和全因死亡评价使用低剂量利尿剂(D)、受体阻滞剂(B-B)、ACEI、CCB、ARB和受体阻滞剂(A-B)一线降压药物的的安全性和有效性。使用ARB卒中发生率低于CCB和ACEIPetrella R,et al.Clin Ther.2011;33(9):1190-203.37卒中发生率(%)一项纳入170,000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析。患者使用一种或多种药物进行治疗。小结急性期降压和二级预防降压存在不同的结局，为了平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益，把握降压时机尤为重要：6小时内积极降压可能存在一定获益；6-24小时间降压可能不存在获益，需避免这一时间降压；24-48小时间降压，不同研究存在分歧；48小时-4周间降压仍需更多临床研究数据，当患者状况稳定时，尤其在48小时后，可考虑尽早启动降压；4周后降压存在获益，可强化降压至目标值140/90 mmHg。急性期及二级预防的药物选择存在差异。与急性期不同，除直接来源于降压的获益外，不同的作用机制可能带来额外获益。利尿剂、ARB、CCB等常规降压药物均可用于卒中二级预防的血压管理。38