静脉血栓栓塞性疾病的预防课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTE 的整体观念的整体观念 静脉血栓栓塞性疾病（静脉血栓栓塞性疾病（VTEVTE） 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT) 肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE) 两者为同一疾病过程在不同部位，不同阶两者为同一疾病过程在不同部位，不同阶段的两种表现形式。段的两种表现形式。 VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DVT同同VTE的关系的关系 51%-71%51%-71%的下肢的下肢DVTDVT患者可能发生患者可能发生PTEPTE 90%90%的的PTEPTE来源于下肢来源于下肢DVTDVT资料仅供参考,不当之处，

2、请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。发病率发病率 在西方国家，总人群年发病率在西方国家，总人群年发病率DVTDVT为为1.1.，PTEPTE为为0.50.5。 在美国，在美国，VTEVTE发病率在心血管疾病中占第发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。三位，仅次于冠心病和高血压。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中度危险高度危险卧床，旅行，手术，心力衰竭等高凝淤滞内膜损伤创伤，手术，既往DVT等手术，肿瘤，妊娠等低度危险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。先天性危险因素先天性危险因素 遗传性抗凝血酶遗传性抗凝血酶-缺乏症缺乏症 遗传

3、性蛋白遗传性蛋白C C缺乏症缺乏症 活化的蛋白活化的蛋白C C抵抗抵抗 遗传性蛋白遗传性蛋白S S缺乏症缺乏症 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210AG20210A变异变异 先天性纤溶异常先天性纤溶异常资料仅供参考,不当之处，请联系改正。获得性危险因素获得性危险因素创伤创伤/ /骨折骨折 髋部骨折髋部骨折/ /脊髓损伤脊髓损伤外科手术外科手术 疝修补术疝修补术/ /腹部大手术腹部大手术/ /冠脉冠脉搭桥术搭桥术脑卒中脑卒中肾病综合症肾病综合症中心静脉插管中心静脉插管慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全吸烟吸烟妊娠妊娠/ /产褥期产褥期血液粘滞度增高血液粘滞度增高血小板异常血小板异常克罗恩病克罗恩病

4、充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗肥胖肥胖长期卧床长期卧床长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行口服避孕药口服避孕药狼疮抗凝作用狼疮抗凝作用绝经后雌激素替代疗法绝经后雌激素替代疗法真性红细胞增多症真性红细胞增多症巨球蛋白血症巨球蛋白血症植入人工假肢植入人工假肢高龄高龄资料仅供参考,不当之处，请联系改正。外科住院病人外科住院病人DVT检出率检出率 疾病疾病 DVT发生率发生率 疾病疾病 DVT发生率发生率创伤创伤 前列腺切除（开放）前列腺切除（开放） 2951髋部骨折髋部骨折 4049 （闭式）（闭式） 710胫骨骨折胫骨骨折 45 脑

5、外科脑外科 2943多处外伤多处外伤 35 半月板切除半月板切除 8外科手术外科手术 膝部手术膝部手术 1757全腹全腹 351 膝置换术膝置换术 84脾切除术脾切除术 6 髋置换术髋置换术 3065胸廓手术胸廓手术 2045 产后产后 13 妇科手术妇科手术 745*美国一项对住院各科病人常规腿部扫描或静脉造影筛选美国一项对住院各科病人常规腿部扫描或静脉造影筛选DVT的检出率的检出率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内科住院病人内科住院病人DVT检出率检出率 疾病疾病 DVT发生率发生率% 重症监护重症监护 1329 截瘫截瘫 5989 偏瘫偏瘫 3353 经静脉起搏经静脉起搏 25 心肌

6、梗死心肌梗死 1038 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。骨科大手术后骨科大手术后DVT发生率极高发生率极高(ACCP-7)术式术式DVT PE总发生率总发生率%近段近段%总发生率总发生率%致命性致命性%THR455723360.7300.10.4TKR40849201.870.20.7髋骨骨折手术髋骨骨折手术366017364.3243.612.9*THR 人工髋关节置换术。人工髋关节置换术。TKR人工膝关节置换术人工膝关节置换术资料仅供参考,不当之处，请联系改正。亚洲骨科大手术后的发病率亚洲骨科大手术后的发病率u02.703.3 02.703.3 亚洲亚洲7 7个国家个国家1919个骨科

7、中心个骨科中心407407例全髋（例全髋（175175例例）、全膝关节置换（）、全膝关节置换（136136例）及髋关节骨折（例）及髋关节骨折（9696例）手术例）手术AIDAAIDA研究表明，在完成静脉造影的研究表明，在完成静脉造影的278278例患者中，发生例患者中，发生DVT120DVT120例，占例，占43.2%43.2%u入选中心入选中心 北京协和北京协和 北大人民北大人民 上海六院上海六院 台湾；台湾； 韩国韩国 马来西亚马来西亚 菲律宾菲律宾 印尼印尼 泰国泰国 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTE在中国并不少见在中国并不少见 u邱贵兴等报道邱贵兴等报道 THR THR及及T

8、KRTKR术后术后DVTDVT发生率发生率 低分子肝素预防组术后发生率低分子肝素预防组术后发生率11.8%11.8%（8/688/68） 未预防组术后未预防组术后30.8%30.8%（16/5216/52） 两组术后下肢两组术后下肢DVTDVT发生率有明显差异（发生率有明显差异（P0.05P0.05）u余楠生等报道余楠生等报道 20012005 20012005 髋关节置换术后髋关节置换术后DVTDVT发生率发生率20.6%20.6%（ 83/402 83/402） 膝关节置换术后膝关节置换术后DVTDVT发生率发生率58.2% 58.2% （109/187109/187）资料仅供参考,不当之

9、处，请联系改正。 吕厚山等报告，吕厚山等报告，19971997至至19981998年间髋关节和年间髋关节和膝关节置换术后膝关节置换术后DVTDVT发生率发生率47.1%47.1%（24/5124/51） 陆芸等报告，股骨干骨折的患者陆芸等报告，股骨干骨折的患者DVTDVT发生率发生率为为30.6%30.6%，髋部骨折的发生率为，髋部骨折的发生率为15.7%15.7%VTE在中国并不少见在中国并不少见资料仅供参考,不当之处，请联系改正。北大医院麻醉科对北大医院麻醉科对233233例大手术病人术后例大手术病人术后3-103-10天天行超声检查结果行超声检查结果 总检出率总检出率47476464 普

10、通外科普通外科49.2949.29 胸外科胸外科54.7754.77 神经外科神经外科53.8553.85 泌尿外科泌尿外科47472 2 骨科骨科3535。VTE在中国并不少见在中国并不少见资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTE在中国并不少见在中国并不少见北京朝阳医院19922003年诊断例数变化资料仅供参考,不当之处，请联系改正。恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTE 50%50%的恶性肿瘤和的恶性肿瘤和90%90%已有转移的恶性肿瘤存在已有转移的恶性肿瘤存在1 1个个或以上血液凝血异常或以上血液凝血异常 恶性肿瘤手术患者恶性肿瘤手术患者VTEVTE发生率也高，是一般手术患发生率也高，是一般手术患

11、者的者的2-32-3倍倍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。急性内科疾病与急性内科疾病与VTE 内科疾病急性期住院患内科疾病急性期住院患VTEVTE发生率者较一般人群增发生率者较一般人群增加加8 8倍以上倍以上 卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的住院患者中，住院患者中，VTEVTE发生率为发生率为23%-75%23%-75%，20%20%和和15%15%。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。妊娠期和产褥期与妊娠期和产褥期与VTE 发生率为发生率为0.570.57，是非妊娠妇女的，是非妊娠妇女的5 5倍（在有其它危倍（在有其它危险因素特别是年龄大

12、于险因素特别是年龄大于4040岁和既往有岁和既往有VTEVTE史时发生史时发生PTEPTE危危险性更大）险性更大） 易发生于妊娠的头易发生于妊娠的头3 3个月和围产期个月和围产期 服用第一代和第三代避孕药的妇女发生率达服用第一代和第三代避孕药的妇女发生率达万人，更年期激素替代治疗者可增加万人，更年期激素替代治疗者可增加倍倍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医源性医源性和环境因素与和环境因素与VTE 中心静脉插管和安装起搏器，发生率为中心静脉插管和安装起搏器，发生率为 更容易发生的情况更容易发生的情况插管时间天插管时间天插管部位：股内静脉，颈内静脉，锁骨下静脉插管部位：股内静脉，颈内静脉，锁骨

13、下静脉多部位插管多部位插管伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况年龄岁年龄岁 超过小时的长途旅行超过小时的长途旅行资料仅供参考,不当之处，请联系改正。典型病例典型病例1术后术后PTEu2006.12006.1，熊卓为，女，熊卓为，女，4949岁，北大医院心内科教授岁，北大医院心内科教授 高血压，糖尿病，高脂血症，停阿司匹林高血压，糖尿病，高脂血症，停阿司匹林1 1周周,L4-5,L4-5椎间盘脱出，椎间盘脱出，L4L4滑椎，全麻滑椎，全麻 术后术后3 3天下床，头晕，卧床天下床，头晕，卧床 术后术后6 6天下床后，天下床后，10min10min突然头晕倒地，恶

14、心，吐，突然头晕倒地，恶心，吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，叫喊，唇紫，呼吸困难，烦躁，濒死感，叫喊，唇紫，BP166/1330BP166/1330，ECG RBBB ECG RBBB 意识丧失，呼吸停止意识丧失，呼吸停止，心肺复苏，床旁超声，右室明显扩张，右室壁无，心肺复苏，床旁超声，右室明显扩张，右室壁无动力，体外循环动力，体外循环u诊断：左肺主动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓诊断：左肺主动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓资料仅供参考,不当之处，请联系改正。典型病例典型病例2术后术后PTEu2004.102004.10，男，男，6565岁，于岁，于* * *，北大人民，北大人民医院急诊科教授医院急诊

15、科教授u肝上占位，剖腹探查，术后两天肝上占位，剖腹探查，术后两天u呼吸困难，氧合下降，治疗无效死亡呼吸困难，氧合下降，治疗无效死亡u尸检：尸检：PTEPTE资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病死率病死率u急性急性PTEPTE中约中约11%11%死于发病后死于发病后1 1小时内小时内u未经治疗的未经治疗的PTEPTE患者病死率达患者病死率达5%30%5%30%uPTEPTE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。于肿瘤和心肌梗死。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。深静脉血栓深静脉血栓症状症状 50%50%无症状和体征无症状和体征疼痛或压痛疼痛或压

16、痛静脉曲张静脉曲张低热低热患肢轻度发绀患肢轻度发绀束状物束状物 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DVT的演变过程的演变过程u少数少数 自行溶解或局限于发生部位自行溶解或局限于发生部位u大部分大部分 扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理，血栓形成后遗不及时诊断和处理，血栓形成后遗 症，影响生活和工作质量症，影响生活和工作质量u少数少数 并发肺梗死，后果严重，甚至死亡并发肺梗死，后果严重，甚至死亡资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 DVT的预后的预后u溶解，延伸或脱落。u深静脉血栓复发。u深静脉血栓形成后综合症：以疼痛，慢性静脉功能不全，腿肿为特征，还有些病人发

17、生静脉溃疡。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。深静脉血栓资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肺血栓栓塞的症状 呼吸困难及气短呼吸困难及气短 胸痛胸痛 晕厥晕厥 烦躁不安，惊恐和濒死感烦躁不安，惊恐和濒死感 咳血咳血 咳嗽咳嗽 心悸心悸 腹痛腹痛 猝死猝死资料仅供参考,不当之处，请联系改正。传统三联征：胸痛、咯血、呼吸困难传统三联征：胸痛、咯血、呼吸困难实际上，出现实际上，出现“三联征三联征”的病人绝不的病人绝不超过超过3030，经常低于，经常低于1515肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状

18、到发生猝死可以从无症状到发生猝死肺栓塞临床特点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一个一个PE患者可能的遭遇患者可能的遭遇资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 7070例肺栓塞患者中例肺栓塞患者中4040例曾被误诊例曾被误诊 临床表现胸闷临床表现胸闷75%(30/40)75%(30/40)，心悸，心悸47.5%(19/40)47.5%(19/40)，下肢肿痛，下肢肿痛45%(18/40)45%(18/40)，呼吸困，呼吸困难难42.5%(17/40)42.5%(17/40)，咯血，咯血37.5%(15/40)37.5%(15/40)，咳嗽、，咳嗽、胸痛各胸痛各35%(14/40)35%(14/

19、40)，发热，发热25%(10/40)25%(10/40)，晕厥，晕厥22.5%(9/40)22.5%(9/40)，头晕，头晕15%(6/40)15%(6/40) 误诊为呼吸系统疾患误诊为呼吸系统疾患( (支气管炎、支气管周围支气管炎、支气管周围炎、肺炎、结核、哮喘等炎、肺炎、结核、哮喘等)10)10例，心脏疾病例，心脏疾病2222例例( (其中冠心病其中冠心病8 8例，风湿性心脏病例，风湿性心脏病5 5例，扩张例，扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎各型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎各3 3例例) )，糖尿病、下肢静脉曲张糖尿病、下肢静脉曲张/ /血栓、高血压病各血栓、高血压病各2 2例例，

20、右房粘液瘤、癫痫各，右房粘液瘤、癫痫各1 1例例安贞医院呼吸科数据安贞医院呼吸科数据资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 误诊为呼吸系统疾患误诊为呼吸系统疾患( (支气管炎、支气管周围炎、支气管炎、支气管周围炎、肺炎、结核、哮喘等肺炎、结核、哮喘等)10)10例，心脏疾病例，心脏疾病2222例例( (其中其中冠心病冠心病8 8例，风湿性心脏病例，风湿性心脏病5 5例，扩张型心肌病、例，扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎各心肌炎、感染性心内膜炎各3 3例例) )，糖尿病、下肢，糖尿病、下肢静脉曲张静脉曲张/ /血栓、高血压病各血栓、高血压病各2 2例，右房粘液瘤、例，右房粘液瘤、癫痫各癫痫各1

21、 1例例安贞医院呼吸科数据安贞医院呼吸科数据资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肺栓塞肺栓塞资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 高发病率、高死亡率、高漏诊率高发病率、高死亡率、高漏诊率 大多数的大多数的DVTDVT没有症状，部分有症状的又容易与没有症状，部分有症状的又容易与术后普通的肿胀疼痛混为一谈，极易漏诊。谈到肺栓术后普通的肿胀疼痛混为一谈，极易漏诊。谈到肺栓塞在中国的漏诊率，王辰教授说，因为没有详细统计塞在中国的漏诊率，王辰教授说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在7070以上以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的。

22、阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过漏诊率超过80%80%。DVT和PTE的特点资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中国现状中国现状 中国对于中国对于DVTDVT的预防仍处于美国的预防仍处于美国1010年前年前的状态，认识严重不足。过去一直认为的状态，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现。重视，许多病例在尸检时才发现。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中国现状分析中国现状分析 在美国，在美国，96%96%的外科医师都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血的外科医师都同意在术中、术后广泛

23、使用各种措施预防静脉血栓；而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条：栓；而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条： 1 1）误以为其发生率低，例如常把术后）误以为其发生率低，例如常把术后DVTDVT当作一般的术后肿胀当作一般的术后肿胀 2 2）恐惧出血的副作用，提及术后抗凝都）恐惧出血的副作用，提及术后抗凝都“谈虎色变谈虎色变” 3 3）担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗）担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗DVTDVT和和PEPE所带来的高额所带来的高额 费用费用 4 4）术后出血常令骨科医生心有余悸，久久难忘，但抗凝的益处却很难）术后出血常令骨科医生心有余悸，久久难忘，但抗凝的益处却很难

24、 直接感知直接感知 5 5）对）对DVTDVT所带来的后果估计不足所带来的后果估计不足 6 6）高估了术后早期活动的效果）高估了术后早期活动的效果 7 7）没有国内指导原则，多一事不如少一事）没有国内指导原则，多一事不如少一事资料仅供参考,不当之处，请联系改正。VTEVTE一个不容忽视的国际性医疗保健问题一个不容忽视的国际性医疗保健问题VTEVTE长期受到临床医生的忽视，成为长期受到临床医生的忽视，成为“沉寂的杀手沉寂的杀手”，提高意识刻不容缓。，提高意识刻不容缓。良医治未病，预防远远重于治疗良医治未病，预防远远重于治疗要预防要预防P P，先预防，先预防DVTDVT资料仅供参考,不当之处，请联

25、系改正。DVT预防的方法预防的方法u基本预防措施基本预防措施u物理预防物理预防u药物预防药物预防资料仅供参考,不当之处，请联系改正。基本预防措施基本预防措施 手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢卧床时抬高患肢 多做深呼吸及咳嗽动作多做深呼吸及咳嗽动作 尽早下床活动尽早下床活动 鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动或被动运动 术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。物理预防物理预防 梯

26、度压力弹力袜梯度压力弹力袜 腓肠肌电刺激腓肠肌电刺激 间歇充气加压装置间歇充气加压装置(IPC)(IPC)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。物理预防（物理预防（IPC）的特点）的特点 安全：不增加出血危险，凝血异常及有安全：不增加出血危险，凝血异常及有高危出血风险患者首选。高危出血风险患者首选。 有效：效果同低分子肝素有效：效果同低分子肝素 方便：不须监测方便：不须监测资料仅供参考,不当之处，请联系改正。物理预防的禁忌症物理预防的禁忌症 充血性心力衰竭，肺水肿充血性心力衰竭，肺水肿 肺栓塞，下肢已发生肺栓塞，下肢已发生DVTDVT 腿部局部异常：皮炎，坏疽，近期植皮腿部局部异常：皮炎，坏疽，

27、近期植皮，畸形，畸形 下肢严重动脉硬化或其他缺血性疾病下肢严重动脉硬化或其他缺血性疾病 韩国元产业产韩国元产业产IPCIPC可用此类患者可用此类患者资料仅供参考,不当之处，请联系改正。药物预防药物预防 小剂量肝素小剂量肝素 调节剂量肝素调节剂量肝素 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林 右旋糖酐右旋糖酐资料仅供参考,不当之处，请联系改正。药物预防绝对禁忌症药物预防绝对禁忌症 出血：如未抗凝，应推迟；如已开始，立即出血：如未抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动停止，同时停止康复训练，予以制动 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症 孕妇禁用华

28、法令孕妇禁用华法令 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。药物预防绝对禁忌症药物预防绝对禁忌症 既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害急性颅内损害/ /肿物肿物 血小板减少或凝血障碍血小板减少或凝血障碍 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DVT危险因素分级危险因素分级一级风险因素一级风险因素 二级风险因素二级风险因素 大手术大手术急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的创伤大的创伤截瘫创伤截瘫创伤癌症癌症脊髓损伤脊髓损伤骨盆骨折骨盆骨折卒中卒中充血性心功能不

29、全充血性心功能不全早期静脉栓塞早期静脉栓塞卧床卧床肥胖肥胖慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全高龄高龄血液紊乱血液紊乱中心静脉导管术中心静脉导管术静脉曲张静脉曲张怀孕怀孕雌激素治疗雌激素治疗住院病人住院病人 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。预防预防DVT指南指南风险等级风险等级 风险鉴定风险鉴定 治疗措施治疗措施 低等风险低等风险 4040岁以下岁以下小手术小手术无其他风险因素无其他风险因素 早期运动早期运动 中等风险中等风险 小手术小手术40604060岁非大手岁非大手术病人且无额外术病人且无额外风险因素风险因素4040岁以下大手术岁以下大手术病人且无额外风病人且无额外风险因素险因素 低分子

30、量肝素低分子量肝素肝素肝素q12q12弹力袜弹力袜IPC IPC IPC（intermittent pneumatic compressionintermittent pneumatic compression）: 间歇式充气加压间歇式充气加压资料仅供参考,不当之处，请联系改正。高等风险高等风险 6060岁以下非大手术岁以下非大手术病人或有额外风险病人或有额外风险因素因素4040岁以上大手术病岁以上大手术病人或有额外风险因人或有额外风险因素素 低分子量肝素低分子量肝素肝素肝素q8q8IPC IPC 最高等风险最高等风险 4040岁以上大手术病岁以上大手术病人并有早期人并有早期VTEVTE、癌、

31、癌症或分子高凝结状症或分子高凝结状态态髋关节或膝关节置髋关节或膝关节置换，髋部骨折手术换，髋部骨折手术大外伤大外伤脊髓损伤脊髓损伤 低分子量肝素低分子量肝素口服抗凝药口服抗凝药弹力袜或弹力袜或IPCIPC联合肝联合肝素或低分子量肝素素或低分子量肝素 预防预防DVTDVT指南指南资料仅供参考,不当之处，请联系改正。骨科大手术是骨科大手术是VTE高危因素高危因素骨科大手术均为高危以上骨科大手术均为高危以上 危险度危险度 危险因素危险因素 低度危险低度危险 手术在手术在30分钟以内，无其他危险因素，分钟以内，无其他危险因素，40岁，长期卧床岁，长期卧床中度危险中度危险 手术在手术在30分钟以内，有危

32、险因素分钟以内，有危险因素 手术在手术在30分钟以内，无危险因素，分钟以内，无危险因素， 4060岁岁 手术在手术在30分钟以上，无危险因素，分钟以上，无危险因素， 60 手术在手术在30分钟以上，有危险因素，分钟以上，有危险因素， 4060岁岁极高危险极高危险 手术在手术在30分钟以上，有多项危险因素分钟以上，有多项危险因素 40 髋，膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤髋，膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 解读中国骨科大手术静脉血栓预防指南解读中国骨科大手术静脉血栓预防指南中国终于有了自己的中国终于有了自己的VTEVTE预防指南预

33、防指南骨科大手术者容易发生骨科大手术者容易发生VTEVTE任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTEVTE的危险因素，其中骨科大手术是的危险因素，其中骨科大手术是VTEVTE的高危因素的高危因素IPCIPC预防是风险最小最有效的预防手段预防是风险最小最有效的预防手段VTEVTE的预防必须注重联合预防的预防必须注重联合预防IPCIPC预防不会增加出血风险，可术前、术中、术后全程应用预防不会增加出血风险，可术前、术中、术后全程应用骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期VTEVTE的高发期是术后的高发期是术后12122424小

34、时，预防应尽早进小时，预防应尽早进行行单独使用单独使用IPCIPC预防适于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者预防适于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者资料仅供参考,不当之处，请联系改正。存在存在DVTDVT高危风险患者的护理高危风险患者的护理u尽早下床活动尽早下床活动u早期进行下肢的抬高，股四头肌收缩锻炼，早期进行下肢的抬高，股四头肌收缩锻炼，被动活动及四肢按摩被动活动及四肢按摩u卧床期间定时变换体位，鼓励病人深呼吸并卧床期间定时变换体位，鼓励病人深呼吸并咳嗽。咳嗽。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。存在存在DVTDVT高危风险患者的护理高危风险患者的护理u饮食护理饮食护理 应给予高

35、维生素、高蛋白、高热量、低应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加风险。，增加风险。u禁烟禁烟 以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩、影响血液循环。液循环。 u保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高影响保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高影响下肢静脉血回流。下肢静脉血回流。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。存在存在DVTDVT高危风险患者的护理高危风险患者的护理u尽量避免不必要的股静脉穿刺，减少留置尽量避免不必要的股静脉穿刺，减少留置针针, ,需长期输液或经静脉给药者

36、，应避免在需长期输液或经静脉给药者，应避免在同一部位反复穿刺同一部位反复穿刺u当发现肢体疼痛、肿胀或颜色改变时，要当发现肢体疼痛、肿胀或颜色改变时，要及早查找原因及早查找原因资料仅供参考,不当之处，请联系改正。存在存在DVTDVT高危风险患者的护理高危风险患者的护理u测双下肢相对应的不同平面的周径，若发测双下肢相对应的不同平面的周径，若发现两侧双下肢的周径相差现两侧双下肢的周径相差1cm1cm以上时，及以上时，及时通知医生时通知医生u若出现胸痛，呼吸困难，咳血，血压下降若出现胸痛，呼吸困难，咳血，血压下降等异常情况，高度警惕肺动脉栓塞的可能等异常情况，高度警惕肺动脉栓塞的可能，应立即使患者平卧

37、，避免深呼吸和咳嗽，应立即使患者平卧，避免深呼吸和咳嗽，剧烈翻动，同时给予高流量氧气吸入，剧烈翻动，同时给予高流量氧气吸入，立即报告主管医生，积极配合抢救。立即报告主管医生，积极配合抢救。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。新型新型IPC资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC静脉回流效果静脉回流效果资料仅供参考,不当之处，请联系改正。使用15分钟后血流量达到最大值资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC促进静脉回流促进静脉回流正常情况下，下肢静脉回正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生流是依靠心脏搏动而产生的舒

38、缩力量，在深筋膜内的舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的包围深静脉的肌肉产生的泵的作用，以及呼吸运动泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。序贯气囊阶的协同作用。序贯气囊阶梯压力能压迫肌肉收缩，梯压力能压迫肌肉收缩，发挥肌肉泵对静脉血液的发挥肌肉泵对静脉血液的回流作用回流作用资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC抗凝机理抗凝机理 周期性充气压力周期性充气压力(Intermittent Pneumatic Compression(Intermittent Pneumatic Compression，IPC)IPC)是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的

39、装置，其预防是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，其预防DVTDVT有有两种机制：两种机制： 1 1、通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周、通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成管内膜的粘附，防止血栓形成。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC抗凝机理抗凝机理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC使用时间使用

40、时间u下肢深静脉血栓形成常与手术的关系最下肢深静脉血栓形成常与手术的关系最密切，据密切，据CottonCotton报道，报道， 在术中发生者占在术中发生者占1/21/2以上，术后以上，术后4848小时以内发生者又占小时以内发生者又占1/31/3，因此在手术一开始，就应从解决静，因此在手术一开始，就应从解决静脉淤滞和高凝状态二方面采取预防措施脉淤滞和高凝状态二方面采取预防措施。u术前用术前用1-21-2天，术后用至下床活动（术后天，术后用至下床活动（术后6 6小时）小时）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC的辅助作用：淋巴水肿的辅助作用：淋巴水肿IPCIPC梯度压力示意图梯度压力示意图资料

41、仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC与肝素预防与肝素预防DVT的比较（一）的比较（一）u试验目的：试验目的： 确定低分子量肝素和腿部确定低分子量肝素和腿部IPCIPC对预防妇科肿瘤术后静脉对预防妇科肿瘤术后静脉血栓的相关效果及并发症。血栓的相关效果及并发症。u方法：方法： 随机分成两组，低分子肝素组随机分成两组，低分子肝素组107107位，位，IPCIPC组组101101位，对位，对所有病人的下肢进行碘所有病人的下肢进行碘-125-125纤维蛋白原扫描。临床和实纤维蛋白原扫描。临床和实验室有关出血并发症的各种数据预先已作记录验室有关出血并发症的各种数据预先

42、已作记录。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 结果：结果： Low-dose heparin(n = 107)IPC calf(n = 101)SignificanceLocation Calf Thigh4331p = 1.0Total DVT74p = 0.54DVT during prophylaxis52p = 0.45资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 结论： IPC和低分子量肝素在预防静脉血栓的效果上相近，但是低分子量肝素更容易引起术后出血并发症。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC与肝素预防与肝素预防DVT的比较（二）的比较（二）联合应用效果联合应用效果u在以往的研究

43、中，曾对在以往的研究中，曾对500500例普通外科手术患者采用几例普通外科手术患者采用几种不同的预防措施的疗效进行了比较，其中包括一个对种不同的预防措施的疗效进行了比较，其中包括一个对照组。对照组发生率为照组。对照组发生率为35.6%35.6%。用肝素、梯度弹性袜（。用肝素、梯度弹性袜（GESGES）及）及SCDSCD腿部周期性充气加压（腿部周期性充气加压（IPCIPC）组发生率分别）组发生率分别为为25.5%25.5%，14.2%14.2%，及，及11.5%11.5%。u作者然后假设若某种物理疗法与药物相结合，或许能减作者然后假设若某种物理疗法与药物相结合，或许能减少深部静脉血栓的发生。少深

44、部静脉血栓的发生。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u结果显示结果显示5656例（例（26.8%26.8%）对照组病人发生深部静脉血栓）对照组病人发生深部静脉血栓，而与此相比，在联合预防组的，而与此相比，在联合预防组的272272人中仅有人中仅有4 4例（例（1.5%1.5%）（机械方法合并抗凝药治疗）发生了深部静脉）（机械方法合并抗凝药治疗）发生了深部静脉血栓。对照与治疗组均未见有肺栓塞发生。血栓。对照与治疗组均未见有肺栓塞发生。u作者写到：作者写到： 几乎所有采取联合预防的患者都未几乎所有采取联合预防的患者都未发生深部静脉血栓，这个几乎是难以置发生深部静脉血栓，这个几乎是难以置信的！信的

45、！THE AMERICAN SURGEON,November1983,Vol.49,No.11,pp.599-605 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC与肝素预防与肝素预防DVT的比较（三）的比较（三）u对病人创伤（意外撞击）引起脑出血（对病人创伤（意外撞击）引起脑出血（颅内出血）及那些血液抗凝药会引起不颅内出血）及那些血液抗凝药会引起不当的病人当的病人 ，建议单独使用，建议单独使用IPCIPCu低分子量肝素比低分子量肝素比IPCIPC导致更多的大腿淤导致更多的大腿淤斑和伤口渗血，更多的术后引流量，大斑和伤口渗血，更多的术后引流量，大腿水肿更严重腿水肿更严重资料仅供参考,不当之处，请联

46、系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC与足底泵、弹力袜的比较（一）与足底泵、弹力袜的比较（一）u试验目的： 对腿部梯度气压仪与足底泵预防大外伤静脉血栓的效果进行比较u样本及方法： 将149位大外伤病人随机分成腿部梯度气压仪组和足底泵组。在观察者不知道采用哪种预防深静脉血栓的方法的情况下，随机分组后8天内，对病人进行了双面压超声扫描检查。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u结果：结果： 149149位随机病人，位随机病人，6262位实行了腿部梯度气压仪，位实行了腿部梯度气压仪，6262位实行了足底泵。在足部组中有位实行了足底泵。在足部组中有1313位发生了位发生了DVT(21%)

47、DVT(21%)，腿部组中有位发生了，腿部组中有位发生了DVTDVT（6.5%6.5%）（0.0090.009）。在足部组）。在足部组1313位位DVTDVT患者中有患者中有7 7位位发生双发生双DVTDVT，在腿部组中位，在腿部组中位DVTDVT患者中无双患者中无双DVTDVT资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u结论：结论： 腿部梯度压力仪比足底泵对无下肢创伤腿部梯度压力仪比足底泵对无下肢创伤 的大外伤的大外伤DVTDVT的预防更加有效。的预防更加有效。J Trauma. 1999 Jul;47(1):25-32. Department of Medicine, LDS Hospital

48、and the University of Utah School of Medicine, Salt Lake City 84143, USA. 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC与足底泵、弹力袜的比较（二）与足底泵、弹力袜的比较（二） 评价：评价：uIPCIPC具有操作简单、而无其他并发症具有操作简单、而无其他并发症( (如出血如出血) )，在单用，在单用或配合其他方法时是一种有效的或配合其他方法时是一种有效的DVTDVT预防方法。预防方法。u其他方法，象加强早期锻炼、静脉足底泵其他方法，象加强早期锻炼、静脉足底泵( (脉冲系统脉冲系统) )、弹力、弹力( (压力压力) )裤均有学

49、者报道用于降低裤均有学者报道用于降低DVTDVT发生率。但发生率。但在单独使用下作用不显著，往往是配合在单独使用下作用不显著，往往是配合IPCIPC或其他化学或其他化学( (或称药理学或称药理学) )方法使用以达到效果。方法使用以达到效果。 全髋置换与静脉血栓栓塞全髋置换与静脉血栓栓塞 中国矫形外科杂志中国矫形外科杂志 2001 2001年第年第8 8卷第卷第7 7期期 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。IPC与足底泵、弹力袜的比较（三）与足底泵、弹力袜的比较（三）患者接受程度：患者接受程度：u 弹力袜压力范围（弹力袜压力范围（1840mmHg1840mmHg），仅能够阻止水肿的进一步加剧，

50、），仅能够阻止水肿的进一步加剧，对于对于DVTDVT的预防效果更弱于足底泵。两者都可以引起患者不适而导的预防效果更弱于足底泵。两者都可以引起患者不适而导致不愿意接受致不愿意接受u 124124位使用足泵的病人询问他们对这个装置的接受度，位使用足泵的病人询问他们对这个装置的接受度，1414个人（个人（1111）说不舒服，）说不舒服，2121个人（个人（17%17%）报告睡眠受影响，）报告睡眠受影响，4 4人（人（3%3%）声称他）声称他们已停止使用这个装置。只有们已停止使用这个装置。只有1010人（人（8%8%）感觉非常放松。（）感觉非常放松。（JBJS JBJS VOL. 80-AVOL. 8