ICU急诊主动脉夹层患者术后护理查房课件.ppt

1、急诊主动脉急诊主动脉A A型夹层患者型夹层患者术后护理查房术后护理查房血管外科中心血管外科中心2015-82015-8内容提要内容提要主动脉夹层定义（主动脉夹层定义（aortic dissection ADaortic dissection AD）：）：各种原因导致主动脉壁中层内裂开，并在裂开间隙有流动各种原因导致主动脉壁中层内裂开，并在裂开间隙有流动或凝固的血液。主动脉被分为真腔和假腔或凝固的血液。主动脉被分为真腔和假腔 主动脉夹层性病变是一种发生在主动脉的主动脉夹层性病变是一种发生在主动脉的灾难性疾病灾难性疾病，急性夹层动脉瘤的，急性夹层动脉瘤的患者可突然发生死亡或在数小时至数天内发生死亡

2、。发生死亡的主要原因瘤体患者可突然发生死亡或在数小时至数天内发生死亡。发生死亡的主要原因瘤体破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉 50-70 50-70岁人群中较为多见，男性多于女性，约岁人群中较为多见，男性多于女性，约2 2- -5 5：1 1；在老年人群中，左；在老年人群中，左锁骨下动脉以远的病变更为常见。在美国尸检中夹层动脉瘤约占锁骨下动脉以远的病变更为常见。在美国尸检中夹层动脉瘤约占0.2%0.2%- -0.8% 0.8% 。每年约有急性病例每年约有急性病例90009000人人概述概述导致主动脉夹层

3、的病因导致主动脉夹层的病因? ?高血压高血压中层囊性退行性改变中层囊性退行性改变马凡氏综合症马凡氏综合症主动脉瓣二叶化畸形主动脉瓣二叶化畸形主动脉缩窄主动脉缩窄损伤损伤怀孕怀孕结缔组织疾病结缔组织疾病概述概述主动脉夹层：病理生理学主动脉夹层：病理生理学血流通过血管内膜上的破口，撕裂分离主动脉的中膜。血流通过血管内膜上的破口，撕裂分离主动脉的中膜。主动主动脉转折处受血流的冲击最大，加之高血压、糖尿病等因素导致管壁创伤、壁间脉转折处受血流的冲击最大，加之高血压、糖尿病等因素导致管壁创伤、壁间血肿和内膜及中膜穿破和撕裂，血液进入壁间，从而形成真腔及假腔血肿和内膜及中膜穿破和撕裂，血液进入壁间，从而形

4、成真腔及假腔通常情况下，血管内膜上有通常情况下，血管内膜上有1 1个以上破口，导致真腔和假腔个以上破口，导致真腔和假腔的交通的交通病变由血管内膜上的病变由血管内膜上的“破口破口”而起，进一步向血管纵向和而起，进一步向血管纵向和横向发展。横向发展。当假腔远端无破口时，假腔受更多的高压血流的离心性冲击和当假腔远端无破口时，假腔受更多的高压血流的离心性冲击和灌流的影响，在夹层与主动脉外壁间形成越加广泛的撕裂并被压向真腔，致不灌流的影响，在夹层与主动脉外壁间形成越加广泛的撕裂并被压向真腔，致不同程度的真腔受压或萎陷，从而发生下半躯体灌注不足，导致截瘫和肝、肾、同程度的真腔受压或萎陷，从而发生下半躯体灌

5、注不足，导致截瘫和肝、肾、肠缺血肠缺血夹层导致相关脏器供血不足甚至终止夹层导致相关脏器供血不足甚至终止（六大独立死亡因素：高龄；（六大独立死亡因素：高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血）脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血）概述概述急性期主动脉夹层死亡率急性期主动脉夹层死亡率未手术治疗未手术治疗: :35-70%35-70%患者死于发病后患者死于发病后4848小时内小时内 ；并；并1% /hr1% /hr递增递增60-90%60-90%患者死于发病后一周患者死于发病后一周急性期夹层内科治疗死亡率：急性期夹层内科治疗死亡率：10-20%10-20%急性期外科治疗死亡

6、率急性期外科治疗死亡率 Type AType A：20-30%20-30% Type BType B：20-35%20-35%对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治疗的死亡对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治疗的死亡率为率为50% 50% 概述概述概述概述细化细化StanfordStanfordAA型型无论夹层起源于哪个部位，只要累及升主动脉者均称为无论夹层起源于哪个部位，只要累及升主动脉者均称为A A型型弓部或其远端弓部或其远端有有动脉瘤形成动脉瘤形成弓部或其远端弓部或其远端无无动脉瘤形成动脉瘤形成脑部并发症脑部并发症 (8.64%)8.64%)肺部并发症肺部并发症 (22.2%)(22.

7、2%)截瘫或下肢轻截瘫或下肢轻瘫瘫(3.70%)(3.70%)乳糜胸乳糜胸 (3.70%)(3.70%)肾功能不全肾功能不全 (6.17%)(6.17%)二次开胸止血二次开胸止血 (11.11%)(11.11%)并发症并发症概述概述主动脉常规手术术后常见并发症主动脉常规手术术后常见并发症 其他并发症：其他并发症：各个脏器损伤；骨筋膜室综合症；松钳综合征各个脏器损伤；骨筋膜室综合症；松钳综合征 ；吻合口；吻合口假性动脉瘤；感染；内脏缺血假性动脉瘤；感染；内脏缺血 病例病例急诊急诊诊疗情况诊疗情况: :入院查体：入院查体：患者潘林青，男，患者潘林青，男，6464岁，岁，2 2天前无明显诱因突然出现

8、前胸后背及天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，体温腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，体温37.237.2C C、脉、脉搏搏8080次次/ /分、血压分、血压170/100mmHg170/100mmHg、呼吸、呼吸1919次次/ /分。患者自主体位，意识清楚，口唇分。患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清无紫绀，双肺听诊呼吸音清床旁心脏超声示：床旁心脏超声示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声，主动脉夹层主动脉降部似探及内膜剥脱回声，主动脉夹层急诊急诊CTCT示：示：A A型夹层型夹层X-rayX-ray提示：提示：主

9、动脉结明显增宽主动脉结明显增宽ECGECG：ST-TST-T改变：改变：心肌酶极度升高心肌酶极度升高血常规示：血常规示：WBC 10.89(4.00-10.00)WBC 10.89(4.00-10.00)，中性粒细胞百分率，中性粒细胞百分率76.2%76.2%（46.0-76.546.0-76.5）主要治疗：主要治疗：硝普钠硝普钠25ug/min25ug/min静脉泵入，倍他乐克静脉泵入，倍他乐克25mg TID25mg TID，拜新同，拜新同30mg QD30mg QD， 0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml+明可欣明可欣1.5g1.5g静脉滴入静脉滴入BIDBID，给予备皮、

10、配血，拟行急诊手术，给予备皮、配血，拟行急诊手术急诊护理要点急诊护理要点临床表现为剧烈的胸痛、高血压：临床表现为剧烈的胸痛、高血压：护理上应指导患者绝对卧床休护理上应指导患者绝对卧床休息，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用息，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用镇痛药，观察疼痛症状是否减轻镇痛药，观察疼痛症状是否减轻主动脉夹层是高血压的一种严重并发症：主动脉夹层是高血压的一种严重并发症：当切应力增加超过中当切应力增加超过中层的代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面，纵向切层的代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一

11、方面，纵向切应力的增加则使主动脉分层应力的增加则使主动脉分层患者超声提示：患者超声提示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂主动脉降部似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂，超声印象主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护，超声印象主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护患者血常规：患者血常规：患者发生主动脉夹层后，坏死物质吸收可导致血象升高患者发生主动脉夹层后，坏死物质吸收可导致血象升高病例病例急诊急诊术前潜在并发症术前潜在并发症疼痛：疼痛： 卧床休息，协助满足卧床休息，协助满足患者患者生活需要。持续心电监测。给予持续吸生活需要。持续心电监测。给予持续吸氧，尽可能保证患者血氧饱和

12、度氧，尽可能保证患者血氧饱和度；心率血压控制在目标水平心率血压控制在目标水平，胸痛严重时胸痛严重时遵医嘱吗啡遵医嘱吗啡3mg iv3mg iv，观察用药后疼痛缓解情况。告知，观察用药后疼痛缓解情况。告知患者患者胸痛发作及加重胸痛发作及加重时告诉护士，指导时告诉护士，指导患者患者采用放松技术采用放松技术组织灌注不足：组织灌注不足：持续监测血压，尿量并准确记录。心率、血压控制在持续监测血压，尿量并准确记录。心率、血压控制在目标水平目标水平，调整控制血压的药物剂量时随时观察血压并做好记录。发现尿调整控制血压的药物剂量时随时观察血压并做好记录。发现尿量减少时，应及时告知医生，调整降压药用量量减少时，应

13、及时告知医生，调整降压药用量体温升高：体温升高：与坏死物质吸收有关；与坏死物质吸收有关；提供必要的预防措施提供必要的预防措施：控制环境温控制环境温度提供合适的衣服和盖被给予摄入适当的食物和饮料遵医嘱给药度提供合适的衣服和盖被给予摄入适当的食物和饮料遵医嘱给药病例病例急诊急诊主动脉夹层分期主动脉夹层分期急急 性性两周内两周内亚急性亚急性两周两周- -两个月两个月慢性期慢性期大于两个月大于两个月 慢性期较少见，多为幸存者，症状较轻慢性期较少见，多为幸存者，症状较轻急性期主要症状急性期主要症状由夹层本身和继发性主动脉或内脏动脉压迫所引由夹层本身和继发性主动脉或内脏动脉压迫所引起，包括不可忍受的突发性

14、剧烈撕裂样胸痛，可发生于胸前、后背或腹部或起，包括不可忍受的突发性剧烈撕裂样胸痛，可发生于胸前、后背或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现，转移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂发展的过程的表现，转移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂发展的过程病例病例急诊急诊患者潘林青，男，患者潘林青，男，6464岁：岁：2 2天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，拟部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，

15、拟20152015年年6 6月月1919日为行手术急诊入院。病程中患者无恶心呕吐日为行手术急诊入院。病程中患者无恶心呕吐入院查体注意事项：入院查体注意事项：体检时注意患者有无急性痛苦病容，严重者可体检时注意患者有无急性痛苦病容，严重者可伴呼吸困难、血压下降和休克。四肢、尤其是上肢，血压可有差别。伴主伴呼吸困难、血压下降和休克。四肢、尤其是上肢，血压可有差别。伴主动脉瓣关闭不全者，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。颈动脉或肾动脉狭动脉瓣关闭不全者，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。颈动脉或肾动脉狭窄时，在相应区域可闻及收缩期血管杂音。少数患者可出现脏器缺血；肢窄时，在相应区域可闻及收缩期血管杂音。少数患

16、者可出现脏器缺血；肢体缺血、感觉和运动障碍以至截瘫体缺血、感觉和运动障碍以至截瘫入院查体：入院查体：体温体温3 37.27.2C C，P80P80次次/ /分、血压分、血压170/100mmHg170/100mmHg，呼吸，呼吸1919次次/ /分。分。患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无杂音；生化全套心脏听诊无杂音；生化全套床旁心脏超声示：床旁心脏超声示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声主动脉降部似探及内膜剥脱回声急诊增强急诊增强CTCT示：示：A A型夹层型夹层既往史：既往史：高血压（最高

17、高血压（最高180mmHg,180mmHg,控制不佳，平时控制不佳，平时140-150mmHg)140-150mmHg)；高脂血；高脂血症；两年前行甲状腺癌手术症；两年前行甲状腺癌手术病例病例外科外科术前诊断：术前诊断：主动脉夹层主动脉夹层A1CA1C型型 冠状动脉夹层冠状动脉夹层 肾动脉夹层、肾功能不全及肾盂扩张肾动脉夹层、肾功能不全及肾盂扩张 甲状腺功能减退：甲状腺术后（两年）甲状腺功能减退：甲状腺术后（两年）于外科就诊当日在全麻低温体外循环下行于外科就诊当日在全麻低温体外循环下行急诊升主动脉急诊升主动脉瘤切除瘤切除+ +升主动脉置换升主动脉置换+ +全弓置换全弓置换+ +支架象鼻术支架象

18、鼻术，术中转机，术中转机254254分，升主阻断分，升主阻断/ /心肌阻断心肌阻断112112分分病例病例外科外科手术简介手术简介辅助循环：辅助循环：腔静脉引流、右腋动脉（脑）及股动脉灌注（脏器）腔静脉引流、右腋动脉（脑）及股动脉灌注（脏器）深低温停循环深低温停循环手术方式：手术方式：升主动脉瘤切除升主动脉瘤切除+ +人工血管置换人工血管置换+ +全弓置换全弓置换+ +支架象鼻术支架象鼻术（游离弓部致膈神经或喉返神经损伤、主动脉吻合口多、创面大）（游离弓部致膈神经或喉返神经损伤、主动脉吻合口多、创面大）移植物：移植物：四分叉人工血管及覆膜支架四分叉人工血管及覆膜支架手术简介手术简介主动脉外科的

19、围术期危险因素主动脉外科的围术期危险因素六大独立死亡因素六大独立死亡因素 高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血新技术发展新技术发展使使手术适应症手术适应症逐步逐步拓宽拓宽 大血管外科术后恢复将在多学科、大血管外科术后恢复将在多学科、多领域提出更高的、个性化的多领域提出更高的、个性化的术后护理要求术后护理要求术后监护要点术后监护要点心电监护、血压的监测心电监护、血压的监测呼吸功能的监测呼吸功能的监测中枢神经系统、脊髓监测治疗中枢神经系统、脊髓监测治疗凝血系统监测凝血系统监测肾功能监护肾功能监护抗感染及控制感染的发生抗感染及控

20、制感染的发生内环境的监测内环境的监测胃肠道系统监测胃肠道系统监测心理护理心理护理术毕于术毕于20:2020:20安返安返ICUICU手术当日查体：手术当日查体：双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径2mm2mm，右侧直径，右侧直径5mm,5mm,对对光反射迟钝。光反射迟钝。P75P75次次/ /分，分，BPBP左上肢左上肢135/68135/68（7979）mmHg,mmHg,右上肢右上肢117/61117/61（7070）mmHgmmHg，左下肢，左下肢148/74148/74（8282）mmHg,mmHg,右下肢右下肢123/65123/65（7171）mmHg,mmHg

21、,双侧颈动脉搏双侧颈动脉搏动可触及，双侧做被动脉搏搏动可触及，但右侧较左侧弱，四肢末梢颜色动可触及，双侧做被动脉搏搏动可触及，但右侧较左侧弱，四肢末梢颜色及温度基本正常及温度基本正常手术当日实验室检查：手术当日实验室检查：ACT 121” ACT 121” ，血栓弹力图：血小板功能轻度，血栓弹力图：血小板功能轻度低下；低下；WBCWBC：17.8217.82* *10109 9/L/L，肌酐（，肌酐（CRCR）：）：236.0mmol/L236.0mmol/L，尿素氮（，尿素氮（BUNBUN）：）：15.7mmol/L15.7mmol/L；肌红蛋白（；肌红蛋白（MYOMYO）：）：1764.0

22、ng/ml1764.0ng/ml，肌钙蛋白（，肌钙蛋白（cTnIcTnI）：）：56.756ng/ml56.756ng/ml，肌酸激酶同工酶（，肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：）：168.3ng/ml168.3ng/ml；乳酸（；乳酸（Lac)Lac)： 8.3mmol/L8.3mmol/L前前7070分钟胸液量：分钟胸液量：310ml310ml（3ml/hr3ml/hr），及时通知外科及），及时通知外科及ICUICU医生医生病例病例外科外科主要治疗：主要治疗：多巴胺，硝普钠，硝酸甘油、米力农调节循环，甘油果糖脑多巴胺，硝普钠，硝酸甘油、米力农调节循环，甘油果糖脑脱水，申捷脑保护。血浆

23、补充凝血因子，白蛋白提高胶体渗透压，改善间脱水，申捷脑保护。血浆补充凝血因子，白蛋白提高胶体渗透压，改善间质水肿，给予抗生素预防感染质水肿，给予抗生素预防感染术后第术后第1 1日查体：日查体：6:106:10患者初醒，患者初醒，P 93P 93次次/ /分，分，BP150/84BP150/84（9595）mmHgmmHg，右侧肢体肌力稍差，患者烦躁，遵医嘱给予镇静。胸片未见明显异常，血右侧肢体肌力稍差，患者烦躁，遵医嘱给予镇静。胸片未见明显异常，血气结果基本满意，生命体征平稳，气结果基本满意，生命体征平稳，16:3016:30拔出气管插管。拔出气管插管。18:00 T 38.418:00 T

24、38.4，给予物理降温。给予物理降温。23:1523:15患者患者P125P125次次/ /分，房颤心律，分，房颤心律，BP132/71mmHgBP132/71mmHg，遵医嘱，遵医嘱泵可达龙，心律转窦泵可达龙，心律转窦术后第术后第2 2日：日：患者主诉未排气，听诊肠鸣音未闻及，暂禁食，给予静脉患者主诉未排气，听诊肠鸣音未闻及，暂禁食，给予静脉营养；至患者排气、肠鸣音弱，给予流质饮食营养；至患者排气、肠鸣音弱，给予流质饮食术后第术后第4 4日：日：患者神志清，精神可，生命体征平稳，尿量可，转入病房患者神志清，精神可，生命体征平稳，尿量可，转入病房返回病房后给予稀释痰液、进一步开发胃肠道、适当抗

25、凝抗感染治疗返回病房后给予稀释痰液、进一步开发胃肠道、适当抗凝抗感染治疗7 7月月2 2日出院日出院病例病例外科外科疼痛疼痛与疾病与疾病、手术伤口等有关手术伤口等有关有支架移位的风险有支架移位的风险与术后控制血压不佳、心率快有关与术后控制血压不佳、心率快有关中枢神经系统、脊髓监测中枢神经系统、脊髓监测与主动脉弓部受累、降主动脉假腔与主动脉弓部受累、降主动脉假腔大真腔小相关大真腔小相关有出血的风险有出血的风险与血小板功能、吻合口多、术中应用肝素，股动脉与血小板功能、吻合口多、术中应用肝素，股动脉及腋动脉插管切口，术后早期应用抗凝药物等有关及腋动脉插管切口，术后早期应用抗凝药物等有关有脑出血的风险

26、有脑出血的风险与患者躁动、高血压与患者躁动、高血压、抗凝治疗、抗凝治疗有关有关体温高体温高与手术、应激、各种侵入性导管及伤口感染等有关与手术、应激、各种侵入性导管及伤口感染等有关有脱管的风险有脱管的风险与固定与固定、躁动、呼吸机不耐受、延迟清醒有关躁动、呼吸机不耐受、延迟清醒有关截瘫截瘫与血运重建不满意或支架移位有关与血运重建不满意或支架移位有关甲状腺功能减退甲状腺功能减退与甲状腺癌术后有关与甲状腺癌术后有关个性护理问题个性护理问题外科外科ICUICU呼吸功能呼吸功能与呼吸道清理无效或气道粘膜受损、术后咳痰无力无效有关与呼吸道清理无效或气道粘膜受损、术后咳痰无力无效有关感染的风险感染的风险与侵

27、入性操作、伤口与侵入性操作、伤口、 移植物、气管内吸痰等有关移植物、气管内吸痰等有关内环境的监测内环境的监测与血运重建发生再灌注损伤有关与血运重建发生再灌注损伤有关有皮肤完整性受损及下肢血栓的危险有皮肤完整性受损及下肢血栓的危险与术后制动有关与术后制动有关知识缺乏知识缺乏急诊手术的突然致自我认知差；一系列紧迫检查及治疗急诊手术的突然致自我认知差；一系列紧迫检查及治疗胃肠道系统监测胃肠道系统监测术后禁食致营养失调、摄入低于机体需要量术后禁食致营养失调、摄入低于机体需要量潜在并发症潜在并发症加重肾功能进一步衰竭、骨筋膜室综合症、围术期急性肾加重肾功能进一步衰竭、骨筋膜室综合症、围术期急性肾功能衰竭

28、功能衰竭心理护理心理护理焦虑及焦虑及ICUICU谵妄：术前剧烈疼痛的濒死感、手术后陌生环境及谵妄：术前剧烈疼痛的濒死感、手术后陌生环境及人员、睡眠与觉醒周期的紊乱、沟通障碍等相关、自我认知及管理能力差人员、睡眠与觉醒周期的紊乱、沟通障碍等相关、自我认知及管理能力差个性护理问题个性护理问题外科外科ICUICU护理目标：护理目标：住院期间患者主诉疼痛次数减少，程度减轻住院期间患者主诉疼痛次数减少，程度减轻护理护理措施：措施： 1. 1.及时评价患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持续时间；加重疼痛及时评价患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持续时间；加重疼痛 的因素；减轻疼痛的因素，制定治疗和护理目标

29、的因素；减轻疼痛的因素，制定治疗和护理目标 2. 2.卧床休息，卧床休息，协助满足患者生活需要。持续心电监测，监测心率、律协助满足患者生活需要。持续心电监测，监测心率、律 3 3. .持续给予持续给予吸氧吸氧，尽可能保证患者血氧饱和度达或接近正常水平，尽可能保证患者血氧饱和度达或接近正常水平 4 4. .心率血压控制在目标水平，伤口疼痛时安装心率血压控制在目标水平，伤口疼痛时安装止痛泵止痛泵或或凯纷凯纷iviv，胸痛严，胸痛严 重时遵医嘱重时遵医嘱吗啡吗啡3mg iv3mg iv，观察用药后疼痛缓解情况，观察用药后疼痛缓解情况 5 5. .告知患者胸痛发作及加重时告诉护士，指导患者采用放松技术

30、告知患者胸痛发作及加重时告诉护士，指导患者采用放松技术 6 6. .术后系术后系胸带胸带，减轻胸前伤口牵拉引起的疼痛及钢丝对胸骨的作用力，减轻胸前伤口牵拉引起的疼痛及钢丝对胸骨的作用力护理目标及措施护理目标及措施疼痛疼痛护理目标：护理目标：术后早期积极控制血压及心率，不发生支架移位术后早期积极控制血压及心率，不发生支架移位护理措施：护理措施： 1.1.密切监测患者的密切监测患者的心率、血压心率、血压，严格控制在目标水平，严格控制在目标水平 2. 2.早期充分镇静；可加大早期充分镇静；可加大镇静镇静剂量。对于意识清楚的患者耐心、必要的解剂量。对于意识清楚的患者耐心、必要的解 释，以安抚患者，消除

31、紧张情绪释，以安抚患者，消除紧张情绪 3. 3.遵医嘱应用硝普纳及遵医嘱应用硝普纳及受体阻滞剂受体阻滞剂( (艾司洛尔艾司洛尔) )等等药物控制血压及心率药物控制血压及心率， 通常术后通常术后4848小时可趋于稳定，再根据血压调整药物用量小时可趋于稳定，再根据血压调整药物用量 4. 4.应用降压药时，应注意应用降压药时，应注意脏器灌注脏器灌注情况，可通过观察尿量判断，在保证灌情况，可通过观察尿量判断，在保证灌 注的情况下，将血压降至最满意水平注的情况下，将血压降至最满意水平护理目标及措施护理目标及措施支架移位的风险支架移位的风险护理目标及措施护理目标及措施中枢神经系统中枢神经系统脑功能监测及时

32、有效判断预后脑功能监测及时有效判断预后护理目标：护理目标：围术期控制好血压，尽早评估神志，尽早发现问题围术期控制好血压，尽早评估神志，尽早发现问题护理措施：护理措施： 1.1.一般护理：监测瞳孔；维持生命体征平稳；水、电解质平衡；肢体活动一般护理：监测瞳孔；维持生命体征平稳；水、电解质平衡；肢体活动 2. 2.控制血压，过高或过低的血压均会加重脑损害，一般控制为发病前血压控制血压，过高或过低的血压均会加重脑损害，一般控制为发病前血压 稍低稍低101020mmHg20mmHg为宜为宜 3 3. .控制脑水肿，降低颅内压，遵医嘱给予控制脑水肿，降低颅内压，遵医嘱给予20%20%甘露醇甘露醇1251

33、25250ml/250ml/静滴，静滴，6 6 8 8小时一次；注意心肾功能及血钾；还可应用小时一次；注意心肾功能及血钾；还可应用甘油果糖甘油果糖250ml/250ml/静滴，静滴，8 8 12 12小时一次；或适当应用小时一次；或适当应用速尿速尿 4. 4.控制体温或头部局部降温控制体温或头部局部降温 5. 5.充分镇静充分镇静护理目标：护理目标：住院期间不发生出血或发生后及时发现并配合医生处理住院期间不发生出血或发生后及时发现并配合医生处理护理措施：护理措施： 1. 1.评估引起患者出血的评估引起患者出血的相关因素相关因素：肝素中和、吻合口、高血压：肝素中和、吻合口、高血压 2. 2.密切

34、观察患者有无粘膜出血，是否有出血点密切观察患者有无粘膜出血，是否有出血点 3. 3.用用1Kg1Kg沙袋压迫沙袋压迫股动脉及右腋动脉切口处股动脉及右腋动脉切口处6 61212小时，且患肢制动小时，且患肢制动 4 4. .密切观察密切观察伤口伤口辅料有无辅料有无渗血渗血，伤口周围有无，伤口周围有无肿胀感肿胀感（血肿），发现异常（血肿），发现异常 及时通知医生及时通知医生 5 5. .观察患者观察患者胸液胸液的颜色，性质，量及温度，每小时总结胸液量的颜色，性质，量及温度，每小时总结胸液量 6 6. .查查ACTACT，血栓弹力图，血栓弹力图，若为术中应用肝素导致，可遵医嘱应用鱼精蛋白中，若为术中应

35、用肝素导致，可遵医嘱应用鱼精蛋白中 和肝素。若为缺少凝血因子，血小板，可遵医嘱补充凝血因子及血小板和肝素。若为缺少凝血因子，血小板，可遵医嘱补充凝血因子及血小板 7. 7.遵医嘱应用遵医嘱应用止血药物止血药物，如立止血，诺奇等，必要时开胸止血，如立止血，诺奇等，必要时开胸止血 8. 8.每日查凝血四项，根据结果调整药物用量每日查凝血四项，根据结果调整药物用量护理目标及措施护理目标及措施有出血的风险有出血的风险护理目标：护理目标：患者住院期间不发生脑出血或卒中，发现相关因素及时报告患者住院期间不发生脑出血或卒中，发现相关因素及时报告并配合医生积极处理并配合医生积极处理护理措施：护理措施： 1.

36、1.评估患者引起脑出血或脑卒中的相关因素：血压、评估患者引起脑出血或脑卒中的相关因素：血压、 HIT HIT 、抗凝、抗凝 2. 2.观察患者的观察患者的心率及血压心率及血压的变化，控制在正常水平的变化，控制在正常水平 3. 3.观察患者观察患者瞳孔瞳孔及四肢及四肢肌力肌力，活动的改变，以便及早发现病症，活动的改变，以便及早发现病症 4. 4.注意患者的注意患者的神志神志变化，经常与患者交流，观察其语言能力有无改变。变化，经常与患者交流，观察其语言能力有无改变。 5. 5.不清醒的患者告知医生，遵医嘱不清醒的患者告知医生，遵医嘱查查CTCT 6. 6.遵医嘱应用营养神经的药物遵医嘱应用营养神经

37、的药物 7.7.遵医嘱应用遵医嘱应用血管活性药物血管活性药物，调整血压，将血压控制在正常范围，防止脑出，调整血压，将血压控制在正常范围，防止脑出 血，同时防止吻合口出血血，同时防止吻合口出血护理目标及措施护理目标及措施脑出血的风险脑出血的风险护理目标：护理目标：将体温维持在正常水平将体温维持在正常水平护理措施：护理措施： 1. 1.每日测量每日测量4 4次体温，有肛温线者随时检测次体温，有肛温线者随时检测 2. 2.应用冰袋，酒精擦浴，变温毯等方法进行物理降温；做好皮肤护理，安置舒应用冰袋，酒精擦浴，变温毯等方法进行物理降温；做好皮肤护理，安置舒 适的卧位等适的卧位等 3. 3.体温过高且不易

38、降低的患者，可遵医嘱应用地塞米松静脉注射等药物降温体温过高且不易降低的患者，可遵医嘱应用地塞米松静脉注射等药物降温 4. 4.遵医嘱应用抗生素类药物，避免感染引起的高热遵医嘱应用抗生素类药物，避免感染引起的高热 5. 5.遵医嘱补充营养和水分，防止因高热引起的不显性失水造成体液不足降温遵医嘱补充营养和水分，防止因高热引起的不显性失水造成体液不足降温 6. 6.密切观察病情的变化密切观察病情的变化护理目标及措施护理目标及措施体温高体温高护理目标：护理目标：患者住院期间不发生计划外脱管或发生后及时发现并处理患者住院期间不发生计划外脱管或发生后及时发现并处理护理措施：护理措施： 1. 1.评估一切可

39、能致患者脱管的相关因素：躁动；固定；风险意识评估一切可能致患者脱管的相关因素：躁动；固定；风险意识 2. 2.注意患者的活动，发现危险动作及时阻止。注意患者的活动，发现危险动作及时阻止。 3. 3.必要时行适当的保护性必要时行适当的保护性约束约束，防止患者受伤。保持呼吸机管道正常位，防止患者受伤。保持呼吸机管道正常位 置，避免因头部活动受到牵拉。置，避免因头部活动受到牵拉。 4. 4.妥善妥善固定、标识固定、标识清晰清晰、保持保持通畅：通畅：气管插管、中心静脉导管、其他深气管插管、中心静脉导管、其他深 静脉导管、有创动脉监测导管、胸腔引流管、导尿管、胃管、临时起静脉导管、有创动脉监测导管、胸腔

40、引流管、导尿管、胃管、临时起 搏器导线等等，防止松脱搏器导线等等，防止松脱 5. 5.遵医嘱应用遵医嘱应用镇静镇静类药物，减轻患者躁动，防止因躁动造成氧低，特别类药物，减轻患者躁动，防止因躁动造成氧低，特别 是气管插管磨损咽部，造成咽部水肿，影响拔管后呼吸是气管插管磨损咽部，造成咽部水肿，影响拔管后呼吸护理目标及措施护理目标及措施各种管路滑脱的风险各种管路滑脱的风险护理目标及措施护理目标及措施截瘫截瘫护理目标：护理目标：住院期间通过密切护理避免或及时发现并发症的发生，住院期间通过密切护理避免或及时发现并发症的发生，并配合医生处理。并配合医生处理。护理措施：护理措施： 1.1.术后检测患者四肢血

41、压，四肢颜色及温度，术后检测患者四肢血压，四肢颜色及温度， 2. 2.监测颈动脉及足背动脉搏动的变化，发现异常及时告知医生监测颈动脉及足背动脉搏动的变化，发现异常及时告知医生 3. 3.清醒后注意评估病人的四肢活动情况及肌力清醒后注意评估病人的四肢活动情况及肌力 4. 4.测量腹围，发现异常告知医生，以便及时发现肠系膜动脉梗阻测量腹围，发现异常告知医生，以便及时发现肠系膜动脉梗阻护理目标及措施护理目标及措施甲状腺功能减退甲状腺功能减退护理目标：护理目标：减少或消除甲状腺功能减退的症状减少或消除甲状腺功能减退的症状护理措施：护理措施： 1. 1.观察患者生命体征、神志精神状态等，若出现观察患者生

42、命体征、神志精神状态等，若出现体温体温3535、呼吸浅慢、心、呼吸浅慢、心 动过缓、血压降低、嗜睡动过缓、血压降低、嗜睡等症状，应立即通知医生，准备抢救等症状，应立即通知医生，准备抢救 2. 2.指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂饮食饮食，食物注意色、香、，食物注意色、香、 味，鼓励患者适当活动及腹部按摩，促进肠蠕动，减轻便秘，增进食欲味，鼓励患者适当活动及腹部按摩，促进肠蠕动，减轻便秘，增进食欲 3. 3.鼓励病人增加鼓励病人增加活动活动，活动时须提供保护，活动范围清洁、不滑、无障碍物，活动时须提供保护，活动范围清洁、不滑、无障碍物 4.

43、 4.按时按时服药服药；用药前后测量脉搏，观察药物疗效，如用药后脉搏；用药前后测量脉搏，观察药物疗效，如用药后脉搏100100次分，次分， 立即通知医生；同时观察患者有无多食消瘦、心悸、易出汗、情绪不安等立即通知医生；同时观察患者有无多食消瘦、心悸、易出汗、情绪不安等 药物过量的情况，一旦出现，及时通知医生；嘱病人不可随意增减药物药物过量的情况，一旦出现，及时通知医生；嘱病人不可随意增减药物 5. 5.保持保持皮肤清洁皮肤清洁，减少刺激，注意保暖，避免感冒，减少刺激，注意保暖，避免感冒护理目标：护理目标：住院期间患者皮肤完整性良好，不发生下肢血栓栓塞住院期间患者皮肤完整性良好，不发生下肢血栓栓

44、塞护理措施：护理措施： 1. 1.观察患者骶尾部及双下肢的皮肤颜色及温度观察患者骶尾部及双下肢的皮肤颜色及温度 2. 2.保证患肢制动的同时每保证患肢制动的同时每2 2小时小时进行小幅度进行小幅度翻身翻身，保证沙袋压迫伤口位置，保证沙袋压迫伤口位置 3. 3.患者年龄较大，皮肤保护性差，可进行骶尾部按摩，待沙袋去除后，可患者年龄较大，皮肤保护性差，可进行骶尾部按摩，待沙袋去除后，可 进行大幅度翻身，同时观察骶尾部及背部皮肤颜色变化，运用进行大幅度翻身，同时观察骶尾部及背部皮肤颜色变化，运用皮肤保护皮肤保护 膜、气垫床、肉垫膜、气垫床、肉垫预防压疮预防压疮 4. 4.按摩按摩双下肢，防止因制动造

45、成的下肢血栓，高危患者遵医嘱双下肢，防止因制动造成的下肢血栓，高危患者遵医嘱抗凝抗凝治疗治疗护理目标及措施护理目标及措施皮肤完整性受损及下肢血栓的危险皮肤完整性受损及下肢血栓的危险护理目标：护理目标：有效清除分泌物，防止气道粘膜损伤，保持呼吸通畅有效清除分泌物，防止气道粘膜损伤，保持呼吸通畅护理措施：护理措施： 1. 1.操作前，严格操作前，严格手卫生、无菌操作手卫生、无菌操作 2. 2.吸痰时吸痰时动作轻柔动作轻柔，避免损伤呼吸道粘膜，避免损伤呼吸道粘膜 3. 3.评估痰液的颜色、性质、量评估痰液的颜色、性质、量 4. 4.协助患者咳痰，如协助患者咳痰，如拍背体疗拍背体疗，体疗仪体疗体疗仪体

46、疗等等 5. 5.遵医嘱遵医嘱雾化雾化，稀释痰液，扩张气道，便于痰液排出，稀释痰液，扩张气道，便于痰液排出 6. 6.必要时，遵医嘱行鼻导管必要时，遵医嘱行鼻导管吸痰吸痰，协助患者将痰排出，协助患者将痰排出 7. 7.拔除气管插管后，鼓励患者自行咳痰，锻炼拔除气管插管后，鼓励患者自行咳痰，锻炼缩唇呼吸缩唇呼吸及及腹式呼吸腹式呼吸 8.8.排除排除疼痛导致疼痛导致的不敢咳痰及相关的不敢咳痰及相关药物抑制药物抑制咳嗽反射因素咳嗽反射因素护理目标及措施护理目标及措施呼吸功能呼吸功能受损受损护理目标：护理目标：患者在住院期间患者在住院期间WBCWBC下降至正常范围，感染得到控制，伤口愈下降至正常范围，

47、感染得到控制，伤口愈合良好，痰培养阴性合良好，痰培养阴性护理措施：手卫生、无菌技术、隔离防护、感染监控护理措施：手卫生、无菌技术、隔离防护、感染监控 1. 1.严格严格无菌操作无菌操作，操作前后洗手，避免交叉感染或医源性感染，操作前后洗手，避免交叉感染或医源性感染 2. 2.监测监测血常规血常规，记录白细胞，中性粒细胞，以便确定感染情况，记录白细胞，中性粒细胞，以便确定感染情况 3. 3.每天测每天测4 4次次体温体温，监测体温的变化，监测体温的变化 4. 4.协助患者经鼻导管吸痰时，应无菌操作，防止医源性感染的发生，必要协助患者经鼻导管吸痰时，应无菌操作，防止医源性感染的发生，必要 时留取时

48、留取痰培养，痰培养，遵医嘱应用相应的遵医嘱应用相应的抗生素抗生素 5. 5.根据患肢伤口渗出情况及时通知医生换药，避免敷料渗出造成污染，换根据患肢伤口渗出情况及时通知医生换药，避免敷料渗出造成污染，换 药过程严格无菌；若患肢分泌物增加，做细菌培养及药敏试验，以便明药过程严格无菌；若患肢分泌物增加，做细菌培养及药敏试验，以便明 确感染细菌种类，对症用药确感染细菌种类，对症用药护理目标及措施护理目标及措施感染的风险感染的风险护理目标：护理目标：患者情绪稳定并积极配合治疗与护理，增强自我管理能力患者情绪稳定并积极配合治疗与护理，增强自我管理能力护理措施：护理措施： 1. 1.评估引起患者烦躁的相关因

49、素：术前剧烈疼痛的评估引起患者烦躁的相关因素：术前剧烈疼痛的濒死感濒死感；急诊手术急诊手术的突的突 然致自我认知差；然致自我认知差；一系列一系列紧迫检查及治疗；手术后紧迫检查及治疗；手术后陌生环境及人员陌生环境及人员；睡睡 眠与觉醒周期眠与觉醒周期的紊乱；保护性约束导致的紊乱；保护性约束导致自尊丧失自尊丧失等等等等 2. 2.耐心与患者耐心与患者交流交流，询问其烦躁原因，消除紧张情绪，提高自管能力，询问其烦躁原因，消除紧张情绪，提高自管能力 3. 3.保持病室保持病室环境安静环境安静，为患者提供良好的休息环境，为患者提供良好的休息环境 4. 4.与家属沟通，寻求与家属沟通，寻求家属配合家属配合

50、，生活中体谅照顾患者，缓解其心情烦躁，生活中体谅照顾患者，缓解其心情烦躁 5. 5.遵医嘱应用遵医嘱应用镇静、抗焦虑镇静、抗焦虑类药物，保证患者类药物，保证患者充分休息充分休息，促进疾病的恢复，促进疾病的恢复护理目标及措施护理目标及措施焦虑焦虑护理目标：护理目标：患者在出院前能够复述夹层的危险因素及药物的正确服药患者在出院前能够复述夹层的危险因素及药物的正确服药护理措施：护理措施： 1. 1.详细向患者及家属讲解疾病的危险因素的重要性详细向患者及家属讲解疾病的危险因素的重要性 2. 2.告知患者及家属控制血压的方法，如遵医嘱按时服药，注意运动，进优告知患者及家属控制血压的方法，如遵医嘱按时服药