支气管扩张伴咯血护理查房HX课件.ppt

1、LOGO咯血护理查房咯血护理查房 泰州第二人民医院泰州第二人民医院 呼吸内科呼吸内科 Page 2病史简介病史简介n 许才年，女，许才年，女，5959岁。因岁。因“反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月血三月”入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，无咯血及痰中带血，不发热，多在冬季受凉后出现，脓痰，无咯血及痰中带血，不发热，多在冬季受凉后出现，均于抗感染对症治疗后好转。三月前患者受凉后再次出现均于抗感染对症治疗后好转。三月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜血约咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜血约20ml20ml，予以

2、抗感染、止咳，予以抗感染、止咳化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝块，总量约块，总量约200ml200ml，在当地予，在当地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星沙星”等治疗，症状未见好转，今至我院就诊，拟等治疗，症状未见好转，今至我院就诊，拟“支气支气管扩张伴咯血管扩张伴咯血”收住入院。收住入院。Page 3四史四史现病史n许才年，女，许才年，女，5959岁。因岁。因“反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月反复咳

3、嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月”入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，无咯血及痰中入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，无咯血及痰中带血，不发热，多在冬季受凉后出现，均于抗感染对症治疗后好转。带血，不发热，多在冬季受凉后出现，均于抗感染对症治疗后好转。三月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜约三月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜约20ml20ml，予以，予以抗感染、止咳化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好抗感染、止咳化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝块，总转。十小时前患者突然感

4、咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝块，总量约量约200ml200ml，在当地予，在当地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星”等治疗，症等治疗，症状未见好转，今至我院就诊，拟状未见好转，今至我院就诊，拟“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”收住入院。收住入院。既往史过敏史家族史否认否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等病史，有肺结核病史八年余，已等病史，有肺结核病史八年余，已予正规抗结核治疗，否认肝炎、伤寒等传染病史，有慢性阻予正规抗结核治疗，否认肝炎、伤寒等传染病史，有慢性阻塞性肺病史，否认手术、外伤史，输血史不祥塞性肺病史，否认手术、外伤史，输血史不祥。无类似病史，无遗传

5、病、家族性疾病史。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。无药物、食物过敏史。无药物、食物过敏史。Page 4饮食饮食睡眠睡眠自理能力自理能力排泄排泄嗜好嗜好以米饭以米饭为主，为主，食欲差。食欲差。一般一般良好良好正常正常无不良无不良嗜好嗜好Page 5心理社会心理社会n精神状态：神志清，精神萎。n对疾病认识：了解疾病的相关知识。n心理状态：焦虑、恐惧。n性格及交往能力:性格外向，交往能力较强。n家庭情况：家庭和睦，支持治疗。n经济状况：无经济顾虑。Page 6护理体检护理体检n T：37.0 P P：8080次次/分分 R R：1818次次/分分 Bp:1Bp:13 30/80mmHg0/80m

6、mHgn 神志清，发育正常，营养中等，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜神志清，发育正常，营养中等，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染、瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，外耳道及鼻腔无分泌物无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，外耳道及鼻腔无分泌物流出，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，气管流出，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈征（居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈征（-）。胸部无畸形，触）。胸

7、部无畸形，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，觉语颤两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干两肺可闻及干湿性啰音。湿性啰音。心界不大，心率。心界不大，心率8080次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（移动性浊音（-）。双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指，四肢肌力、）。双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Page

8、7辅助检查辅助检查n 胸部胸部CTCT：两肺支气管扩张伴周围炎症，纵隔淋巴结：两肺支气管扩张伴周围炎症，纵隔淋巴结肿大。肿大。n 心电图：正常窦性心律心电图：正常窦性心律n 血沉：血沉：75mm/h75mm/h；肺癌；肺癌4 4项：正常；结核抗体测定：项：正常；结核抗体测定：结核分枝杆菌抗体（结核分枝杆菌抗体（-）；血凝）；血凝+血浆血浆D-D-二聚体测定：二聚体测定：纤维蛋白原纤维蛋白原 5.54g/L 5.54g/L，血浆，血浆D-D-二聚体二聚体 398ng/ml 398ng/ml；生化大套：球蛋白生化大套：球蛋白 36.4g/L 36.4g/L 胆固醇胆固醇 3.09mmol/L 3.

9、09mmol/L 葡萄糖葡萄糖 6.50mmol/L 6.50mmol/L；超敏；超敏C C反应蛋白反应蛋白 48.12mg/L 48.12mg/L；血常规：白细胞血常规：白细胞 10.99 10.99*10109/L9/L 中心粒细胞中心粒细胞%85.9%85.9%中心粒细胞计数中心粒细胞计数 9.44 9.44*109/L 109/L n 肝肾功能正常肝肾功能正常Page 8治疗经过治疗经过n 2012012 2-12-0212-02：患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，总量：患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，总量约约200ml200ml，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，予止血、抗，嘱患

10、者绝对卧床休息，头偏向一侧，予止血、抗感染、化痰治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。感染、化痰治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。n 2012-2012-1 12 2-0404：患者咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，伴痰中带血，：患者咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，伴痰中带血，予以抗感染、化痰、止血等治疗。予以抗感染、化痰、止血等治疗。n 2012-2012-1 12 2-0606：患者于：患者于1414时时4040分在局麻下行双侧支气管动脉栓分在局麻下行双侧支气管动脉栓塞术，经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海塞术，经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海绵粒进行栓塞治疗。术后抗感染、

11、止血及对症治疗。绵粒进行栓塞治疗。术后抗感染、止血及对症治疗。Page 9治疗经过治疗经过n 2012012 2-12-012-07 7：患者气促明显，予以吸氧、平喘等治疗。：患者气促明显，予以吸氧、平喘等治疗。n 2012-2012-1 12 2-0808：患者发热，最高达：患者发热，最高达38.738.7摄氏度，嘱患者多饮水，摄氏度，嘱患者多饮水，予温水擦浴、药物降温、抗感染及对症治疗。予温水擦浴、药物降温、抗感染及对症治疗。n 2012-2012-1 12 2-1010：患者诉头晕、视物旋转，予西比灵口服。患者诉头晕、视物旋转，予西比灵口服。Page 101、12-02潜在并发症：窒息

12、与咯血、且量多 速度快有关4、12-04清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关5、12-07低效型呼吸形态：与肺功能降低有关2、12-02恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关护理诊断护理诊断7、12-10：舒适的改变：与头晕、视物旋转有关3、12-02潜在并发症：营养失调-低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关6、12-08体温过高：与介入手术有关Page 11n 护理目标：患者未发生窒息护理目标：患者未发生窒息n 护理措施：护理措施：1 1、绝对绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活

13、动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出的血、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出的血块，避免因精神过度紧张而加重病情。块，避免因精神过度紧张而加重病情。3 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。的通畅。4 4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的食物，、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤

14、维素的食物，以保持大便通畅。以保持大便通畅。5 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。6 6、用药护理：遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。、用药护理：遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。1 12 2-1 12 2评价：患者未发生窒息评价：患者未发生窒息1、12-02潜在并发症：窒息 与咯血、且量多

15、 速度快有关Page 12n 护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。n 护理措施：护理措施：1 1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗。、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗。2 2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧。缓解不安和恐惧。3 3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力。、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力。n 1 12 2-0-07 7评价：评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻2、12-02恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关

16、Page 13n 护理目标护理目标：病人住院期间体重不减少：病人住院期间体重不减少n 护理措施：护理措施：1 1、告诉患者饮食治疗的重要性、告诉患者饮食治疗的重要性 2 2、根据患者的喜好提供饮食，鼓励患者多进食。、根据患者的喜好提供饮食，鼓励患者多进食。3 3、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。1 12 2-1 12 2评价评价：患者住院期间体重未减少：患者住院期间体重未减少3、12-02潜在并发症：营养失调潜在并发症：营养失调-低于机体需要量低

17、于机体需要量 与与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关Page 14 n 护理目标：保持患者呼吸道通畅护理目标：保持患者呼吸道通畅n 护理措施：护理措施：1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。注意保暖。2 2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。3 3、指

18、导患者有效咳嗽排痰的方法、指导患者有效咳嗽排痰的方法4 4、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。5 5、用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，并观察药物、用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，并观察药物疗效及不良反应。疗效及不良反应。n 1 12 2-1010评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅。评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅。4、12-04清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关Page 15n 护理目标护理目标：病人一周内气急明显好转：病人一周内气急明显好转n 护理措施：

19、护理措施：1 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每天开窗通风、保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每天开窗通风2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。2 2、协助患者取舒适的卧位、协助患者取舒适的卧位 3 3、氧气、氧气2L/2L/分吸入。分吸入。4 4、遵医嘱给予平喘治疗，观察药物的疗效及不良反应。、遵医嘱给予平喘治疗，观察药物的疗效及不良反应。5 5、观察呼吸的频率、节律、深度。、观察呼吸的频率、节律、深度。1 12 2-1 12 2评价评价：患者无明显气急：患者无明显气急5、12-07低效型呼吸形态：低效型呼吸形态：与肺功能降低有关与肺功能降低有关Page 16n 护理目标：护理目标：患者一

20、周内体温降至正常患者一周内体温降至正常n 护理措施：护理措施：1 1、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度18-2218-22，湿度，湿度50-60%50-60%，每日开窗通，每日开窗通风两次，每次风两次，每次3030分钟。分钟。2 2、补充营养及水分、补充营养及水分：鼓励患者多喝温开水，进食易消化富含维生素的清淡：鼓励患者多喝温开水，进食易消化富含维生素的清淡饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。3 3、降温护理：体温超过、降温护理：体温超过38.538.5予降温，首先选用物理降温，如：头部冷敷予降温，首先选用物理降温，如：

21、头部冷敷或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随时更换衣物，注意保暖。时更换衣物，注意保暖。4 4、监测体温：定时测量体温，观察其变化及热型。、监测体温：定时测量体温，观察其变化及热型。n 1 12 2-1212评价：患者体温正常评价：患者体温正常6、12-08体温过高：与介入手术有关体温过高：与介入手术有关Page 17n 护理目标护理目标：病人一周内头晕、视物旋转明显好转：病人一周内头晕、视物旋转明显好转n 护理措施：护理措施：1 1、保持病室空气新鲜、安静、舒适。、保持病室空气新鲜、安静、舒适。2 2、指

22、导患者卧床休息，并协助取舒适的卧位。、指导患者卧床休息，并协助取舒适的卧位。3 3、协助生活护理，以满足患者需求。、协助生活护理，以满足患者需求。4 4、遵医嘱给予西比灵口服，并观察药物的疗效及不良反应。、遵医嘱给予西比灵口服，并观察药物的疗效及不良反应。1 12 2-1 12 2评价评价：患者无头晕及视物旋转：患者无头晕及视物旋转7、12-10舒适的改变：舒适的改变：与头晕、视物旋转有关与头晕、视物旋转有关Page 18咯血咯血定义定义病因病因治疗治疗护理护理分类分类定义：喉以下呼吸道或肺组织出血定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。经口腔咯出。Page 21病因病因支气管支气管肺部肺

23、部 心血管心血管其它其它支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎慢性支气管炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄肺淤血咯肺淤血咯血血急性左心急性左心衰衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异位子宫内膜异位Page 22 分类分类Page 23 治疗治疗n 药物止血药物止血n 内镜下止血内镜下止血n DSA介入处理介入处理n 外科手术外科手术Page 24 药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 n 以垂体后叶素为代表及首选,内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形

24、成血凝块止血。n 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用n 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。Page 25 药物止血药物止血2.扩血管药物n 以受体阻滞剂酚妥拉明为代表n 作用机制主要是能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，从而减少出血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。Page 26 药物止血药物止血3.促进凝血止血药物促进凝血止血药物n 立止血n 凝血酶n 鱼精蛋白n 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBAn 增加血管致密性药物如安络血、维生素Cn 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳

25、酸,维生素K及中药Page 27 药物止血药物止血4.联合应用n 缩扩血管药物联合n 几种扩血管药物联合n 几种促凝止血药合用n 缩扩血管药分别与凝血药联合n 联合用药起协同作用,减少了副作用Page 28 内镜下止血内镜下止血1.支气管灌洗法n 对于内科药物治疗无效且无手术条件的患者,可以采用纤维支气管镜,在吸净支气管腔内积血后,直接向出血部位的支气管腔内注入冰生理盐水或血管收缩剂(1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液)。n 采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗.Page 29 内镜下止血内镜下止血2.局部应用凝血药n 在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液

26、3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位n 支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好Page 30 内镜下止血内镜下止血3.球囊导管填塞法4.双腔管支气管插管5.单腔管气管插管Page 31 DSA介入处理介入处理n 急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。n 反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。n 咯血经手术治疗复发者。n 拒绝手术治疗的大咯血病人n BAE术后复发咯血者Page 32 DSA介入处理介入处理n 严重的出血倾向、插管部位皮肤感染、碘过敏、肝肾功能障碍、严重甲亢、体弱、发热和感染者。

27、n 肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者n 支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通n 导管在靶血管固定困难或者明显反流者Page 33 DSA介入处理介入处理原理原理 n 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。n 当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。n 是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者。Page 34 DSA介入处理介入处理n 一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化

28、明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞n 如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。n 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂n 肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。Page 35 DSA介入处理介入处理n 经右侧股动脉插管，常规消毒铺单，局麻下行股动脉穿刺，置入猪尾巴导管，胸主动脉造影显示，右侧支气管动脉自胸主动脉右后壁发出，走行迂曲，在右肺门处分支增多紊乱，并见囊状扩张，造影剂异常染色，将微导管送至右侧支气管动脉，造影确

29、定位置良好，经导管注入PAV栓塞微粒适量，再次造影显示右侧支气管动脉远端异常血管影消失，未见其他分支动脉有造影剂异常染色，拔管后压迫止血，局部加压包扎，病人无不适安返病房。Page 36护理护理一般护理一般护理 指导咯血指导咯血 病情观察病情观察心理护理心理护理 体位体位休息休息 饮饮 食食环境环境 Page 37 一般护理一般护理病情观察病情观察病情观察病情观察病情观察病情观察1、注意患者的、注意患者的呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压等生命体血压等生命体征及意识、尿征及意识、尿量的变化。量的变化。2、注意咯血的、注意咯血的量及速度，有量及速度，有无皮下、牙龈无皮下、牙龈、鼻出血及其、鼻出血及其凝

30、血功能是否凝血功能是否正常正常,有无其他有无其他部位的继发感部位的继发感染。染。3、注意咯血的先、注意咯血的先兆症状：如阵发兆症状：如阵发性剧咳、发绀、性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及痒、有血腥味及精神高度紧张等精神高度紧张等情况。情况。Page 38 一般护理一般护理心理护理心理护理心理护理心理护理心理护理心理护理 1、大咯血由于起、大咯血由于起病突然，病人心病突然，病人心情一般都十分紧情一般都十分紧张、烦躁，尤其张、烦躁，尤其咯血未得到有效咯血未得到有效控制时是忧心忡控制时是忧心忡忡忡 2、护理人员应稳、护理人员应稳定病人情绪。一定病人情

31、绪。一方面积极抢救，方面积极抢救，另一方面表情镇另一方面表情镇静，即表现为内静，即表现为内紧外松，减少病紧外松，减少病人的恐惧心理人的恐惧心理 3、采取安慰、支持、采取安慰、支持、劝解、疏导的方、劝解、疏导的方法，帮助他们消除法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持的心情，病室保持安静，及时更换被安静，及时更换被血污染的被服，及血污染的被服，及时倒掉咯出的血液时倒掉咯出的血液，减少对病人的不，减少对病人的不良刺激。良刺激。Page 39 一般护理一般护理大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 1、大咯血病人应、大咯血病人应绝对卧床休息，绝对卧床

32、休息，不宜搬动，以免不宜搬动，以免因活动而加重咯因活动而加重咯血血 2、取患侧卧位，、取患侧卧位，减少患侧活动度减少患侧活动度，有利于止血；，有利于止血；且可避免血液流且可避免血液流入或堵塞健侧气入或堵塞健侧气管，有利于健侧管，有利于健侧肺的通气；防止肺的通气；防止病灶向健侧扩散病灶向健侧扩散，避免吸入性肺，避免吸入性肺炎或肺不张的发炎或肺不张的发生。生。3、也可取半卧位、也可取半卧位，减少下肢与腹，减少下肢与腹腔血液回流，降腔血液回流，降低肺循环压力，低肺循环压力，有利于肺血管收有利于肺血管收缩缩 Page 40 一般护理一般护理休息休息 休息休息 休息休息 1、大咯血者绝对、大咯血者绝对卧

33、床休息卧床休息2、3、病情稳定后可病情稳定后可床边活动以利痰液床边活动以利痰液引流，但又保证不引流，但又保证不因活动而诱发咯血因活动而诱发咯血。小量咯血者静卧小量咯血者静卧休息休息Page 41 一般护理一般护理指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血 1、帮助病人取正、帮助病人取正确咯血卧位，全确咯血卧位，全身放松，嘱患者身放松，嘱患者头偏向一侧闭目头偏向一侧闭目，严防接触或看，严防接触或看见血液而出现的见血液而出现的神经源性晕厥神经源性晕厥 2、唇边放干净痰、唇边放干净痰杯指导病人将血杯指导病人将血轻轻咳出，吐入轻轻咳出，吐入痰杯痰杯 3、告知病人咯血、告知病人咯血量虽多，但可通量

34、虽多，但可通过补血、补液来过补血、补液来弥补弥补 Page 42 一般护理一般护理饮食饮食 饮食饮食饮食饮食 大咯血者需暂禁大咯血者需暂禁食食小量咯血者宜进小量咯血者宜进温凉流质饮食温凉流质饮食高热量、高蛋白高热量、高蛋白、丰富维生素饮、丰富维生素饮食，避免刺激性食，避免刺激性食物；多饮水，食物；多饮水，多食富含纤维素多食富含纤维素，保持大便通畅，保持大便通畅，以免排便时腹，以免排便时腹压增加而引起再压增加而引起再度咯血度咯血。Page 43 一般护理一般护理环境环境环境环境 环境环境 保持病房洁静、保持病房洁静、舒适，减少会客舒适，减少会客，病室内禁止吸，病室内禁止吸烟烟，保持室内空，保持室

35、内空气新鲜气新鲜 注意天气变化，注意天气变化，保持病房温度适保持病房温度适宜，及时为患者宜，及时为患者增减衣被，防止增减衣被，防止受凉诱发咯血受凉诱发咯血 及时更换被血污及时更换被血污染的被服，及时染的被服，及时倒掉咯出的血液倒掉咯出的血液减少对病人的不减少对病人的不良刺激良刺激Page 44 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步吸氧及对症吸氧及对症清理淤血清理淤血开放气道开放气道备齐急救药品、器械及氧气备齐急救药品、器械及氧气Page 45 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救n大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：大咯血无窒息征象者，可

36、采用体位引流：取头低脚高位（头部倾斜取头低脚高位（头部倾斜4060），），同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出 n如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险说明患者将面临咯血窒息的危险 Page 46 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救n开放气道是抢救的关键一环。护理者开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向

37、下与地面呈半身向下与地面呈4590，托起，托起头部向背屈头部向背屈Page 47 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救n 如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出拍患侧背部促使淤血排出 n 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 n 如以上措施不能

38、使血块排出，则应立即用吸引器如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物，必要时气管插管或吸出呼吸道内的血及分泌物，必要时气管插管或气管切开气管切开Page 48 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救 n 短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以较以34L/min为宜为宜n 建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。立止血、止血敏，止血芳酸等。n 输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉

39、压力而加重出血血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 n 加强营养和支持治疗促进组织修复。加强营养和支持治疗促进组织修复。n 密切观察病情变化，避免再次咯血密切观察病情变化，避免再次咯血Page 49 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理 术前准备术前准备n 解释栓塞治疗的必要性和可靠性，以取得合作。解释栓塞治疗的必要性和可靠性，以取得合作。n 劝导戒烟，去除咳嗽因素，避免术中咳嗽，影响导管顺利劝导戒烟，去除咳嗽因素，避免术中咳嗽，影响导管顺利进入及术后伤口疼痛。进入及术后伤口疼痛。n 术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计数、肝

40、肾功能；做好碘过敏试验。数、肝肾功能；做好碘过敏试验。n 腹股沟区备皮。腹股沟区备皮。n 术前术前4h禁饮、禁食禁饮、禁食Page 50 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理 术中护理术中护理n 备好急救药物及器械备好急救药物及器械n 及时清除呼吸道内血液，防窒息。及时清除呼吸道内血液，防窒息。n 监测生命体征的变化，如患者诉疼痛、下肢麻木等，应立监测生命体征的变化，如患者诉疼痛、下肢麻木等，应立即停止。即停止。n 观察足背动脉搏动情况观察足背动脉搏动情况Page 51 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理 术后观察和护理术后观察和护理n 生命体征：生命体征：心电监护心电监护24小时，

41、严密观察意识、瞳孔及生小时，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，绝对卧床休息命体征变化，绝对卧床休息24小时，氧气吸入。小时，氧气吸入。n 观察尿量：观察尿量：术后术后8小时尿量达小时尿量达800-1000ml。n 穿刺点局部的观察及护理：穿刺点局部的观察及护理：取平卧位，穿刺点纱布覆盖，取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或血肿形成。出血或血肿形成。n 穿刺侧肢体的观察：穿刺侧肢体的观察：穿刺侧肢体伸直制

42、动穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况，若搏动减弱或消失，则意味着有出血或血栓形成，情况，若搏动减弱或消失，则意味着有出血或血栓形成，应立即告知医生。应立即告知医生。Page 52 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理术后观察和护理术后观察和护理n 饮食指导：饮食指导：指导患者少食多餐，进食清淡半流质食物，指导患者少食多餐，进食清淡半流质食物，鼓励多饮水，加速造影剂排泄，以保护肾功能。鼓励多饮水，加速造影剂排泄，以保护肾功能。n 防再咯血的护理：避免打喷嚏、用力排便、避免剧烈咳嗽、

43、防再咯血的护理：避免打喷嚏、用力排便、避免剧烈咳嗽、翻身时动作要轻柔、重视降压药的使用，观察咯血的量、翻身时动作要轻柔、重视降压药的使用，观察咯血的量、颜色。颜色。n 栓塞综合征的观察：栓塞综合征的观察：注意观察患者有无发热、胸闷、胸注意观察患者有无发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。骨后烧灼感、肋间痛、吞咽痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。Page 53 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理术后观察和护理术后观察和护理n 脊髓损伤的观察：脊髓损伤的观察：这是最严重的并发症，常在术后数小这是最严重的并发症，常在术后数小时开始，发展为横断性截瘫伴感觉障碍和尿潴留等，一

44、般时开始，发展为横断性截瘫伴感觉障碍和尿潴留等，一般2-3天内达高峰，绝大部分患者在数天至天内达高峰，绝大部分患者在数天至2个月内可完全或个月内可完全或部分恢复部分恢复.尤其应注意患者下肢的反应、肌张力和躯体的尤其应注意患者下肢的反应、肌张力和躯体的感觉功能是否丧失，这是估计脊髓损伤最可靠的方法。感觉功能是否丧失，这是估计脊髓损伤最可靠的方法。n 肾损害的预防：肾损害的预防：肾功能不全、糖尿病及造影剂使用不肾功能不全、糖尿病及造影剂使用不当是发生肾损害的当是发生肾损害的3个重要因素。造影剂肾损害发生率为个重要因素。造影剂肾损害发生率为0-58%，使用非离子型造影剂可降低肾毒性；多饮水，可，使用

45、非离子型造影剂可降低肾毒性；多饮水，可促进造影剂排出。促进造影剂排出。54谢谢！谢谢！55 护理教学查房56 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展57一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。58解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及

46、护理实习生及带教老师的综合素质。59教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 60三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以

47、教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主61根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心

48、的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)123462按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该

49、种查房模式现已少用现已少用63以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房641评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人65以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向66整体护理查房护理程序护理程序PBL67护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术68四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、

50、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价469五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结701、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物