S-A-H-护理查房课件.ppt

1、护理查房护理查房 李文静 2016.3.24 姓名：范吉贺姓名：范吉贺 性别：男性别：男 年龄：年龄：65岁岁 民族：汉民族：汉 职业：务农职业：务农 时间：时间：2016.4.23 18:00 主诉：头痛伴恶心呕吐主诉：头痛伴恶心呕吐3天天 诊断：蛛网膜下腔出血诊断：蛛网膜下腔出血 高血压（高血压（3级，很高危）级，很高危） 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死现病史：现病史： 患者患者3天前下午约天前下午约14:00左右在家左右在家干活干活时突然感觉时突然感觉头痛头痛，疼痛部位集中在后枕部及颈部，呈，疼痛部位集中在后枕部及颈部，呈爆裂性爆裂性疼痛疼痛，随即出现恶心，随即出现恶心呕吐呕吐，呕吐较为剧烈，

2、呕吐，呕吐较为剧烈，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样液体，家人将其送往物为胃内容物，不含咖啡样液体，家人将其送往当地卫生院测得血压当地卫生院测得血压180/110mmHg，给予输液，给予输液治疗后头痛稍微好转，但仍有恶心呕吐，今天患治疗后头痛稍微好转，但仍有恶心呕吐，今天患者再次前往当地给予输液时患者仍感觉头痛不能者再次前往当地给予输液时患者仍感觉头痛不能缓解，且恶心呕吐加重，为进一步治疗前来我院，缓解，且恶心呕吐加重，为进一步治疗前来我院，门诊拟门诊拟“头痛待查头痛待查”收住我科，期间呕吐收住我科，期间呕吐2次，次，均为胃内容物，病程中患者神志清楚，精神较差，均为胃内容物，病程中患者神志清楚，精

3、神较差，无行走不稳、声音嘶哑及饮水呛咳，无肢体麻木、无行走不稳、声音嘶哑及饮水呛咳，无肢体麻木、无力及抽搐，饮食可，睡眠不佳，二便无特殊。无力及抽搐，饮食可，睡眠不佳，二便无特殊。既往史：既往史： 既往有既往有高血压高血压10多年，血压最高多年，血压最高185/115 mmHg，目前口服复方利血平，血压未常，目前口服复方利血平，血压未常规监测，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，规监测，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认手否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认手术、外伤史，否认输血、献血史，否认已术、外伤史，否认输血、献血史，否认已知食物、药物过敏史，预防接种史不详。知食物

4、、药物过敏史，预防接种史不详。查体查体:T：36.6，P：80次次/分，分，R：19次次/分分，BP：154/90mmHg，神志清楚神志清楚，精神较，精神较差，言语流利，差，言语流利，双侧瞳孔等大，直径约双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射灵敏，光反射灵敏，眼球活动自如，无眼，眼球活动自如，无眼震，双肺呼吸音清，听诊无干湿啰音，心震，双肺呼吸音清，听诊无干湿啰音，心率率70次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及，全腹无压痛、反跳腹部软，肝脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，颈颈稍抵抗，据下颌稍

5、抵抗，据下颌2横指横指，四肢肌力、肌张力，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，双侧病理征阴性。正常，共济运动正常，双侧病理征阴性。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。年轻时抽烟、饮酒，目前已戒线接触史。年轻时抽烟、饮酒，目前已戒烟酒。烟酒。4.23CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死，少量SAH可疑4.24颅脑CTA排除动脉瘤4.24 11：30 停病重4.25 10：00 停心电监护4.26 CT报告腔隙性脑梗死15：30 腰椎穿刺 目前状况目前状况： 神志清楚神志清楚，精神较

6、差，言语流利，精神较差，言语流利，双侧瞳双侧瞳孔等大，直径约孔等大，直径约3mm，光反射灵敏，光反射灵敏，眼球，眼球活动自如。吸收热，头痛症状缓解不明显活动自如。吸收热，头痛症状缓解不明显，恶心、呕吐症状稍有好转、，恶心、呕吐症状稍有好转、颈稍抵抗，颈稍抵抗，据下颌据下颌2横指横指，四肢肌力、肌张力正常，共，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，双侧病理征阴性，济运动正常，双侧病理征阴性，4.26 15:30 腰椎穿刺抽出均匀血性液体腰椎穿刺抽出均匀血性液体8ml送检送检。 护理诊断：护理诊断：（1）疼痛）疼痛 头痛与血液刺激脑膜或继发性脑血头痛与血液刺激脑膜或继发性脑血 管痉挛有关。管痉挛有关

7、。（2）生活自理能力缺陷）生活自理能力缺陷 与长期卧床（医源性制）与长期卧床（医源性制） 有关。有关。（3）体温过高）体温过高 与蛛网膜下腔出血后吸收热有关。与蛛网膜下腔出血后吸收热有关。（5）潜在并发症）潜在并发症 再出血。再出血。（6）知识缺乏）知识缺乏 缺乏疾病相关知识。缺乏疾病相关知识。（6）恐惧）恐惧 与剧烈头痛、担心再出血和疾病预与剧烈头痛、担心再出血和疾病预 后有关。后有关。 护理目标护理目标 1.患者的生命体征平稳，无意识障碍发生，患者的生命体征平稳，无意识障碍发生，头痛减轻或消失。头痛减轻或消失。 2.生活自理能力提高或恢复。生活自理能力提高或恢复。 3.无再出血、无感染的发

8、生。无再出血、无感染的发生。 护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理（1）休息）休息 绝对卧床休息绝对卧床休息4-6周，抬高床头周，抬高床头1530，卧床期间禁止起坐、洗头、，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴及其他下床活动，日常生活应有专人沐浴及其他下床活动，日常生活应有专人协助和护理，保持病房安静。协助和护理，保持病房安静。（2）饮食护理）饮食护理 加强营养，应食用质软、清加强营养，应食用质软、清淡易消化、营养丰富的食物。淡易消化、营养丰富的食物。（3）避免诱因）避免诱因 避免用力排便、屏气、剧避免用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素烈咳嗽及血压过高等诱发因素。（二）对症护理（二）

9、对症护理（1）颅内高压、头痛的护理）颅内高压、头痛的护理 绝对卧床休息绝对卧床休息4-6周，抬高床头周，抬高床头1530， 有利于颅内静脉回流，给予有利于颅内静脉回流，给予20%甘露醇快甘露醇快速静滴降低颅内压，剧烈头痛适当应用止速静滴降低颅内压，剧烈头痛适当应用止痛剂。痛剂。（2）发热的护理）发热的护理 监测体温、脉搏、呼吸的变化，大量出汗监测体温、脉搏、呼吸的变化，大量出汗时，避免受凉。时，避免受凉。（三）用药护理（三）用药护理 遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。1.尼莫地平：肝损害、血小板减少、偶见面尼莫地平：肝损害、血小板减少、偶见面潮红、呕吐、血糖升高。

10、潮红、呕吐、血糖升高。2.硝苯地平缓释：可能出现牙龈肥厚；偶尔硝苯地平缓释：可能出现牙龈肥厚；偶尔出现高血糖症状，可出现脸红，下肢浮肿出现高血糖症状，可出现脸红，下肢浮肿。（四）心理护理（四）心理护理 告知患者紧张、情绪激动会加重病情，头告知患者紧张、情绪激动会加重病情，头痛是因为出血引起颅内压增高，血液刺激痛是因为出血引起颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐减轻，减少患者及血肿吸收，头痛会逐渐减轻，减少患者及家人的多分担心。家人的多分担心。 （五）病情观察（五）病情观察 （1）观察患者头痛有否加剧，一周内血压）观察患

11、者头痛有否加剧，一周内血压应保持在应保持在150-160mmHg/90-100mmHg为为宜，不应过低，以防引起脑供血不足、低宜，不应过低，以防引起脑供血不足、低血容量而诱发脑梗死。血容量而诱发脑梗死。 （2）避免诱发因素，避免用力排便、屏气）避免诱发因素，避免用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。（五）病情观察（五）病情观察（3）蛛网膜下腔再发率高，特别是发病）蛛网膜下腔再发率高，特别是发病2周周内再发率最高，首次出血病情平稳后，突内再发率最高，首次出血病情平稳后，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至脑膜刺激

12、征，应密切注意，及时昏迷甚至脑膜刺激征，应密切注意，及时通知医师。通知医师。（4）观察有药物的不良反应。）观察有药物的不良反应。 健康教育健康教育（1）疾病知识指导：告知疾病病因、诱因，）疾病知识指导：告知疾病病因、诱因， 保持情绪稳定，按时服药，按时监测血保持情绪稳定，按时服药，按时监测血 压变化。压变化。（2）饮食指导：食用质软、清淡易消化、营）饮食指导：食用质软、清淡易消化、营 养丰富的食物。养丰富的食物。（3）避免诱因：避免用力排便、屏气、剧烈）避免诱因：避免用力排便、屏气、剧烈 咳嗽及血压过高等诱发因素，保持大便咳嗽及血压过高等诱发因素，保持大便 通畅，通畅， 定时排便定时排便。 健康教育健康教育（4）活动指导：急性期绝对卧床休息）活动指导：急性期绝对卧床休息4-6周周 ，协助完成日常生活，防再出血。，协助完成日常生活，防再出血。（5）学会自我监测：如果再次出现剧烈头痛）学会自我监测：如果再次出现剧烈头痛 、恶心、呕吐，可能为再出血，要及时、恶心、呕吐，可能为再出血，要及时 就诊。就诊。（6）定期复查血常规、电解质、凝血功能。）定期复查血常规、电解质、凝血功能。 谢谢！