护理应急预案及处理流程课件.ppt

1、LOGO护理应急预案护理应急预案 刘伟刘伟 2013.5内容内容患者发生猝死应急预案患者发生猝死应急预案过敏性休克应急预案过敏性休克应急预案 输液反应应急预案输液反应应急预案 输血反应应急预案预输血反应应急预案预 人工气道脱出应急预案人工气道脱出应急预案患者猝死应急预案患者猝死应急预案1. 发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。2. 立即根据患者情况，采取心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。3. 通知家属并做好安抚、解释工作同时报告科主任、护士长。4. 抢救中应注意心、肺、脑复

2、苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路。 患者猝死应急预案患者猝死应急预案4. 发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。5. 复苏有效，继续抢救，同时密切观察患者生命体征，做好抢救记录，必要时转ICU进一步治疗。6. 抢救无效，行尸体料理，通知太平间。及时记录患者猝死时间、疾病情况及抢救过程。患者猝死应急预案患者猝死应急预案7.如患者家属有异议，及时通知医务办、护理办患者发生过敏性休克时应急预案患者发生过敏性休克时应急预案(一)患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的

3、药物，就地抢救，并迅速报告医生。 (二)立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。 患者发生过敏性休克时应急预案患者发生过敏性休克时应急预案(三)改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。 (四)迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。 患者发生过敏性休克时应急预案患者发生过敏性休克时应急预案(

4、五)发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。(六)观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。 (七)按医疗事故处理条例规定6 h内及时、准确地记录抢救过程。 患者发生输液反应应急预案患者发生输液反应应急预案1.立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5.填写输液反应卡，及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。患者发生输液反应应急预案患者发生输液反应应急预案6.保留输液器和药液分别送消

5、毒供应中心和药剂科，收集整理取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。输血反应处理预案输血反应处理预案1.患者发生输血反应时，立即停止输血，换输生理盐水，保留未用完的血袋，以备检验。2.报告医生及病房护士长，遵医嘱给予抗过敏药物。3.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。4. 密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减轻患者的焦虑。5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。6.按规定实物封存。输血反应处理预案输血反应处理预案7.怀疑容血等严重反应时，将保留血袋几抽取患者的血样一起送输血科。8.加强巡视，病

6、情观察，做好抢救记录。输血反应输血反应-发热反应发热反应发热反应原因1.输入致热源所致 如血液、保养液、输血用具被致热源污染。2.违反无菌技术操作原则 造成输血过程污染3.免疫作用 多次输血后，受血者血液中产生的白细胞抗体或血小板抗体与供血者的白细胞或血小板发生免疫反应，并在单核-吞噬细胞系统被破坏（主要在脾），也可引起发热。 输血反应输血反应-发热反应发热反应临床表现通常在输血过程中或输血后12小时以内发生反应，患者起初寒战，继而发热，体温升高至3841摄氏度，持续时间不等，轻者持续12小时，重者持续数小时。可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状。 输血反应的处理输血反应的处理-发热反应发热

7、反应护理1.密切观察病情变化 对反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；严重者应立即停止输血，静脉滴注生理盐水，以维持静脉通路，保留余血，以备查明原因之用。2.对症处理 高热者行物理降温，寒战者给于保暖、饮热饮料等。3.按医嘱给药 如退烧药、抗过敏药物或激素类药物。4预防 严格管理血液保养液和输血用具，严格执行无菌技术操作，防止污染。 输血反应输血反应-过敏反应过敏反应过敏反应原因1.形成全抗原致敏 如患者为过敏体质，输入血液中的异体蛋白质与过敏机体的蛋白质结合形成全抗原而引起过敏。2.输入血中含有致敏物质 如供血者在献血前使用过可致敏的药物、食物等。3.多次输血产生抗体 患者多次输血，体内产生

8、过敏性抗体，当再次输血时，抗原和抗体相互作用。 输血反应输血反应-过敏反应过敏反应临床表现 过敏反应多发生在输血后期或即将结束时发生，反应程度轻重不一，症状出现越早，反应越严重。1.轻度反应 输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。2.中度反应 出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑，口唇高度水肿；喉头水肿可发生呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音；可出现大小便失禁3.重度反应 发生过敏性休克。 输血反应输血反应-过敏反应过敏反应护理1.密切观察反应并及时处理 轻度过敏反应，减慢输血速度，按医嘱给予抗过敏药物；中、重度过敏反应，应立即停止输血，通知医生，遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51

9、毫升。2.对症处理 对呼吸困难者给予氧气吸入；对严重喉头水肿者护士应配合医生行气管切开；循环衰竭者立即进行抗休克治疗。3.按医嘱给药 如抗过敏药、激素类药。4.预防 勿选用有过敏史的献血员；献血员在献血前4小时不宜食高蛋白质和高脂肪食物，如虾、鸡蛋、鱼等，用少量清淡饮食或糖水为宜；输血前对曾有过敏史和需多次输血的患者按医嘱给予抗过敏药物 输血反应输血反应-溶血反应溶血反应溶血反应 溶血反应是指供血者的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状，为输血最严重的反应。 输血反应输血反应-溶血反应溶血反应原因1.输入异型血 供血者和受血者的血型不符而造成血管内溶血，反应发生快，一般

10、输入1015毫升即出现症状，后果严重。2.输入变质血 输血前红细胞即被破坏溶解，如血液贮存过久、保存温度过高、血液被剧烈震或被细菌污染、血液内加入高渗或低渗溶液或影响PH的药物等，均可导致红细胞破坏溶解。3.输入RH因子不同的血 RH阴性者首次输入RH阳性血液时不发生溶血反应，但输血23周后体内即产生抗RH阳性的抗体。如再次接受RH阳性血液，即可发生溶血反应。RH因子不合所致的溶血反应发生较慢，可在输血后几小时至几天后才发生，并且较少见。 输血反应输血反应-溶血反应溶血反应护理1停止输血停止输血送检 一旦发生溶血反应立即停止输血（保留静脉通路，以备按医嘱给药），通知医生；保留余血并抽取患者血标

11、本一同送检，重做血型鉴定和交叉配血试验。2.给予氧气吸入 改善组织缺氧状况。3保护肾 双侧腰封闭，双侧肾区用热水袋热敷，解除肾血管痉挛。4.碱化尿液 按医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠，以增加血红蛋白在尿液中的溶解度，防止肾小管阻塞。5.密切观察病情变化 及时观察皮肤、尿色及量的变化，定时测量生命体征并做好记录。6.配合抢救 对少尿、无尿者，按急性肾衰竭护理；出现休克症状，配合医生进行休克抢救。7.预防 严格执行查对制度，严守操作规程，不可使用变质的血液，认真做好血型鉴定和交叉配血试验，杜绝差错事故发生。 大量输血后的反应大量输血后的反应-循环负荷过重循环负荷过重出血倾向1.原因 输入的库血中缺乏血

12、小板及凝血因子；过量的枸橼酸钠引起凝血障碍。2.临床表现 输血过程中或输血后，皮肤、黏膜出现瘀点或瘀斑，穿刺部位可见大块瘀斑或手术伤口渗血，严重者出现血尿。3.护理 （1）密切观察 观察患者意识、血压、脉搏 的变化，注意皮肤、黏膜或伤口有无出血。 （2）预防 在输入几个单位的库血时，按医嘱间隔输入新鲜血液或血小板脓缩悬液，以补充血小板和凝血因子。 大量输血后的反应大量输血后的反应枸橼酸钠中毒反应枸橼酸钠中毒反应正常情况下，缓慢输血不会引起枸橼酸钠中毒，因为枸橼酸钠能在肝内很快代谢为碳酸氢钠。1 原因 大量输血随之输入大量枸橼酸钠，如果患者肝功能不良，枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中游离钙结

13、合使血钙降低致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等。2.临床表现 表现为手足抽搐，血压下降，脉压小，心电图出现Q-T间期延长，出血倾向，心率减慢，甚至发生心搏骤停。3.护理 （1）密切观察 严密观察患者的病情变化及输血后的反应 （2）预防 每输入库血库血1000毫升以上时，按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10毫升，补充钙离子，防止血钙过低 。此外，大量输入库存血时，因血细胞破坏过多，钾离子含量增多，酸性增大，可引起高钾血症和酸中毒。 大量输血后反应大量输血后反应体温过低由于麻醉下患者的体温调节功能失调，大量输入库存血可使患者体温下降，首先影响心脏功能，致心排

14、血量降低，心率减慢，降低组织灌注引起心室纤颤，可发生心搏骤停。这类患者最好输心献血或新鲜血与库存血交替输入。 输血反应输血反应-其他其他 由于输血不当还可引起空气栓塞、微血管栓塞、细菌污染反应及输血传染的疾病，如病毒性肝炎、疟疾、艾滋病及梅毒等。 预防的主要措施是严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，以保证患者输血安全患者出现肺水肿时应急预案患者出现肺水肿时应急预案1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。2.及时与医生联系进行紧急处理。3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%-30%

15、的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。患者出现肺水肿时应急预案患者出现肺水肿时应急预案5.遵医嘱给与镇静、扩血管和强心药物。6.必要时行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。7.密切观察病情，认真记录患者抢救过程。8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生空气栓塞的应急预案发生空气栓塞的应急预案1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞空气栓塞症状时， 立即停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空 气。 2.通知主管医生及病房护士长。 3.将患者置左侧卧位和头低脚高位。4.密切观察病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治 疗。 5.病情危重时，配

16、合医生积极抢救。6.认真记录护理病情变化及抢救经过。患者人工气道脱出的应急预案患者人工气道脱出的应急预案1.气管套管脱出：立即用血管钳撑开器官切口处，通知医师处理 2.切开时间超过一周窦道形成时，安抚患者，医生更换套管重新置入。 3.切开少于一周窦道未形成，植入困难可立即请相关专业医生会诊，进行气管插管或再次行气管切开。 4.气管插管脱出：立即使用简易人工呼吸器辅助呼吸，通知医师重新插管人工气道脱出应急预案人工气道脱出应急预案5.稳妥固定气管套管（气管插管），防止再次脱出，躁动着给予肢体约束或遵医嘱用镇静药。6.密切观察患者病情变化，如有异常及时处理，并详细记录抢救过程。7.按不良事件报告与处理流程逐级上报LOGO 再见！