残余肾功能的意义及保护策略课件.ppt

1、残余肾功能的意义及保护策略内容提要l残余肾功能的评价残余肾功能的评价l腹膜透析充分性的指标腹膜透析充分性的指标l残余肾功能对腹膜透析的重要性残余肾功能对腹膜透析的重要性l如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能残余肾功能（Residual renal function, RRF)RRF定义 肾组织毁损后健存肾单位的滤过、肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。重吸收和内分泌功能。RRF的评价RRF=RRF=（肾尿素清除率（肾尿素清除率+ +肾肌酐清除率）肾肌酐清除率）/2/2肾尿素清除率肾尿素清除率= =（尿（尿BUNBUN浓度浓度/ /血血BUNBUN浓度）浓度） 24h24h尿量尿量

2、/1440ml/1440ml肾肌酐清除率肾肌酐清除率= =（尿（尿ScrScr浓度浓度/ /血血ScrScr浓度）浓度） 24h24h尿量尿量/1440ml/1440ml腹膜透析充分性腹膜透析充分性的定义 理想化的充分透析理想化的充分透析 透析治疗后，生活质量提高、无明透析治疗后，生活质量提高、无明显并发症，预期寿命及病死率等同于未显并发症，预期寿命及病死率等同于未患肾脏疾病的健康人群。患肾脏疾病的健康人群。 Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2

3、000.435-464腹膜透析充分性的定义l透析剂量足够。透析剂量足够。l增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此剂量死亡率增高。剂量死亡率增高。l患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。 Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464腹膜透析充分性的指标l临床表现临床表现lKT/VK

4、T/V（尿素清除指数）（尿素清除指数）lCcrCcr（肌酐清除率）（肌酐清除率）l营养状态营养状态l血生化指标血生化指标l水平衡状态水平衡状态l模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型lDIDI（透析指数）（透析指数）RRF对PD患者的重要性RRF对PD患者的重要性lRRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率lRRFRRF与溶质清除与溶质清除lRRFRRF与体液平衡与体液平衡lRRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢lRRFRRF与微炎症状态与微炎症状态lRRFRRF与心肌病变与心肌病变lRRFRRF与营养不良与营养不良lRRFRRF与与PDPD患者生活质量患者生活质量RRF与PD患者死亡率1995

5、1995年年MaiorcaMaiorca等首次报道：等首次报道：PDPD患者患者RRFRRF和死亡之间的关系和死亡之间的关系NephrolNephrol Dial Transplant,1995,10:2295-2305. Dial Transplant,1995,10:2295-2305.PD患者RRF值生存的2.73ml/min死亡的0.33ml/minRRF与PD患者死亡率 随后的研究证实：随后的研究证实：l残存肾脏每周肌酐的清除大于残存肾脏每周肌酐的清除大于10L/1.73m10L/1.73m2 2，透析患者死亡的危险性下，透析患者死亡的危险性下降降40%40%。l肾脏每周肾脏每周KT

6、/VKT/V增加增加0.10.1，死亡危险性下，死亡危险性下降降12%12%。Kidney Int,2000,58:446-457.Kidney Int,2000,58:446-457.RRF与PD患者死亡率 BargmanBargman等重新分析了等重新分析了CANUSACANUSA数据：数据：l肾脏肾脏CcrCcr每增加每增加5L/5L/周周/1.73m/1.73m2 2，透析患者，透析患者的死亡危险性下降的死亡危险性下降12%12%。l尿量每增加尿量每增加250ml/d250ml/d，其死亡危险性下降，其死亡危险性下降36%36%。l腹膜的肌酐清除率和水的超滤量与透析患腹膜的肌酐清除率和

7、水的超滤量与透析患者的病死率无关。者的病死率无关。 J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.RRF与PD患者死亡率 该项研究并非否认透析剂量的重该项研究并非否认透析剂量的重要性，而是强调要性，而是强调PDPD患者肾脏和腹膜各自患者肾脏和腹膜各自的清除率对患者生存预后的影响是不同的清除率对患者生存预后的影响是不同的。的。RRF与PD患者死亡率 Major conclusions of ADEMEX study Increasing solute clearance (creatinine clea

8、rance) has not been shown to improve Patient survival Technique survival Hospitalization Quality of lifeJ Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.RRF与PD患者死亡率 RRFRRF能预测患者的临床结果，与死亡能预测患者的临床结果，与死亡率相关，肾脏肌酐清除率每下降率相关，肾脏肌酐清除率每下降10L/10L/周周/ / 1.73m1.73m2 2，死亡率上升，死亡率上升11%11%。J Am S

9、oc Nephrol,2002,13:1307-1320.J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.RRF与PD患者死亡率 美国透析登记资料和荷兰透析充分美国透析登记资料和荷兰透析充分性合作试验（性合作试验（NECOSADNECOSAD）研究表明：）研究表明： 在透析充分性达到一定水平的基础在透析充分性达到一定水平的基础上，上，RRFRRF是决定透析患者病死率的最重是决定透析患者病死率的最重要因素要因素。Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.RRF与溶质清除RRFRRF

10、2ml/min2ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐时，经肾排出的尿素、肌酐达达45%45%以上，以上，RRFRRF2ml/min2ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐时，经肾排出的尿素、肌酐不足不足15%15%。J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.RRF与溶质清除 残余肾和腹膜对溶质的清除在总残余肾和腹膜对溶质的清除在总溶质的清除地位中，尤其是对中分子溶质的清除地位中，尤其是对中分子物质和其它易与蛋白结合的尿毒症毒物质和其它易与蛋白结合的尿毒症毒素的清除中是不同的，素的清除中是不同的，残余

11、肾残余肾更重要。更重要。J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.RRF与体液平衡 研究发现，研究发现，RRFRRF 2ml/min2ml/min与与2ml/min2ml/min的的CAPDCAPD患者相比，即使加大透患者相比，即使加大透析剂量和超滤量，仍然存在细胞外水析剂量和超滤量，仍然存在细胞外水超负荷。超负荷。NephrolNephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803. Dial Transplant,2003,18(4):797-803.RRF与体液

12、平衡 Fig. 3. ECW in patients with rGFR 2 ml/min. rGFR, residual glomerular filtration rate; ECW:height, extracellular volume determined by bromide dilution, corrected for height. Box indicates the 25th75th percentile range (line across box=median). Capped bars indicate minimum and maximal values (with

13、 exception of outliers).Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.RRF与钙磷代谢 Wang Wang等发现有等发现有RRFRRF的患者有的患者有1/31/3发生高磷血症，而无尿的发生高磷血症，而无尿的CAPDCAPD患者患者则高达则高达1/21/2发生高磷血症。发生高磷血症。Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.RRF与钙磷代谢BlockBlock等研究：等研究：l血磷水平上升血磷水平上升0.3mmol/L0.3mmol/L，死亡率增加

14、，死亡率增加6%6%；l与血磷水平与血磷水平1.51.51.8mmol/L1.8mmol/L之间者比较，之间者比较， 2.12.12.5mmol/L2.5mmol/L者死亡率高出者死亡率高出18%18%；l达到达到2.62.65.5mmol/L5.5mmol/L者，死亡率高出者，死亡率高出39%39%。RRF与钙磷代谢 即使患者即使患者RRFRRF只有只有2ml/min2ml/min或更低，或更低，血磷仍可得到良好控制。血磷仍可得到良好控制。Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.RRF与营养不良 RRF

15、RRF是影响是影响PDPD患者营养状态的独立患者营养状态的独立因素。因素。Am J ClinAm J Clin Nutr,2002,76:569-576. Nutr,2002,76:569-576.RRF与营养不良 RRF对蛋白摄入量的影响Group Kt/v1.7 and GFR0.5ml/minGroup Kt/v1.7 but GFR0.5ml/min Group Kt/v0.5ml/minGroup Kt/v1.7 but GFR0.5ml/min Group Kt/v1.7 J Am Soc Nephrol,2001,12:2450-2457.RRF与PD患者生活质量 NECOSAD

16、 NECOSAD（荷兰透析充分性合作试（荷兰透析充分性合作试验）研究表明，与验）研究表明，与KT/VKT/V相比，相比，RRFRRF与与CAPDCAPD患者的生活质量关系更密切，良患者的生活质量关系更密切，良好的好的RRFRRF表现为更好的体能和生活能表现为更好的体能和生活能力，对日常生活如失眠等影响较少。力，对日常生活如失眠等影响较少。Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.残余肾功能对透析患者的重要性 Kindney Int,2006,69:1726-1732如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能

17、l科学合理地选择透析方式科学合理地选择透析方式l提高生物相容性提高生物相容性l积极控制高血压积极控制高血压l高脂血症的治疗高脂血症的治疗l饮食蛋白的控制饮食蛋白的控制lACEIACEI和和ARBARB的应用的应用l免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用l慎用肾毒性药物慎用肾毒性药物科学合理地选择透析方式 在开始透析的前在开始透析的前3 3年内，年内，PDPD患者患者RRFRRF下下降的速率比降的速率比HDHD低低65%65%，PDPD比比HDHD能更好地保能更好地保护透析患者的残余肾功能。护透析患者的残余肾功能。 Kidney Int,2001,59:754-763.Kidney Int,2001,

18、59:754-763.科学合理地选择透析方式 在开始透析的前3年内，PD患者RRF下降的速率比HD低65%，PD比HD能更好地保护透析患者的残余肾功能。 Kidney Int,2001,59:754-763.肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(4):340-344.科学合理地选择透析方式 Van Van等的研究证实，开始选择等的研究证实，开始选择PDPD，或由，或由PDPD改为改为HDHD的患者，其生存时间较开始选择的患者，其生存时间较开始选择HDHD或持续或持续HDHD的患者显著延长。的患者显著延长。J Am Soc Nephrol,2000,11:116-125.J Am Soc Ne

19、phrol,2000,11:116-125.科学合理地选择透析方式 PD PD是终末期肾脏病一体化替代治疗开是终末期肾脏病一体化替代治疗开始的首选方案。始的首选方案。提高生物相容性l采用高通量、生物相容性透析膜和纯采用高通量、生物相容性透析膜和纯净水透析。净水透析。积极控制高血压l高高血压可加重残存肾单位的高血流和血压可加重残存肾单位的高血流和高灌注状态，促进高灌注状态，促进RRFRRF的下降。的下降。l利尿剂仅可维持透析患者一定的残余利尿剂仅可维持透析患者一定的残余尿量，而不能延缓尿量，而不能延缓RRFRRF的下降。的下降。PeritPerit Dial Int,2003,23:339-34

20、7. Dial Int,2003,23:339-347.饮食蛋白的控制 高蛋白饮食加重肾小球高滤过、高代谢高蛋白饮食加重肾小球高滤过、高代谢状态，而蛋白在肾脏的排泄及重吸收又可状态，而蛋白在肾脏的排泄及重吸收又可刺激炎症反应介质的释放，导致刺激炎症反应介质的释放，导致RRFRRF下降。下降。 中国血液净化中国血液净化,2006,6:304-307.,2006,6:304-307.饮食蛋白的控制 郭志勇等郭志勇等对对8989例例CAPDCAPD患者前瞻性、患者前瞻性、随机、对照研究随机、对照研究1 1年发现，低蛋白饮食年发现，低蛋白饮食（0.8gkg0.8gkg-1-1dd-1-1）加）加酮酸治

21、疗可较好酮酸治疗可较好维持营养状态，有效保护维持营养状态，有效保护RRFRRF。 中国血液净化中国血液净化,2006,6:304-307.,2006,6:304-307.ACEI和ARB的应用 USRDSUSRDS的两个随机对照研究结果的两个随机对照研究结果 使用雷米普利或缬沙坦治疗使用雷米普利或缬沙坦治疗CAPDCAPD患者，患者，明显减少明显减少1 1年后无尿的发生，延缓年后无尿的发生，延缓GFRGFR下下降的平均值为降的平均值为1ml/min1ml/min。Ann Intern Med,2003,139:105-112.Ann Intern Med,2003,139:105-112.Am

22、 J Kidney Dis,2004,43:1056-1064.Am J Kidney Dis,2004,43:1056-1064. ACEI和ARB的应用 1ml/min 1ml/min对于对于RRFRRF来说，意味着每年减来说，意味着每年减少少25%25%左右的死亡率。左右的死亡率。NephrolNephrol Dial Transplant,2005,20:671-673. Dial Transplant,2005,20:671-673.免疫抑制剂的应用 JassalJassal等的研究提示，以非钙调素等的研究提示，以非钙调素抑制剂为基础的免疫抑制剂治疗能够维抑制剂为基础的免疫抑制剂治疗能够维持移植肾的持移植肾的RRFRRF。 Am J Kidney Dis,2002,40:178-183.Am J Kidney Dis,2002,40:178-183.慎用肾毒性药物l慎用肾毒性药物慎用肾毒性药物l注意造影剂的使用注意造影剂的使用谢谢！谢谢！