1、鉴别诊断和处理原则Differential Diagnosis and Treatment Principle for the Massive Bleeding from the Upper Alimentary Tract一、病因二、临床分析三、辅助检查四、处理原则 上消化道包括食管、胃、十二指 肠、空肠上段和胆道。呕血和黑便是上消化道大出血的 临床特征 成年如果出血量在800ml以上，超 过全身血量20%时，即可出现休克 症征 目前消化道出血的部位和病因诊断 仍很困难一、病因（熟悉内容）1.胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁
2、和胃小弯溃疡出血多见。2.门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。3.出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。4.胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。5.胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。二、临床分析 （熟悉内容）（一）出血时情况判断 呕血或黑便以及血的颜色主要取决于出血
3、的速度和出血量，出血的部位次要。出血量出血量 休克休克 呕血或黑便呕血或黑便 再出血再出血 食管或胃底食管或胃底 500-1000ml 500-1000ml 多多 呕血为主呕血为主 短期反复出血短期反复出血（曲张静脉破裂）胃或十二指肠球部胃或十二指肠球部 一般一般500ml 500ml 较少较少 呕血或黑便呕血或黑便 日后再出血日后再出血（潰疡病、出血性胃炎、胃癌）球部以下球部以下 200-300ml 200-300ml 很少很少 便血为主便血为主 周期性再发周期性再发（胆道出血）（二）病史、体格检查和化验分析 病史 消化性溃疡：门脉高压症：出血性胃炎：消化道肿瘤：胆道出血：困难点1.10-1
4、5%溃疡病患者既往无溃疡病 病史2.10-15%溃疡病患者合并有门脉高 压症3.25%门脉高压症病人出血来自门脉 高压症性胃病，而非曲张静脉破裂 出血体格检查 肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水 腹部肿块 右上腹压痛、肿大胆囊、肝区 叩击痛化验检查 血常规：Hgb、RBC、WBC、PtC 肝功能：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G 凝血功能：PT 血生化：血尿素氮 三、辅助检查 （熟悉内容）1应用胃管或三腔管检查2X线钡餐检查3纤维胃十二指肠镜检查4选择性动脉造影检查5放射性同位素检查 四、处理原则 （熟悉内容）（一）初步处理 1抢救休克及其监测 2应用止血药物（二）病
5、因治疗 1、胃十二指肠溃疡出血 保守治疗：止酸及止血药物 胃镜下止血手术治疗：手术适应症 出血极快，短时间发生休克 6-8小时输血600-800ml仍不见好转 近期多次反复出血 正规内科治疗期间发生大出血 年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 病史长，多次出血的慢性溃疡 手术方法 胃大部切除术或旷置手术2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗：生长抑素及止血药物 三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射 手术治疗：对肝功能分级、级病人应及时 手术；对级病人大出血时手术治疗死 亡率60-70%，应尽量非手术治疗 手术方法：贲门周围血管离断术3出血性胃炎 保守治疗：积极治疗病因 冰盐水冲洗胃腔 输血及止血药物
6、 止酸药物 手术治疗：胃大部切除术 迷走神经干切除术4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大 部或全胃切除术5、胆道出血 保守治疗：抗感染及止血药物手术治疗：对外伤性肝损伤病人：切开血肿，清除血块 结扎出血的血管；对位置较深的血肿，结扎 该肝叶动脉；若血肿较大，行肝部分切除。对感染性胆道出血病人：定位不清时结扎肝 固有动脉；定位明确时，行肝部分切除术 对肝肿瘤，包括肝癌、肝血管瘤、肝动脉瘤 引起胆道出血病人：可行肝部分切除术、肝 动脉结扎术（三）部位不明出血处理 保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术剖腹探查术步骤 上腹正中切口或经右上腹直肌切口 探查胃和十二指肠 探查有无肝硬化和脾肿大 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，探查胃和十二指肠后壁 探查空肠上段 切开胃壁，探查胃腔上消化道大出血的重点内容：1.熟悉上消化道大出血的常见原因2.熟悉上消化道大出血的辅助检查3.熟悉上消化道大出血的鉴别诊断4.熟悉上消化道大出血的治疗原则 和手术指征
