《红斑狼疮》ppt课件.ppt

1、“狼疮狼疮（lupus）”病名由来病名由来 Lupus（拉丁语）（拉丁语）=Wolf 皮疹似狼咬后的瘢痕皮疹似狼咬后的瘢痕红斑狼疮红斑狼疮的分类的分类Classification of lupus erythematosus 皮肤型：皮肤型：慢性慢性 盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮（DLE）深在性红斑狼疮（深在性红斑狼疮（LEP）亚急性皮肤型红斑狼疮（亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 （SLE）2022-7-194 全球发病率难以确切统计，不同人种发病率全球发病率难以确切统计，不同人种发病率差异大非洲、加勒比人、亚洲人和西班牙裔差异大非洲、加勒比人、亚洲人和西班牙裔人发病

2、率较高，高加索人发病率较低人发病率较高，高加索人发病率较低 美国美国51/10万人万人 我国上海市纺织系统职工患病率我国上海市纺织系统职工患病率 70/10万人，万人，其中其中女性女性113/10万人万人 男男:女女 1:7-10，育龄妇女育龄妇女多见多见 发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关状况有关2022-7-195 遗传：遗传：-多基因相关性疾病多基因相关性疾病 人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLA）基因：）基因：HLA-DR3、DR2、A1、B8，补体基因，补体基因C2、C4等等;非人类白细胞抗原基因：肿瘤坏死因子非人类白细胞抗原基因：

3、肿瘤坏死因子、T细胞受体、白介素细胞受体、白介素6等等 内分泌内分泌激素激素：雌激素雌激素 泌乳素、促性腺激素释放激素、下丘脑泌乳素、促性腺激素释放激素、下丘脑-垂体垂体-肾肾 上腺轴缺陷上腺轴缺陷2022-7-196 免疫：免疫：免疫反应异常：免疫反应异常：T、B淋巴细胞功能异常淋巴细胞功能异常 细胞因子网络：细胞因子网络：IL-2、10，TNF-等等 免疫调节异常：免疫复合物及凋亡细胞清免疫调节异常：免疫复合物及凋亡细胞清除障碍、抑制性除障碍、抑制性T细胞及细胞及NK细胞功能障碍、同细胞功能障碍、同种型抗体调节网络缺陷种型抗体调节网络缺陷2022-7-197 环境因素：环境因素：紫外线：紫

4、外线：使使DNA变为具有变为具有强抗原性强抗原性的胸的胸腺嘧啶二聚体，诱导自身抗体产生腺嘧啶二聚体，诱导自身抗体产生 药物：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥药物：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥因钠、硫氧嘧啶，他巴唑因钠、硫氧嘧啶，他巴唑 感染：细菌、病毒感染：细菌、病毒2022-7-198系统性红斑狼疮的发病机制系统性红斑狼疮的发病机制遗遗传传环环境境内分泌系统内分泌系统免疫功能失调免疫功能失调清除功能缺陷清除功能缺陷抑制功能缺陷抑制功能缺陷同种型调控丧失同种型调控丧失DNA凋亡细胞凋亡细胞APCsB细胞细胞T细胞细胞自身抗体自身抗体辅助性细胞因子过度免疫复合物形成免疫复合物形成组织损伤组织损伤补体

5、活化补体活化C C Mok,C S Lau,Pathogenesis of systemic lupus erythematosus,J.Clin.Pathol.2003;56;481-90n自身免疫性疾病自身免疫性疾病n基本病理改变：免疫复合物基本病理改变：免疫复合物（Immune complex）介导的介导的血管炎血管炎n某些特异性抗体（如抗红细胞、血小板的抗体）某些特异性抗体（如抗红细胞、血小板的抗体）直接造成细胞溶解直接造成细胞溶解2022-7-1910皮肤免疫复合物沉积皮肤免疫复合物沉积 Immune complex deposition in skin2022-7-1911肾小球免

6、疫复合物沉积肾小球免疫复合物沉积 Immune complex deposition in glomerulus2022-7-1912 急性、暴发性或隐慝性急性、暴发性或隐慝性 病初常有发热、关节痛病初常有发热、关节痛 一个系统一个系统或多个系统或多个系统 诱因：阳光、感染、妊娠、分娩、诱因：阳光、感染、妊娠、分娩、手术、药物、情绪等手术、药物、情绪等临床表现临床表现-多系统受累多系统受累Multisystemic manifestations 皮肤粘膜皮肤粘膜 肌肉骨骼肌肉骨骼 浆膜腔浆膜腔 肾脏肾脏 血液血液 神经神经 心血管心血管 呼吸呼吸 消化消化 内分泌内分泌 全身症状：发热、乏力全

7、身症状：发热、乏力 皮肤：皮肤：-表现多种多样表现多种多样 发生率发生率80%80%颊部红斑：蝶形红斑（典型）颊部红斑：蝶形红斑（典型）盘状红斑盘状红斑 血管炎样皮疹血管炎样皮疹 荨麻疹、血管神经性水肿、水疱、网状青斑等荨麻疹、血管神经性水肿、水疱、网状青斑等 光过敏光过敏 粘膜：粘膜：溃疡溃疡 毛发：毛发：脱发、斑秃、易断脱发、斑秃、易断 指甲：指甲：指甲分离、凹陷、增厚、甲周红斑等指甲分离、凹陷、增厚、甲周红斑等2022-7-1915蝶形红斑蝶形红斑Butterfly erythema2022-7-1916亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮Subacute cutaneous lup

8、us erythematosus盘状红斑盘状红斑 Discoid erythema光过敏光过敏 Photoallergy血管炎（血管炎（Vasculitis）样皮疹）样皮疹2022-7-1920指端坏疽指端坏疽 Finger tip gangrene网状青斑网状青斑 Livedo reticularis2022-7-1922口腔溃疡口腔溃疡 Dental ulcer2022-7-1923脱发、斑秃脱发、斑秃Alopecia areata2022-7-1924指甲改变指甲改变 Nail change2022-7-1925 骨骼肌肉受累骨骼肌肉受累skeleton and muscle invol

9、vement 关节：对称性关节痛或肿，但常无关节关节：对称性关节痛或肿，但常无关节破坏。破坏。Jaccoud关节关节-可复的非致畸性可复的非致畸性关节半脱位关节半脱位 肌肉：肌腱炎、肌痛，肌力下降，肌酶肌肉：肌腱炎、肌痛，肌力下降，肌酶升高升高 骨骼：缺血性骨坏死、骨质疏松骨骼：缺血性骨坏死、骨质疏松2022-7-1926Jaccoud关节病关节病狼疮肾炎狼疮肾炎 Lupus nephritis 是是SLE最常见的最常见的临床表现之一临床表现之一 有临床表现的：发生率有临床表现的：发生率5070%肾活检：肾脏病变发生率几乎肾活检：肾脏病变发生率几乎100%表现为肾炎和表现为肾炎和/或肾病综合征

10、，甚至急进性肾小或肾病综合征，甚至急进性肾小球肾炎（球肾炎（RPGN）血尿、蛋白尿、管型尿，甚至肾功能衰竭血尿、蛋白尿、管型尿，甚至肾功能衰竭狼疮肾炎病理改变狼疮肾炎病理改变Pathology of Lupus nephritis 基本病理机制：基本病理机制：免疫复合物介导免疫复合物介导的肾小球肾炎的肾小球肾炎 免疫荧光特点：免疫荧光特点：“满堂亮满堂亮”(full house)于系膜区或毛细血管壁于系膜区或毛细血管壁 等部位沉积等部位沉积狼疮肾炎病理分型狼疮肾炎病理分型 病理分型：病理分型：-决定临床表现及预后决定临床表现及预后 I型型 微小病变性微小病变性 II型型 系膜增生性系膜增生性

11、III型型 局灶性局灶性 IV型型 弥漫性弥漫性 V型型 膜性膜性 VI型型 严重硬化性严重硬化性不同病理类型的表现及预后不同病理类型的表现及预后IIIIIIIIIIIVIVV VVIVI血尿血尿少量少量少中量少中量大量大量无或少量无或少量轻度轻度蛋白尿蛋白尿少量少量少中量少中量少大量少大量中大量中大量少中量少中量高血压高血压无无常见常见常见常见均有均有肾功能不全肾功能不全无无可见可见常见常见可见可见均有均有治疗效果治疗效果好好较好较好较好较好不确定不确定差差预后预后好好较好较好不确定不确定较好较好差差 Neuropsychiatric syndromes of systemic lupus

12、erythematosus (NPSLE)发生率：发生率：国外国外 1475%，国内，国内643%发病机制：发病机制：免疫介导的神经细胞损伤、血栓形成、免疫介导的神经细胞损伤、血栓形成、出血、白质损害等出血、白质损害等l中枢神经中枢神经 周围神经周围神经 植物神经植物神经l严重，预后差严重，预后差Central nervous system中枢神经系统中枢神经系统Headache头痛头痛（24%-72%)Seizure disordersAcute癫痫发作癫痫发作(6%-51%)confusional state急性意识模糊急性意识模糊Meningitis cerebrovascular di

13、sease脑血管病变脑血管病变Demyelinating syndrome脱髓鞘综合征脱髓鞘综合征Aseptic无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎Movement disorder(chorea)运动障碍（舞蹈病）运动障碍（舞蹈病）Myelopathy脊髓病变脊髓病变Disorder cognitive dysfunction认知障碍认知障碍 (55%-80%)Anxiety焦虑焦虑Mood disorder情绪异常情绪异常(14%-57%)Psychosis精神症状精神症状 Peripheral nervous system周围神经系统周围神经系统Acute inflammatory demyelin

14、ating polyradiculoneuropathy(Guillain-Barre syndrome)急性炎症性脱髓鞘性多发性急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病神经病（格林（格林-巴利综合征）巴利综合征）Autonomic disorder 植物神经紊乱植物神经紊乱 Mononeuropathy,single/multiplex 单神经病变（单一单神经病变（单一/多发）多发）Polyneuropathy 多神经病变多神经病变Neuropathy,cranial 颅神经病变颅神经病变 Plexopathy 神经丛病变神经丛病变 Myasthenia gravis重症肌无力重症肌无力 脑脊液：脑脊

15、液：阳性率阳性率91.4%压力及蛋白升高压力及蛋白升高 有时白细胞轻度升高有时白细胞轻度升高 糖及氯化物多正常糖及氯化物多正常 免疫球蛋白升高、存在自身抗体免疫球蛋白升高、存在自身抗体 影像学：影像学：MRI较较CT更敏感更敏感 脑电图脑电图 神经精神测试神经精神测试 受累率高，多与其他系统受累伴发受累率高，多与其他系统受累伴发 白细胞减少：白细胞减少：淋巴细胞减少为主淋巴细胞减少为主 外周免疫破坏外周免疫破坏 贫血贫血:慢性病性贫血、自身免疫性溶血性贫血、肾性慢性病性贫血、自身免疫性溶血性贫血、肾性贫血等贫血等 血小板减少：血小板减少：免疫破坏、血栓消耗等免疫破坏、血栓消耗等 淋巴：淋巴：淋

16、巴结肿大，坏死性淋巴结炎淋巴结肿大，坏死性淋巴结炎血液系统受累血液系统受累Hematological involvement心血管系统受累心血管系统受累Cardiovascular involvement 发生率约发生率约50%心脏心脏 心包炎、心包积液心包炎、心包积液 心肌：心肌：心肌炎、心律失常、心功能不全心肌炎、心律失常、心功能不全 心内膜、瓣膜：心内膜、瓣膜：LibmanSacks心内膜炎心内膜炎 冠状动脉：冠状动脉：心肌缺血、心肌梗死心肌缺血、心肌梗死 肺血管：肺血管：肺动脉高压肺动脉高压 静脉：静脉：血栓性静脉炎、深静脉血栓血栓性静脉炎、深静脉血栓疣状心内膜炎疣状心内膜炎 Libm

17、an-Sacks endocarditis早发冠状动脉粥样硬化早发冠状动脉粥样硬化Premature coronary atherosclerosis 女性，女性，2121岁岁 SLESLE病史病史8 8年年 突发胸痛突发胸痛5 5小时小时 心电图：心电图：I I、aVLaVL导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 心肌酶升高心肌酶升高 急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死2022-7-1940消化系统受累消化系统受累 胃肠道：胃肠道：平滑肌受累、肠系膜血管炎、血栓平滑肌受累、肠系膜血管炎、血栓栓塞、蛋白丢失性肠病等，表现恶心、呕吐、栓塞、蛋白丢失性肠病等，表现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠

18、梗阻、消化道出血等腹泻、腹痛、肠梗阻、消化道出血等 肝脏：肝脏：肝功异常、黄疸、肝肿大肝功异常、黄疸、肝肿大 脾脏：脾脏：脾肿大、脾栓塞脾肿大、脾栓塞 胰腺：胰腺：急性胰腺炎急性胰腺炎2022-7-1941 胸膜：胸膜：胸膜炎、胸腔积液胸膜炎、胸腔积液 肺实质：肺实质：急性狼疮性肺炎、急性肺泡出血急性狼疮性肺炎、急性肺泡出血 肺间质：肺间质：急性间质性肺炎、肺纤维化急性间质性肺炎、肺纤维化 （少见）（少见）肺血管：肺血管：血管炎、肺栓塞、肺动脉高压血管炎、肺栓塞、肺动脉高压2022-7-1942其他脏器受累其他脏器受累 眼：巩膜炎、视网膜炎，眼底渗出、眼：巩膜炎、视网膜炎，眼底渗出、出血出血

19、月经增多、胎死宫内、自发流产月经增多、胎死宫内、自发流产2022-7-1943系统性红斑狼疮的发病机制系统性红斑狼疮的发病机制遗遗传传环环境境内分泌系统内分泌系统免疫功能失调免疫功能失调清除功能缺陷清除功能缺陷抑制功能缺陷抑制功能缺陷同种型调控丧失同种型调控丧失DNA凋亡细胞凋亡细胞APCsB细胞细胞T细胞细胞自身抗体自身抗体辅助性细胞因子过度免疫复合物形成免疫复合物形成组织损伤组织损伤补体活化补体活化C C Mok,C S Lau,Pathogenesis of systemic lupus erythematosus,J.Clin.Pathol.2003;56;481-90血清中存在自身抗

20、体及其它异血清中存在自身抗体及其它异常免疫指标是常免疫指标是SLESLE的重要特点的重要特点2022-7-1944 抗核抗体（抗核抗体（ANA）-SLE的的筛选筛选检查检查 抗双链抗双链DNA（抗（抗dsDNA）抗体）抗体：是是SLE较特异较特异的抗体的抗体，活动期，活动期SLE患者患者80-90%有此抗体。抗有此抗体。抗体体滴度与滴度与SLE疾病活动程度相关疾病活动程度相关，用于疾病活，用于疾病活动度的判断及疗效观察动度的判断及疗效观察 抗抗Sm抗体抗体：SLE标记性抗体标记性抗体，20%-30%阳性阳性 抗抗rRNP:SLE标记性抗体标记性抗体，10%-30%阳性阳性 抗组蛋白抗体、抗核小

21、体抗体抗组蛋白抗体、抗核小体抗体:SLE标记性抗标记性抗体体 抗抗U1RNP、抗、抗SSA：SLE相关抗体相关抗体 抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：ACL、LA、抗、抗2-GP1等等 疾病活动期疾病活动期 补体下降：补体下降：CH50、C3、C4 高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症 RF阳性阳性 ESR增快增快 CRP升高或正常升高或正常2022-7-1946系统性红斑狼疮的系统性红斑狼疮的分类分类标准（标准（ACR1997修订）修订）1 颊部红斑颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2 盘状红斑盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发

22、片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕生萎缩性瘢痕3 光过敏光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4 口腔溃疡口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5 关节炎关节炎非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液液6 浆膜炎浆膜炎胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7 肾脏病变肾脏病变尿蛋白尿蛋白0.5g/24小时或小时或+，或，或管型管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混（红

23、细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）合管型）8 神经病变神经病变癫痫发作或精神病癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱，除外药物或已知的代谢紊乱9 血液学疾病血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10免疫学异常免疫学异常抗抗ds-DNA抗体抗体阳性，或阳性，或抗抗Sm抗体抗体阳性，或阳性，或抗磷脂抗体抗磷脂抗体阳性（后者阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）毒血清试验假阳性三者之一）11 抗核抗体抗核抗体在任

24、何时候和未用药物诱发在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴的情况下，抗核抗体滴度异常度异常符合符合4项或项或4项以上者，可诊断项以上者，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为。其敏感性和特异性分别为95%和和85%。一、临床标准一、临床标准 1 1急性或亚急性皮肤狼疮表现急性或亚急性皮肤狼疮表现;2慢性皮肤狼疮表现慢性皮肤狼疮表现;3口鼻部溃疡口鼻部溃疡;4非瘢痕性脱发非瘢痕性脱发;5炎性滑膜炎炎性滑膜炎:可观察到可观察到2 个外周个外周 关节肿胀或伴晨僵的关节压痛关节肿胀或伴晨僵的关节压痛 6浆膜炎浆膜炎;7肾脏病变，尿蛋白肾脏病变，尿蛋白 0.5 g/24小时小

25、时或有红细胞管型或有红细胞管型;8神经病变神经病变:癫痫发作或精神异常，癫痫发作或精神异常，多发性单神经炎、脊髓炎、外周或多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎颅神经病变、脑炎;9溶血性贫血溶血性贫血;10.白细胞减少白细胞减少(4 109/L)至少至少1 次或淋巴细胞减少次或淋巴细胞减少(1 109/L)至少至少1 次次;11.血小板减少血小板减少(100 109/L)，至，至少少1 次。次。二、免疫学标准二、免疫学标准 1 1ANA 滴度高于实验室参考标准滴度高于实验室参考标准;2抗抗dsDNA 抗体高于实验室参考抗体高于实验室参考标准标准(用用ELISA 方法须方法须2 次均升次

26、均升高高);3抗抗Sm 抗体阳性抗体阳性;4抗磷脂抗体阳性，即狼疮抗凝物抗磷脂抗体阳性，即狼疮抗凝物阳性，梅毒血清学试验假阳性，阳性，梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体水平异常抗心磷脂抗体水平异常;5补体降低，包括补体降低，包括C3、C4、CH50;6直接抗人球蛋白直接抗人球蛋白(Coombs)试试 验验阳性阳性(非溶贫状态非溶贫状态)。确诊条件为确诊条件为:1满足以上满足以上4 项标准，包括至少项标准，包括至少1 项临床标准和项临床标准和1 项免疫学标准项免疫学标准;2肾活检证实为狼疮肾炎且肾活检证实为狼疮肾炎且ANA 或抗或抗dsDNA 抗体阳性。抗体阳性。系统性红斑狼疮的系统性红斑狼疮的

27、分类分类标准（标准（ACR2009修订）修订）诊断敏感性和特异性分别为诊断敏感性和特异性分别为94%和和92%。早期不典型早期不典型SLE的诊断的诊断 原因不明的原因不明的发热发热，抗生素效果不佳，抗生素效果不佳 多发多发/反复发作的反复发作的关节痛、关节炎关节痛、关节炎，但多年无畸形，但多年无畸形 持续性持续性/反复发作的反复发作的胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎 不能用其他原因解释的不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现皮疹、网状青斑、雷诺现象象 持续不明原因的持续不明原因的蛋白尿蛋白尿 血小板减少或溶血性贫血血小板减少或溶血性贫血 反复反复自然流产自然流产/血栓血栓2022-7-1949

28、病情活动性评估病情活动性评估 病情活动的临床表现病情活动的临床表现中枢神经系统受累中枢神经系统受累肾脏受累肾脏受累血管炎血管炎肌炎肌炎关节炎关节炎新发红斑、脱发新发红斑、脱发浆膜炎浆膜炎发热发热 实验室检查提示活动性指实验室检查提示活动性指标：标：抗抗dsDNA抗体滴度升高抗体滴度升高 补体降低补体降低 三系下降三系下降 血沉增快血沉增快 国际通用活动性评分系统：国际通用活动性评分系统：SLEDAI、SLAM、BILAG等等2022-7-1950SLEDAI评分表评分表抽搐抽搐8精神症状精神症状8器质性脑病症状器质性脑病症状8视力下降视力下降8颅神经受累颅神经受累8狼疮头痛狼疮头痛8脑血管意外

29、脑血管意外8关节炎关节炎4肌炎肌炎4管型尿管型尿4血尿血尿4蛋白尿蛋白尿4脓尿脓尿4新出皮疹新出皮疹2脱发脱发2粘膜溃疡粘膜溃疡2胸膜炎胸膜炎2心包炎心包炎2低补体血症低补体血症2抗抗DNA抗体升高抗体升高2发热发热1血小板减少血小板减少1白细胞减少白细胞减少104分分 基本无活动；基本无活动；59分分 轻度活动；轻度活动；1014分分 中度活动；中度活动；15分分 重度活动。重度活动。2022-7-1951病情轻重程度评估病情轻重程度评估 轻型：累及的靶器官功能正常或稳定轻型：累及的靶器官功能正常或稳定 重型：重型：血液：重症溶贫、血小板显著减少、粒细胞减少、血血液：重症溶贫、血小板显著减少

30、、粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成 肾脏：急进性肾小球肾炎、肾病综合征肾脏：急进性肾小球肾炎、肾病综合征 神经系统：抽搐、意识障碍、昏迷、精神性发作、横神经系统：抽搐、意识障碍、昏迷、精神性发作、横贯性脊髓炎等贯性脊髓炎等 皮肤：皮肤血管炎、弥漫性皮损、大疱等皮肤：皮肤血管炎、弥漫性皮损、大疱等 心脏：冠脉受累、心肌炎、心脏：冠脉受累、心肌炎、Libman-Sacks心内膜炎等心内膜炎等 肺脏：肺动脉高压、肺泡出血、肺梗死肺脏：肺动脉高压、肺泡出血、肺梗死 消化：肠系膜血管炎、急性胰腺炎消化：肠系膜血管炎、急性胰腺炎2022-7-1952病

31、情轻重程度评估病情轻重程度评估 狼疮危象：狼疮危象：急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎严重中枢神经系统受累严重中枢神经系统受累严重溶贫、粒细胞缺乏、血小板减少严重溶贫、粒细胞缺乏、血小板减少严重心脏损害严重心脏损害严重狼疮肺炎、肺泡出血严重狼疮肺炎、肺泡出血严重狼疮性肝炎严重狼疮性肝炎严重血管炎严重血管炎2022-7-1953 诊治水平不断提高诊治水平不断提高 西方国家西方国家90年代年代SLE的的10年生存率年生存率90%，我国我国84%。迄今为止尚无根治方法迄今为止尚无根治方法 治疗的副作用与疾病本身同样棘手，尤其治疗的副作用与疾病本身同样棘手，尤其是感染问题是感染问题2022-7-1954

32、治疗原则治疗原则 异质性疾病，无统一治疗方案，具体病情具体异质性疾病，无统一治疗方案，具体病情具体对待对待 早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 早期应用激素或联合免疫抑制剂早期应用激素或联合免疫抑制剂 重症患者治疗要积极、大胆重症患者治疗要积极、大胆 多数需要长期服药，终生跟踪观察，随时调整多数需要长期服药，终生跟踪观察，随时调整治疗方案治疗方案 加强患者教育加强患者教育2022-7-1955l抗疟药抗疟药（氯喹、羟氯喹）氯喹、羟氯喹）：对皮疹、关节炎、：对皮疹、关节炎、光过敏有效，减少血栓形成。目前作为临光过敏有效，减少血栓形成。目前作为临床的基础用药。床的基础用药。主要不良反应：过敏、代

33、谢产物沉积于眼主要不良反应：过敏、代谢产物沉积于眼底、心脏传导阻滞。底、心脏传导阻滞。2022-7-1956n冲击剂量：甲强龙冲击剂量：甲强龙2501000mg/d静滴静滴 3天天-病情危重病情危重n大剂量大剂量:泼尼松泼尼松40 60mg/d-病情活动，有重要脏器受累病情活动，有重要脏器受累n中剂量中剂量:泼尼松泼尼松30 40mg/dn小剂量小剂量:泼尼松泼尼松30mg/dn维持量维持量:泼尼松泼尼松15mg/dn鞘内注射：地塞米松鞘内注射：地塞米松 10mg/次、每周一次次、每周一次是治疗是治疗SLE的基础和关键用药的基础和关键用药剂量因人因病情而异剂量因人因病情而异 糖皮质激素的常规用

34、法：糖皮质激素的常规用法：泼尼松（根据病情决定起始剂量）泼尼松（根据病情决定起始剂量）晨起晨起1次服用次服用 病情稳定后病情稳定后2周或疗程周或疗程4-8周后逐渐减量周后逐渐减量 每每1-2周减周减10%，剂量越小时减量越慢，剂量越小时减量越慢 至小剂量至小剂量10mg/d左右维持左右维持2022-7-1958治疗药物治疗药物-2 糖皮质激素的主要不良反应：糖皮质激素的主要不良反应：免疫方面：免疫抑制、感染几率增加免疫方面：免疫抑制、感染几率增加 肌肉骨骼：骨质疏松、缺血性骨坏死、肌病肌肉骨骼：骨质疏松、缺血性骨坏死、肌病 胃肠道：消化道溃疡、穿孔、出血胃肠道：消化道溃疡、穿孔、出血 Cush

35、ing综合征综合征 动脉硬化动脉硬化 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 低钾血症低钾血症2022-7-1959适于中、重度患者，尤其是并肾炎、脑病、血小板适于中、重度患者，尤其是并肾炎、脑病、血小板减少等难以控制的重症减少等难以控制的重症环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）：）：静注：静注：0.5-1.0g/m2体表面积体表面积冲击冲击，4周一次周一次；或；或 200mg 隔日隔日；或或600-800mg，2周一次；周一次；口服：口服：50-100mg/d硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）：）：2-3mg/kg/d 口服口服甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）：）：5-20mg/w 口服或静注，口服或静注，

36、10mg/次、每周一次鞘内注射次、每周一次鞘内注射环孢素环孢素A（CSA）：3-5mg/kg/d 口服口服霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）：）：1-2g/d 口服口服来氟米特（来氟米特（LEF）：10-30mg/d 口服口服2022-7-1961治疗药物治疗药物3-免疫抑制剂的主要不良反应：免疫抑制剂的主要不良反应：环磷酰胺：胃肠道、感染、骨髓抑制、肝损、性腺环磷酰胺：胃肠道、感染、骨髓抑制、肝损、性腺抑制、出血性膀胱炎、恶性肿瘤等抑制、出血性膀胱炎、恶性肿瘤等 硫唑嘌呤：骨髓抑制、胃肠道反应等硫唑嘌呤：骨髓抑制、胃肠道反应等甲氨喋呤：胃肠道反应、肝损、骨髓抑制、口腔溃甲氨喋呤：胃肠道反应、肝损、

37、骨髓抑制、口腔溃疡等疡等环孢素环孢素A A：肾毒性、血压升高、多毛、齿龈增生等：肾毒性、血压升高、多毛、齿龈增生等霉酚酸酯：感染、胃肠道反应霉酚酸酯：感染、胃肠道反应来氟米特：胃肠道反应、腹泻、肝损、皮疹等来氟米特：胃肠道反应、腹泻、肝损、皮疹等2022-7-1962 Rituximab（美罗华）（美罗华）抗抗CD20的人的人/鼠嵌合单克隆抗体鼠嵌合单克隆抗体 与跨膜的与跨膜的CD20抗原特异性结合，可介导抗原特异性结合，可介导B淋巴细胞发生淋巴细胞发生裂解裂解 静脉滴注，一次静脉滴注，一次375mg/m2，一周，一周1次，共次，共4次次 主要用于重症及难治的狼疮性肾炎、血小板减少等主要用于重

38、症及难治的狼疮性肾炎、血小板减少等其他生物制剂其他生物制剂 抗抗CD22单抗、抗单抗、抗CTLA-4等等2022-7-1963 静脉用丙种球蛋白（静脉用丙种球蛋白（IVIG）可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。对可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。对SLE本身具本身具有治疗作用，同时具有非特异性的抗感染作用。有治疗作用，同时具有非特异性的抗感染作用。标准的静脉输注大量免疫球蛋白疗法是：每日剂量标准的静脉输注大量免疫球蛋白疗法是：每日剂量0.4g/kg，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续35天为一个疗程。天为一个疗程。用于重症难治的血小板减少、合并重症用于重症难治的血小板减少、合并重症APS、重症感、重

39、症感染等情况染等情况2022-7-1964n血浆置换血浆置换n中草药：雷公藤多甙中草药：雷公藤多甙n干细胞移植干细胞移植n免疫基因治疗免疫基因治疗2022-7-1965治疗策略治疗策略 仅有实验室异常仅有实验室异常-严密观察、暂不用药严密观察、暂不用药 免疫学异常及面部红斑免疫学异常及面部红斑-抗疟药、必要时加用激素抗疟药、必要时加用激素 免疫学异常及周身症状免疫学异常及周身症状-小小 中等量激素、必要时免疫抑制中等量激素、必要时免疫抑制剂剂 内脏受累、血管炎内脏受累、血管炎-大剂量激素加免疫抑制剂大剂量激素加免疫抑制剂 脏器严重受累、重度活动脏器严重受累、重度活动-激素冲击、免疫抑制剂激素冲

40、击、免疫抑制剂 病情控制后病情控制后-逐渐减少药物剂量、药物种类逐渐减少药物剂量、药物种类 病情缓解期病情缓解期-长期药物维持长期药物维持2022-7-1966l死因：死因：近期：狼疮活动，尤其是肾功衰竭、近期：狼疮活动，尤其是肾功衰竭、脑病、肺泡出血等；感染脑病、肺泡出血等；感染远期：动脉粥样硬化、药物不良反应远期：动脉粥样硬化、药物不良反应不定期随诊、不遵医嘱、不规范治疗不定期随诊、不遵医嘱、不规范治疗也是复发加重的原因。也是复发加重的原因。病例病例 1 女性，女性，2424岁岁 间断间断低热低热伴伴多关节痛多关节痛3 3月月 查体：双查体：双颊部红斑颊部红斑 血常规：血常规：白细胞计数白

41、细胞计数 2.9109/L 病例病例 2 女性，女性，30岁岁 分娩后分娩后3天，天，头痛头痛2天，突发天，突发意识障碍意识障碍1天天 既往史：妊娠后期既往史：妊娠后期颜面、双下肢水肿颜面、双下肢水肿 查体：查体：BP 160/100mmHg 浅昏迷浅昏迷 尿常规：尿常规：红细胞红细胞 20-30个个/HP 蛋白蛋白 +腰穿：脑脊液腰穿：脑脊液 压力压力 210 cmH2O 蛋白蛋白 0.68g/L 69思考题思考题SLE属于哪类疾病？属于哪类疾病？SLE的基本病理机制是什么？的基本病理机制是什么？狼疮性肾炎的病理分型及相应的临床特狼疮性肾炎的病理分型及相应的临床特点。点。神经精神性狼疮可以有哪些临床表现、神经精神性狼疮可以有哪些临床表现、脑脊液检查有何特点？脑脊液检查有何特点？SLE治疗的原则是什么治疗的原则是什么？70参考书目参考书目 Kelley s textbook of rheumatology 下卷下卷 第第74-76章章 中华风湿病学中华风湿病学 临床诊疗指南临床诊疗指南风湿病分册第八章风湿病分册第八章