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1、 消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗专家共识解读治疗专家共识解读山东大学第二医院消化内科山东大学第二医院消化内科朱孔锡朱孔锡 消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗专家共识治疗专家共识2019年年8月月18日在厦门日在厦门 周平红周平红 蔡明琰蔡明琰 姚礼庆整理姚礼庆整理内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection,(endoscopic submucosal dissection,ESDESD)是指利用各种电刀对大于是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下

2、剥离的的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术内镜微创技术 随着内镜器械的不断发展随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法病变的首选治疗方法在我国在我国,ESD应用于临床始于应用于临床始于2019年年,经过经过6年的不懈努年的不懈努力力,目前该技术已日益普及目前该技术已日益普及由于由于ESDESD技术难度较大技术难度较大,各地开展水平参差不齐各地开展水平参差不齐因此因此,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于于20192019年年8 8月月1818日在厦门日在厦门,集合了我国集合了我国3030位相关领域的专

3、位相关领域的专家家,遵照循证医学的原则遵照循证医学的原则,参考了大量国内外文献及专参考了大量国内外文献及专家们的经验家们的经验,结合国内各地的实际情况结合国内各地的实际情况,起草了我国起草了我国 消化道黏膜病变消化道黏膜病变ESDESD治疗专家共识治疗专家共识本意见将随着本意见将随着ESDESD技术的发展不断更新完善技术的发展不断更新完善 一 疗效与风险(一一)疗效疗效-疗效评估的疗效评估的3个定义个定义:(1)整块切除整块切除(en bloc resection):病变在内镜下一次性被整块切除病变在内镜下一次性被整块切除(2)完整切除完整切除(complete resection/R0 re

4、section):整块切除标本整块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性 (3)治愈性切除治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转移风险的完无或低淋巴结转移风险的完整切除整切除 例如例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500 m且且无血管淋巴浸润者无血管淋巴浸润者,为治愈性切除为治愈性切除 一 疗效与风险 *目前目前,对于对于胃早癌胃早癌的疗效报道较多的疗效报道较多,ESD治疗胃早癌可以达治疗胃早癌可以达到较高的整块切除率到较高的整块切除率(92%97%)和完整切除率和完整切除率(

5、73.6%94.7%)5年总生存率和年总生存率和5年疾病生存率分别为年疾病生存率分别为96.2%97.1%和和100%一 疗效与风险*对于对于早期食管癌早期食管癌疗效疗效,相关文献有限相关文献有限 食管食管ESD的整块切的整块切除率为除率为90%100%,完整切除率为完整切除率为87.9%97.4%对于病对于病变局限在上皮或黏膜固有层的变局限在上皮或黏膜固有层的5年生存率为年生存率为100%,病变浸病变浸润深度超过黏膜固有层的为润深度超过黏膜固有层的为85%*结合国内外单中心报道结合国内外单中心报道,综合分析综合分析13个治疗中心个治疗中心2719例患例患者的数据者的数据:结直肠结直肠ESD的

6、整块切除率的整块切除率82.8%(61.0%98.2%)治愈性切除率为治愈性切除率为75.5%(58.0%95.6%)其长期生存数据还有待进一步研究其长期生存数据还有待进一步研究一 疗效与风险 (二二)治疗风险治疗风险 ESD治疗风险主要包括治疗风险主要包括 出血出血 穿孔穿孔 疼痛疼痛一 疗效与风险 出血是最常见的并发症出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见其中以术中出血较为常见 以胃部为例以胃部为例,Gotoda等发现等发现,ESD术中出血以胃部上术中出血以胃部上1/3的的病变较常见病变较常见;迟发性出血表现为术后迟发性出血表现为术后030 d出现呕血或黑出现呕血或黑粪粪,主要与病变

7、大小和部位有关主要与病变大小和部位有关 胃胃ESD穿孔率为穿孔率为1.2%9.7%即使是一个技术较成熟的治疗中心即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃胃ESD穿孔率一般也有穿孔率一般也有4%左右左右 但这些穿孔可通过金属夹夹闭但这些穿孔可通过金属夹夹闭 胃胃ESD术后出血率为术后出血率为0.6%15.6%一 疗效与风险 (二二)治疗风险治疗风险 食管食管ESD的穿孔率为的穿孔率为06%,术后出血率几乎为术后出血率几乎为0，食管，食管ESD术后局部复发率为术后局部复发率为0.9%1.2%结直肠结直肠ESD的穿孔的穿孔率为率为4.7%,术后出血率为术后出血率为1.5%,局部复发率为局部复发率为1.2%

8、ESD术后的疼痛一般较轻微术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受通常患者可以忍受 一 疗效与风险 (二二)治疗风险治疗风险 ESD并发症的发生与患者的病情并发症的发生与患者的病情 操作者的技术与经验以操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关及设备器械条件等有关 一些与患者有关的因素将增加一些与患者有关的因素将增加ESD的风险的风险,如高龄如高龄 凝血功能异常凝血功能异常 免疫抑制免疫抑制 肝肾功肝肾功能严重受损以及其他心肺合并症等能严重受损以及其他心肺合并症等 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险,严格掌握操作适严格掌握操作适应证应证,采取必要的防范措施采取必要

9、的防范措施,最大限度地降低风险最大限度地降低风险 二 条件与准入 1.开展开展ESDESD应具备的医疗设备条件应具备的医疗设备条件:ESD应该限于应该限于二级甲等二级甲等以上有合法资质的医疗单位开展以上有合法资质的医疗单位开展,医院应设有消化内科医院应设有消化内科 普通外科普通外科 胸外科胸外科 麻醉科和重症麻醉科和重症监护室以及设施齐备的内镜室监护室以及设施齐备的内镜室 因因ESD的工作的工作需要多学科需要多学科相互协同完成相互协同完成,建议建立多学科合作研讨机制建议建立多学科合作研讨机制 开展开展ESD工作的单位应保持相当规模工作的单位应保持相当规模(大于大于5000例次例次/年年)的内镜

10、诊疗工作量的内镜诊疗工作量,建议年平均完成建议年平均完成ESD的例数不少于的例数不少于100例例次次 开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累积累,操作风险也相应增加操作风险也相应增加 二 条件与准入实施实施ESD的操作室应设施完备的操作室应设施完备,应配备有应配备有 麻醉呼吸机麻醉呼吸机 心电心电 血压血压 脉搏以及氧饱和度的监测脉搏以及氧饱和度的监测设备设备,有供氧与吸引装置有供氧与吸引装置,并备有规定的急救药品和抢救并备有规定的急救药品和抢救器材器材 开展开展ESD最基本的设备包括最基本的设备包括:胃肠镜胃肠镜 切开刀切开刀 黏膜下黏膜

11、下注射液注射液 注射针注射针 透明帽透明帽 内镜专用的高频电发生器内镜专用的高频电发生器 金属夹和止血钳金属夹和止血钳等等 所有器械应符合相关的消毒灭所有器械应符合相关的消毒灭菌要求菌要求,一次性物品应按有关规定处理一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械常用易损的器械应有备品应有备品二 条件与准入 2.2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:ESD需要有合法资质的医生需要有合法资质的医生 助手及护士团队协同完成助手及护士团队协同完成,团队中应有团队中应有高级技术职务的医生高级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上须由高年资主治医师职称以上 经过正规培训经过正规培训的人

12、员主持工作的人员主持工作 建议根据建议根据ESD操作的难易程度操作的难易程度,实施分级操作实施分级操作 术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色 放大放大 超声内镜等技术超声内镜等技术 熟练掌握内镜黏膜切除术熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)与与内镜分片黏膜切除术内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:ESD的主要操作者及其助手的主要操作者及其助手:必须接受过规范

13、化的专业技术培训必须接受过规范化的专业技术培训 胃胃ESD的操作人员培训一般要经过以下的操作人员培训一般要经过以下4个阶段个阶段:(1)学习胃学习胃ESD相关知识相关知识(2)现场观摩现场观摩(3)动物实验动物实验(4)正式操作正式操作正式操作时正式操作时,一般从简单病变入手一般从简单病变入手,即位于胃部下即位于胃部下1/3 较小较小和无溃疡的病变和无溃疡的病变 需在上级医师指导下完成至少需在上级医师指导下完成至少30例胃例胃ESD后后,方可独立操作方可独立操作二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:结直肠结直肠ESD操作因其难度高操作因其难度高 风险大风险大

14、,需要更严格的需要更严格的培训培训 操作者在接受结直肠操作者在接受结直肠ESD训练前训练前,首先应达到首先应达到如下要求如下要求:(1)能熟练完成结肠镜检查能熟练完成结肠镜检查(大于大于1000例例)(2)能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度(3)至少完成至少完成30例胃例胃ESD手术手术二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:结直肠结直肠ESD培训需经以下几个阶段培训需经以下几个阶段:(1)学习结直肠学习结直肠ESD相关知识相关知识(2)至少观摩至少观摩10例结直肠例结直肠ESD(3)至少协助至少协助10例结直肠例

15、结直肠ESD操作操作4)行行ESD术前诊断性检查术前诊断性检查(染色或放大染色或放大)(5)正式操作正式操作正式操作时正式操作时,从下段直肠病变入手从下段直肠病变入手 需在上级需在上级医师指导下完成至少医师指导下完成至少30例结直肠例结直肠ESD后后,方可方可独立操作独立操作二 条件与准入 2.开展开展ESDESD应具备的人员资格应具备的人员资格:食管食管ESD因其操作空间小因其操作空间小 且受食管蠕动和心脏搏且受食管蠕动和心脏搏动的影响动的影响,难度较高难度较高,需在熟练掌握胃和结直肠需在熟练掌握胃和结直肠ESD后开展后开展 其培训阶段基本同结直肠其培训阶段基本同结直肠ESD三 ESD适应证

16、适应证(一一)早期食管癌及癌前病变早期食管癌及癌前病变(二二)早期胃癌及癌前病变早期胃癌及癌前病变 (三三)早期结直肠癌及癌前病变早期结直肠癌及癌前病变 三 ESD适应证(一一)早期食管癌及癌前病变早期食管癌及癌前病变1.相关术语定义相关术语定义:早期食管癌早期食管癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层指病变局限于黏膜及黏膜下层,无论有无无论有无淋巴结转移淋巴结转移m1期期:指病变仅局限于黏膜层的上皮层指病变仅局限于黏膜层的上皮层,未破坏基底膜未破坏基底膜m2期：病变浸润基底膜期：病变浸润基底膜,侵入黏膜固有层侵入黏膜固有层m3期：病变浸润黏膜肌层期：病变浸润黏膜肌层癌变浸润黏膜下层的上癌变浸润黏膜下

17、层的上1/3 层层 中中1/3 层和深层和深1/3 层层,相应分期为相应分期为sm1,sm2和和sm3 食管癌前病变食管癌前病变:指业已证实与食管癌发生密切相关的指业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化病理变化,主要包括鳞状上皮不典型增生等主要包括鳞状上皮不典型增生等消化管壁的超声下五层结构消化管壁的超声下五层结构三 ESD适应证 2.ESD适应证适应证:(1)大于大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变的食管高级别上皮内瘤变(2)早期食管癌早期食管癌:结合染色结合染色 放大和放大和EUS等检查等检查,确定病确定病变的范围和浸润深度变的范围和浸润深度,局限于局限于m1 m2 m3或或sm1且临且临

18、床没有血管和淋巴管侵犯证据的高床没有血管和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌中分化鳞癌(3)伴有不典型增生和癌变的伴有不典型增生和癌变的Barrett食管食管(4)姑息性治疗姑息性治疗:侵犯深度超过侵犯深度超过sm1 低分化食管癌和心低分化食管癌和心肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术后放疗需结合术后放疗三 ESD适应证 (二二)早期胃癌及癌前病变早期胃癌及癌前病变 1.早期胃癌早期胃癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌指病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌,而不论而不论其大小及是否有淋巴结转移其大小及是否有淋巴结转移 胃癌前病变胃癌前病

19、变:指业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化指业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化,主要包括胃黏膜上皮内瘤变主要包括胃黏膜上皮内瘤变 肠化生等肠化生等 2.早期胃癌的分型早期胃癌的分型:隆起型隆起型(0型型);表浅病变型表浅病变型(0型型)和凹陷型和凹陷型(0型型)0型可分为型可分为3种亚型种亚型,即表浅隆起型即表浅隆起型(0a)平坦型平坦型(0b)和表浅凹陷型和表浅凹陷型(0c)三 ESD适应证(二二)早期胃癌及癌前病变早期胃癌及癌前病变 3.ESD适应证适应证:(1)不论病灶大小不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌(2)肿瘤直径小于或等于肿瘤直径小于或等

20、于30 mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌合并溃疡存在的分化型黏膜内癌(3)肿瘤直径小于或等于肿瘤直径小于或等于30 mm,无合并溃疡存在的分化型无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌黏膜下癌(4)肿瘤直径小于或等于肿瘤直径小于或等于20 mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌(5)大于大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变的胃黏膜上皮内高级别瘤变(6)EMR术后复发或再次行术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变困难的黏膜病变(7)高龄高龄 或有手术禁忌证或有手术禁忌证 或疑有淋巴结转移的黏膜下癌或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可拒绝手术者可视为视为ESD相对

21、适应证相对适应证三 ESD适应证 (三三)早期结直肠癌及癌前病变早期结直肠癌及癌前病变1.早期结直肠癌早期结直肠癌:指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌肠癌,而不论其大小及是否有淋巴结转移而不论其大小及是否有淋巴结转移结直肠癌前病变结直肠癌前病变:指业已证实与结直肠癌发生密切相指业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化关的病理变化,包括腺瘤包括腺瘤 腺瘤病和与炎性肠病相关腺瘤病和与炎性肠病相关的异型增生及畸变隐窝灶的异型增生及畸变隐窝灶(aberrant crypt foci,ACF)伴异型增生等伴异型增生等三 ESD适应证 2.结直肠黏膜的腺管开口分型结直肠黏

22、膜的腺管开口分型(pit-pattern分型分型):分为分为5型型 型型:正常黏膜正常黏膜 型型:炎性病变或增生性息肉炎性病变或增生性息肉 s型：型：c型结直肠癌型结直肠癌;l型型:管状腺瘤管状腺瘤 型型:绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 型型:癌癌三 ESD适应证(三三)早期结直肠癌及癌前病变早期结直肠癌及癌前病变3.ESD 3.ESD 适应证适应证:(1)(1)无法通过无法通过EMREMR实现整块切除的实现整块切除的 大于大于20 mm20 mm的腺瘤和的腺瘤和结直肠早癌结直肠早癌术前需通过抬举征术前需通过抬举征 放大内镜或放大内镜或EUSEUS评估是否可切除评估是否可切除(2)(2)抬举征阴性抬举征

23、阴性(non-lifting sign positive)(non-lifting sign positive)的腺瘤的腺瘤和早期结直肠癌和早期结直肠癌(3)(3)大于大于10 mm10 mm的的EMREMR残留或复发病变残留或复发病变,再次再次EMREMR切除困难切除困难的病变的病变(4)(4)反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变四四 ESD ESD禁忌证禁忌证 有严重的心肺疾病有严重的心肺疾病 血液病血液病 凝血功能障碍凝血功能障碍 服用抗凝剂的患者服用抗凝剂的患者 在凝血功能未纠正前严禁行在凝血功能未纠正前严禁行ESD 病变浸润深度超过病变浸润深度超过

24、sm1为为ESD的相对禁忌证的相对禁忌证五 术前准备 1.1.知情同意知情同意:实施实施ESDESD前前,术者应向患者及家属详细讲解术者应向患者及家属详细讲解ESDESD操作过程和可能的结果以及存在的风险操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同并签署知情同意书意书 知情同意书应明确表述知情同意书应明确表述ESDESD可能发生的并发症及其可能发生的并发症及其后果后果 对于拟行对于拟行ESDESD的消化道早癌患者的消化道早癌患者,应在术前告知患者应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术追加外科手术等其他治等其他治疗的可能疗的可能 2.2.患者准

25、备患者准备:术前必须行凝血功能检查术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数包括血小板计数 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)或国际标准化比值或国际标准化比值(INR)(INR)等等,指标异常指标异常可能增加可能增加ESDESD术后出血的风险术后出血的风险,应予以纠正后实施应予以纠正后实施ESDESD 对对服用抗凝药的患者服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危需心内科医生评估原发病高危或低危风险风险,并酌情停药并酌情停药五五 术前准备术前准备 3.3.麻醉与监护麻醉与监护:ESDESD手术耗时相对较长手术耗时相对较长,清醒状态下患者清醒状态下患者难以耐受难以耐受,特别是上消化道手

26、术过程中分泌物以及胃腔内特别是上消化道手术过程中分泌物以及胃腔内血性液体血性液体 染色剂等易造成患者呛咳染色剂等易造成患者呛咳 误吸或窒息等误吸或窒息等,一一般在全身麻醉和气管插管状态下进行般在全身麻醉和气管插管状态下进行ESDESD较为安全较为安全 术前应对患者的病情及全身状况做全面评估术前应对患者的病情及全身状况做全面评估,结合患者情结合患者情况决定采用麻醉方式况决定采用麻醉方式 对不具备以上麻醉要求的单位对不具备以上麻醉要求的单位,不不主张开展主张开展ESDESD 建议上消化道建议上消化道ESDESD采用气管插管和全身麻醉采用气管插管和全身麻醉,下消化道下消化道ESDESD采用静脉麻醉采

27、用静脉麻醉五五 术前准备术前准备 4.器械准备器械准备:1）针状刀）针状刀 2）IT刀刀 3）Hook刀刀 4）Flex刀刀 5）TT刀刀 6）海博刀）海博刀止血专用器械 止血钳止血钳 热活检钳热活检钳 氩离子血浆凝固术（氩离子血浆凝固术（APC）金属止血夹金属止血夹 特殊内镜特殊内镜ESDIT刀刀IT-2双极刀双极刀Splash刀刀勾刀勾刀1.5-mm Dual knife OLYMPUS GIF Q260J副送水功能（副送水功能（water jet）先端部外径：先端部外径：9.9mm 钳道内径：钳道内径：3.2mm透明帽透明帽ERBE ICC200Endo CutForced,Soft凝固

28、凝固切开切开APC热止血钳热止血钳其他其他钛夹钛夹圈套器圈套器喷洒管喷洒管尼龙绳尼龙绳注射针注射针六 操作过程 1.确定病变范围和深度确定病变范围和深度:首先进行常规内镜检查首先进行常规内镜检查,了解病灶了解病灶的部位的部位 大小和形态大小和形态,结合染色和放大内镜检查结合染色和放大内镜检查,确定病灶确定病灶的范围的范围 性质和浸润深度性质和浸润深度 2.标记标记(marking):确定病变范围后确定病变范围后,距病灶边缘距病灶边缘35 mm处进行电凝标记处进行电凝标记 对于上消化道病变对于上消化道病变,常规进行标记常规进行标记;对于对于界限清楚的下消化道病灶界限清楚的下消化道病灶,可不标记可

29、不标记胃窦高级别上皮内瘤变胃窦高级别上皮内瘤变六 操作过程 3.黏膜下注射黏膜下注射(submucosal injection):注射液体有生理盐水注射液体有生理盐水(含少量含少量肾上腺素和靛胭脂肾上腺素和靛胭脂,肾上腺素浓度约为肾上腺素浓度约为0.005)甘油果糖和透明质酸甘油果糖和透明质酸钠等钠等 于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,将病灶抬起将病灶抬起,与肌与肌层分离层分离,有利于有利于ESD完整地切除病灶完整地切除病灶,而不容易损伤固有肌层而不容易损伤固有肌层,减少穿孔减少穿孔和出血等并发症的发生和出血等并发症的发生 4.切开切开(incisi

30、on):沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜 首先切开的部位一般为病变首先切开的部位一般为病变的远侧端的远侧端,如切除困难可使用翻转内镜的方法如切除困难可使用翻转内镜的方法 切开过程中一旦发生切开过程中一旦发生出血出血,冲洗创面明确出血点后电凝止血冲洗创面明确出血点后电凝止血六 操作过程 5.黏膜下剥离黏膜下剥离(submucosal dissection):在进行剥离前在进行剥离前,要判断病灶要判断病灶的抬举情况的抬举情况 随着时间的延长随着时间的延长,黏膜下注射的液体会

31、被逐渐吸收黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,必要必要时反复进行黏膜下注射时反复进行黏膜下注射 术中反复黏膜下注射可以维持病灶的充分抬术中反复黏膜下注射可以维持病灶的充分抬举举,按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件 如在剥离过程中如在剥离过程中,肿瘤暴露始终很困难肿瘤暴露始终很困难,视野不清视野不清,可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野以便更好地显露剥离视野 根据不同的病变部位和术者的操作习惯根据不同的病变部位和术者的操作习惯,选择不同的刀具进行黏膜下选择不同的刀具进行黏膜下剥离剥离 剥离中可以通过拉镜或

32、旋镜沿病变基底切线方向进行剥离剥离中可以通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离 还还可以根据不同需要而改变体位可以根据不同需要而改变体位,利用重力影响利用重力影响,使病变组织受到自重牵使病变组织受到自重牵引垂挂引垂挂,改善改善ESD的操作视野的操作视野,便于切开及剥离便于切开及剥离六 操作过程 6.创面处理创面处理(wound management):病变剥离后病变剥离后,创面上创面上所有可见血管进行预防性止血处理所有可见血管进行预防性止血处理,可能发生渗血部位以可能发生渗血部位以止血钳止血钳 氩离子血浆凝固术氩离子血浆凝固术(argon plasma coagulation,APC)等治疗

33、等治疗,必要时金属夹夹闭必要时金属夹夹闭 对于局部剥离较深或肌对于局部剥离较深或肌层有裂隙者层有裂隙者,应行金属夹夹闭应行金属夹夹闭六 操作过程 7.术中并发症的处理术中并发症的处理:术中出血可使用各种切开刀术中出血可使用各种切开刀 止血钳或金属夹等治止血钳或金属夹等治疗疗,剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血,预防出预防出血比止血更重要血比止血更重要 对较小黏膜下层血管对较小黏膜下层血管,可用各种切开刀或可用各种切开刀或APC直接电直接电凝凝;对于较粗的血管对于较粗的血管,用止血钳钳夹后电凝用止血钳钳夹后电凝 黏膜剥离过程黏膜剥离过程中一旦发生出血

34、中一旦发生出血,可用冰生理盐水可用冰生理盐水(含去甲肾上腺素含去甲肾上腺素)冲洗创冲洗创面面,明确出血点后可用明确出血点后可用APC电凝止血电凝止血,但但APC对动脉性出血对动脉性出血往往无效往往无效 上述止血方法如不能成功止血上述止血方法如不能成功止血,可采用金属夹可采用金属夹夹闭出血点夹闭出血点,但往往影响后续的黏膜下剥离操作但往往影响后续的黏膜下剥离操作 六 操作过程 术中一旦发生穿孔术中一旦发生穿孔,可用金属夹缝合裂口后继续剥离可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变病变,也可先行剥离再缝合裂口也可先行剥离再缝合裂口 由于由于ESD操作时间较长操作时间较长,消化道内积聚大量气体消化道内积聚大量

35、气体,压力较高压力较高,有时较小的肌层裂伤也有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔会造成穿孔 因此因此,ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体腔内气体如果操作过程中意识到时间太长或者患者一般状况如果操作过程中意识到时间太长或者患者一般状况变差，需要及时更改操作方式，尽快结束变差，需要及时更改操作方式，尽快结束ESD，可，可选用较大较硬的圈套器选用较大较硬的圈套器较浅的黏膜切开会使较浅的黏膜切开会使ESD时间延长，时间延长，黏膜肌层中的黏膜肌层中的淡黄色的细条状纤维可干扰病灶向中央的挛缩淡黄色的细条状纤维可干扰病灶向中央的挛缩如果在黏膜下层发现一根稍大的血管，应及时进行电

36、如果在黏膜下层发现一根稍大的血管，应及时进行电凝，可使用凝，可使用IT刀、勾刀、双极刀或热止血钳刀、勾刀、双极刀或热止血钳ESD术中一旦发现穿孔，需立即进行处理，可使术中一旦发现穿孔，需立即进行处理，可使用金属夹和用金属夹和/或尼龙绳或尼龙绳七 术后处理术后处理 1.操作报告操作报告:操作完毕后操作完毕后,术者应及时书写操作报告术者应及时书写操作报告,详细描述治疗过程详细描述治疗过程中的发现中的发现,全面叙述所采取的治疗方法全面叙述所采取的治疗方法 步骤及其初步结步骤及其初步结果果;如有必要如有必要,还需要介绍操作中出现的异常情况还需要介绍操作中出现的异常情况 可能发可能发生的并发症及其处理建

37、议生的并发症及其处理建议 操作者应及时为经治医生提供操作者应及时为经治医生提供完整的书面报告完整的书面报告,医疗文书应按规定存档管理医疗文书应按规定存档管理 2.复苏与观察复苏与观察:采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏,建议在专建议在专设的复苏区由专人照看设的复苏区由专人照看,密切监察生命体征密切监察生命体征,直至患者意识直至患者意识清醒清醒 患者转出前应交待相应注意事项患者转出前应交待相应注意事项七 术后处理术后处理3 3 并发症的防治并发症的防治:操作后第操作后第1个个24 h是并发症最易发生的时段是并发症最易发生的时段,应密切观应密切观察症状

38、及体征变化察症状及体征变化 手术当日应禁食和静脉补液手术当日应禁食和静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食以后根据病情逐步恢复饮食 上消化道患者可给予质子泵抑制剂上消化道患者可给予质子泵抑制剂;如有不明原因的胸痛如有不明原因的胸痛或腹痛或腹痛,应及时行胸应及时行胸 腹部透视和超声或腹部透视和超声或CT检查检查七 术后处理术后处理 怀疑创面出血怀疑创面出血,建议尽早内镜介入建议尽早内镜介入,寻找出血部位并给予止寻找出血部位并给予止血处理血处理 术中并发穿孔时术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及内镜下及时闭合穿孔时闭合穿孔,术后胃肠减压术后胃肠减压,予以禁食和

39、抗炎等治疗予以禁食和抗炎等治疗,严密观严密观察胸察胸 腹部体征腹部体征 保守治疗无效者保守治疗无效者(一般情况变差一般情况变差 体温升高体温升高 腹痛程度加腹痛程度加剧或范围扩大等剧或范围扩大等),应立即予以外科手术治疗应立即予以外科手术治疗(建议有条件者建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔行腹腔镜探查修补穿孔)七七 术后处理术后处理 4.4.术后抗生素与止血药的应用术后抗生素与止血药的应用:ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵膈纵膈 后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染感染,

40、特别是手术范围过大特别是手术范围过大 操作时间较长操作时间较长 反复进行黏反复进行黏膜下注射导致周围炎性水肿者膜下注射导致周围炎性水肿者,或可能并发消化道穿孔者或可能并发消化道穿孔者七七 术后处理术后处理 对于术前评估对于术前评估ESD范围大范围大 操作时间长和可能引起消化道操作时间长和可能引起消化道穿孔者穿孔者,特别是结直肠病变的特别是结直肠病变的ESD,可以考虑预防性使用抗可以考虑预防性使用抗生素生素 药物的选择参照卫生部抗生素使用原则药物的选择参照卫生部抗生素使用原则,上消化道上消化道ESD选选用第一用第一 二代头孢菌素二代头孢菌素,结直肠结直肠ESD选用第二代头孢菌素选用第二代头孢菌素

41、或头孢曲松或头孢噻肟或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑可加用甲硝唑 术后用药总时间不应超过术后用药总时间不应超过72 h 对有穿孔对有穿孔 大量出血大量出血 高高龄患者及免疫缺陷人群龄患者及免疫缺陷人群,可酌情延长用药时间可酌情延长用药时间 ESD术后术后可酌情使用止血药物可酌情使用止血药物八八 ESD ESD切除标本的评价切除标本的评价 为提高病理学诊断的准确性为提高病理学诊断的准确性,将标本浸泡于甲醛前须展平将标本浸泡于甲醛前须展平 染色染色 测量大小和拍照测量大小和拍照,并用细针固定标本的四周并用细针固定标本的四周 以以2 mm 间隔连续平行切片间隔连续平行切片,然后对完整切除的标本进行

42、详尽然后对完整切除的标本进行详尽的病理学检查的病理学检查 切除标本的病理学报告须描述肿瘤的大体切除标本的病理学报告须描述肿瘤的大体形态形态 部位部位 大小大小 组织学类型组织学类型 浸润深度及切缘浸润深度及切缘,是否是否有淋巴管和血管受累等有淋巴管和血管受累等九 术后随访术后随访 癌前病变癌前病变在行在行ESD后后,按以下时间节点行内镜随访按以下时间节点行内镜随访:术后第术后第1年及第年及第2年各行内镜检查年各行内镜检查1次次,以后每以后每3年年1次连续随访次连续随访 早癌早癌内镜治疗后内镜治疗后,术后术后3 6 12个月定期内镜随访个月定期内镜随访,并行肿并行肿瘤指标和相关影像学检查瘤指标和相关影像学检查 无残留或复发者以后每年无残留或复发者以后每年1次次连续随访连续随访,有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除加外科手术切除,每每3个月随访个月随访1次次,病变完全清除后每年病变完全清除后每年1次连续随访次连续随访谢谢