病理生理学：肝功能不全课件.ppt

1、授授 课课 大大 纲纲 概概 述述1 肝肝 性性 脑脑 病病2 肝肝 肾肾 综综 合合 征征3肝肝 脏脏 的的 特特 点点1Diagram 2Diagram3最最 大大 再生能力最强再生能力最强 功功 能能 最最 多多Diagram 2Diagram 332正正 常常 肝肝 脏脏 的的 功功 能能代代 谢谢 功功 能能:分分 泌泌 功功 能能:免免 疫疫 功功 能能:合合 成成 功功 能能:解解 毒毒 功功 能、激能、激 素素 灭灭 活活糖、脂糖、脂 肪、蛋肪、蛋 白白 质质胆胆 汁汁KupfferKupffer细细 胞胞 吞吞 噬、清噬、清 除除（异（异 物、病物、病 毒、细毒、细 菌、毒菌

2、、毒 素）素）凝凝 血血 因因 子、蛋子、蛋 白白 质质(白蛋白白蛋白12g/d12g/d)生生 物物 转转 化化 功功 能能:常见病因常见病因肝功能不全肝功能不全机体的机体的功能代谢功能代谢变化变化病因病因生物性因素生物性因素化学化学性因素性因素胆道阻塞胆道阻塞营养营养性因素性因素遗传性因素遗传性因素免疫免疫性因素性因素肝肝 功功 能能 不不 全全 (hepatic insufficiency)hepatic insufficiency)肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感

3、染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭 (hepatic failure)hepatic failure)是指肝功能不全的晚期阶段，临床是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。主要表现为肝性脑病与肝肾综合征。肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭肝性脑病肝性脑病肝昏迷肝昏迷A.A.正常的肝正常的肝 B.B.病毒破病毒破坏坏 C.C.肝硬化肝硬化 代代 谢谢 障障 碍碍 水、电水、电 解解 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱 胆胆 汁汁 分分 泌泌 和和 排排 泄泄 障障 碍碍 凝凝 血血 功功 能能 障障 碍碍 生生 物物 转转 化化 功功 能能 障

4、障 碍碍 免免 疫疫 功功 能能 障障 碍碍1糖糖 代代 谢谢2蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢3脂脂 质质 代代 谢谢糖糖 代代 谢谢肝内糖原储备减少肝内糖原储备减少肝细胞内质网肝细胞内质网葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶破坏磷酸酶破坏高胰岛素血症高胰岛素血症低低 血血 糖糖蛋蛋 白白 质质 代代 谢谢球蛋白球蛋白血浆蛋白血浆蛋白含量改变含量改变低白蛋白血症低白蛋白血症白蛋白白蛋白低低 白白 蛋蛋 白白 血血 症症白白 蛋蛋 白白 (albumin)(albumin)减减 少，球少，球 蛋蛋 白白 (globulin)(globulin)增增 加，两者加，两者 比比 值值 (A/G)(A/G)小小

5、于于 1 1，提提 示示 有有 慢慢 性性 肝肝 实实 质质 性性 损损 害。害。脂脂 类类 代代 谢谢 障障 碍碍 胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍，患者胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍，患者可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。脂脂 质质 代代 谢谢 当当 肝肝 内内 脂脂 类类 含含 量量 超超 过过 肝肝 重重 的的 5%5%时，称时，称 为为 脂脂 肪肪 肝肝 (fatty liver fatty liver)。肝肝 性性 腹腹 水水腹腹 腔腔 内内 液液 超超 过过 200ml正正 常常 腹腹 腔腔 内内 液液 50ml腹腹 水水电电 解解 质质 代代 谢

6、谢 紊紊 乱乱l 低低 钾钾 血血 症症l 低低 钠钠 血血 症症ADHADH灭活灭活 ADHADH分泌分泌ADHADHADSADS（稀释性稀释性）酸酸 碱碱 紊紊 乱？乱？摄取摄取 运载运载 酯化酯化 排泄排泄黄疸：黄疸：由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、粘膜、由血清胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、粘膜、大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。大部分内脏器官和组织以及某些体液的黄染。生生 物物 转转 化化 功功 能能 障障 碍碍l 药药 物物 代代 谢谢 障障 碍碍l 解解 毒毒 功功 能能 障障 碍碍l 激激 素素 灭灭 活活 功功 能能 减减 弱弱（胰（胰 岛岛 素、素、雌雌 激激

7、素素、醛醛 固固 酮、酮、ADHADH）蜘蜘 蛛蛛 痣痣 (Spider Angiomas)Spider Angiomas)肝肝 掌掌(Palmar Erythema)(Palmar Erythema)男男 性性 乳乳 腺腺 发发 育育肠肠 源源 性性 内内 毒毒 素素 血血 症症v 侧枝循环建立侧枝循环建立v 枯否细胞功能受到抑制枯否细胞功能受到抑制v 内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多v 内毒素吸收过多内毒素吸收过多免免 疫疫 功功 能能 障障 碍碍Clinical ExampleClinical Example 患者，男，患者，男，6262岁，岁，2020年前患过年前患过乙型肝炎乙

8、型肝炎，后治愈。，后治愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下肝大肋下1cm1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。院。5 5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d1d前前在饭店在饭店进食大量肉类进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。、烦躁不安。遂急诊入院。查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩查体：神志恍

9、惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3 3横指，质硬。叩诊移动性浊音（横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。）。心肺无异常。食道钡餐显示食道钡餐显示食道下段静脉曲张食道下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT 120uSGPT 120u，血氨血氨120 120 g/dlg/dl。QuestionsQuestions1.1.患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2.2.患者主要临

10、床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？3.3.针对该患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？4.4.治疗措施的理论依据是什么治疗措施的理论依据是什么？l 概概 念、分念、分 类类 与与 分分 期期l 肝肝 性性 脑脑 病病 的的 发发 病病 机机 制制l 肝肝 性性 脑脑 病病 的的 影影 响响 因因 素素l 肝肝 性性 脑脑 病病 防防 治治 原原 则则肝肝 性性 脑脑 病病（hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy)是是 继继 发发 于于 严严 重重 肝肝 病病 的的 神神 经经 精精 神神 综综 合合 征。征。定

11、定 义义 分分 期期一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。轻度性格改变和行为失常。欣快、反应迟钝、有轻度的欣快、反应迟钝、有轻度的扑击样震颤扑击样震颤.二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向理解力减退及精碍、行为失常为主。定向理解力减退及精神错乱。经常出现扑击样震颤等神错乱。经常出现扑击样震颤等.三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主.四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志丧失、不能唤醒，神志丧失、不能唤醒，没有扑击样震颤等没有扑击样震颤等 肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma he

12、patic coma)临床表现：兴奋临床表现：兴奋 抑制抑制严严 重重 肝肝 病病(severe liver diseases)(severe liver diseases)脑脑 病病(encephalopathy)(encephalopathy)？发发 病病 机机 制制氨基酸氨基酸失衡学说失衡学说FNTFNT学说学说氨中毒氨中毒学说学说综合学说综合学说其他神经毒质其他神经毒质GABAGABA学说学说 理理 论论 依依 据据正常人血氨浓度低于正常人血氨浓度低于100ug/dl100ug/dl，多数肝性脑病患者血氨，多数肝性脑病患者血氨浓度升高（浓度升高（200-1000ug/dl200-100

13、0ug/dl），且血氨增高与神经精神症），且血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。状严重程度相平行。慢性肝病患者摄入高蛋白饮食或含胺药物，常诱发肝慢性肝病患者摄入高蛋白饮食或含胺药物，常诱发肝性脑病。性脑病。肝性脑病患者脑电图变化与血氨浓度变化相平行。肝性脑病患者脑电图变化与血氨浓度变化相平行。肝性脑病患者经过临床降血氨治疗，病情常可好转。肝性脑病患者经过临床降血氨治疗，病情常可好转。血血 氨氨 的的 来来 源源 与与 清清 除除肠肠尿素尿素 尿素尿素氨基酸氨基酸NH3H+OH-谷氨酰胺谷氨酰胺NH4+NH3NH3肾肾肝肝肠肠鸟氨酸鸟氨酸循环循环 氨的来源：氨的来源：肠道：肠道：75%75%肾

14、肾 骨骼肌骨骼肌氨的清除：氨的清除：合成尿素合成尿素 其他其他肾肾肌肌肉肉腺苷酸腺苷酸血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因正常血氨浓度：不超过正常血氨浓度：不超过59 59 mol/lmol/l血氨的生成血氨的生成血氨的清除血氨的清除血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因(1)(1)氨氨 清清 除除 不不 足足 肝受损肝受损代谢障碍代谢障碍ATPATP 肝内酶系统肝内酶系统 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因NH3urea血血 NH3proteinNH3proteinproteinNHNH3 3NHNH3 3ureaurea血血 NHNH3 3 门门-体分流体

15、分流 肝衰竭肝衰竭 氨氨 清清 除除 不不 足足血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因肠肠 道道 产产 氨氨 增增 多多肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃肠道细菌生长活跃氨的生成增多氨的生成增多（）（）氨氨 产产 生生 过过 多多 抗抗生生素素治治疗疗血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因上上 消消 化化 道道 出出 血血血血 液液 蛋蛋 白白 质质 分分 解解氨氨 产产 生生 增增 加加尿素尿素氨基酸氨基酸NH3H+OH-谷氨酰胺谷氨酰胺NH4+NH3NH3肝肝肠肠鸟氨酸鸟氨酸循环循环 氨的来源：氨的来源：肠道：肠道：75%75%肾肾

16、 骨骼肌骨骼肌氨的清除：氨的清除：合成尿素合成尿素 其他其他肾肾肌肌肉肉腺苷酸腺苷酸NHNH3 3易通过血脑屏障易通过血脑屏障,不易排出不易排出NHNH4 4+不通过血脑屏障，易从肠、肾排出不通过血脑屏障，易从肠、肾排出肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗？肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗？口服乳果糖控制肠道产氨口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道肠道pHpH氨的吸收氨的吸收“酸酸 透透 析析”血血 氨氨 增增 高高 的的 原原 因因肾肾 脏脏 产产 氨氨 增增 多多肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症胃肠道的尿素胃肠道的尿素产氨增多产氨增多血血 氨氨 增增 高高 的的

17、 原原 因因肌肌 肉肉 产产 氨氨 增增 多多肌肌 肉肉 收收 缩缩 加加 剧剧 腺腺 苷苷 酸酸 分分 解解产产 氨氨 增增 多多血氨升高引起肝性脑病的机制血氨升高引起肝性脑病的机制1 12 23 3干干 扰扰 脑脑 细细 胞胞 能能量量 代代 谢谢使使 脑脑 内内神经递质神经递质发生改变发生改变对对 神神 经经细胞膜的细胞膜的抑制作抑制作用用氨对脑能量代谢的影响氨对脑能量代谢的影响丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶4氨对脑能量代谢的影响氨对脑能量代谢的影响l NADHNADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATPATP产生产生 l 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，

18、ATPATP消耗消耗 l 抑制抑制-酮戊二酸脱氢酶，酮戊二酸脱氢酶，ATPATP产生产生 l 抑制丙酮酸脱氢酶，使乙酰辅酶抑制丙酮酸脱氢酶，使乙酰辅酶A A生成减少，生成减少，ATPATP产生产生 l NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活化，消耗酶活化，消耗ATPATP草酰乙酸草酰乙酸谷氨酰胺谷氨酰胺丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A胆碱胆碱丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶NHNH3 3乙酰胆碱乙酰胆碱-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶NHNH3 3NHNH3 3琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸转氨酶转氨酶氨对脑神经递质的影响氨对脑神经递质的影响脱氢酶脱氢酶NHNH3

19、 3 兴奋性神经递质减少兴奋性神经递质减少（乙酰胆碱、谷氨酸）（乙酰胆碱、谷氨酸）抑制性神经递质增多抑制性神经递质增多（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、-氨基丁酸）氨基丁酸）GABAGABA含量是先减少后增多的含量是先减少后增多的谷氨酸谷氨酸含量是先增多后减少的含量是先增多后减少的氨中毒时氨中毒时氨对脑神经递质的影响氨对脑神经递质的影响细胞细胞NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶NaNa+NaNa+K K+K K+NHNH3 3氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 肝肝氨中毒学说总结氨中毒学说总结尿素尿素AAAANHNH3 3NHNH3 3NHNH3 3 鸟鸟AAAA瓜瓜AAAA精精AAA

20、A尿素尿素NHNH3 3 干扰能量代谢干扰能量代谢抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NHNH3 3改变神经递质改变神经递质19701970年年 Parkes Parkes 左旋多巴左旋多巴19711971年年 Fischer Fischer 假性神经递质学说假性神经递质学说假性神经递质学说假性神经递质学说(FNT)(FNT)神神 经经 传传 导导正常神经递质正常神经递质:多巴胺、去甲肾上腺素多巴胺、去甲肾上腺素 谷氨酸、乙酰胆碱等谷氨酸、乙酰胆碱等苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺 MAO MAO苯乙胺苯乙

21、胺 酪胺酪胺 苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 FNT FNT 的的 产产 生生 CH2CH2NH2 HOHO多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素CHOHCH2NH2 HOHO正常神经递质正常神经递质假性神经递质假性神经递质CHOHCH2NH2 HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺CHOHCH2NH2 苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素CHOHCH2NH2 HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺CHOHCH2NH2 苯乙醇胺苯乙醇胺假假 性性 神神 经经 递递 质质 与与 肝肝 性性 脑脑 病病l苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺(鱆胺鱆胺)的化学结构与真的化学结构与真

22、 性神经递质性神经递质去甲肾上腺素去甲肾上腺素和和多巴胺多巴胺的化学结构相的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素和多巴胺，故称之为腺素和多巴胺，故称之为FNTFNT。FNT FNT 引引 起起 肝肝 性性 脑脑 病病 的的 机机 制制脑干上行网状激动系统与觉醒脑干上行网状激动系统与觉醒外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质上行激动系统功能失常上行激动系统功能失常大大 脑脑 皮皮 层层 抑抑

23、 制制 L-dopaL-dopa治疗肝性脑病？治疗肝性脑病？L-dopaL-dopa多巴脱羧酶多巴脱羧酶DADA-羟化酶羟化酶NENE假假 性性 神神 经经 递递 质质 学学 说说 总总 结结 由于由于假性神经递质假性神经递质在在网状结构网状结构的神经的神经突触部位堆积，突触部位堆积，取代真性神经递质取代真性神经递质，使神，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍，并导致昏迷。起神经系统功能障碍，并导致昏迷。假假 性性 神神 经经 递递 质质 学学 说说 补补 充充l 黑黑 质质 纹纹 状状 体体 环环 路路芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AA

24、AAAA）：）：苯丙氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等色氨酸等支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）：）：缬氨酸、亮氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等异亮氨酸等正正 常：常：BCAA/AAA=3-3.5BCAA/AAA=3-3.5肝肝 性性 脑脑 病：病：BCAA/AAA=0.6-1.2BCAA/AAA=0.6-1.2 血浆氨基酸血浆氨基酸 失衡的发生机制失衡的发生机制 芳香族芳香族AAAA芳香族芳香族AAAA芳香族芳香族AAAA 代谢代谢胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素支链支链AAAA 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 芳香族芳香族AAAA苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA色色AAAA苯

25、乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-5-羟色胺羟色胺支链支链AAAA其它来源其它来源芳香族芳香族AAAA BCAABCAAAAAAAA苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟化化AAAAAABCAABCAA 血血 脑脑 屏屏 障障5-5-羟色氨酸羟色氨酸5-5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa羟化羟化脱羧脱羧羟化羟化血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说基本论点基本论点 当血浆中当血浆中AAAAAA水平升高，通过血脑屏障的水平升高，通过血脑屏障的AAAAAA增加，增加

26、，脑组织可以利用这些脑组织可以利用这些AAAAAA自身合成自身合成FNTFNT，并抑制真性神，并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能是由于昏迷发生时可能是由于FNTFNT取代了真性神经递质，或是取代了真性神经递质，或是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以用的结果，所以血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展学说的补充和发展.。谷谷AAAA氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸 氨基丁酸氨基丁酸 抑制脑功能抑制脑功

27、能代谢代谢氨基丁酸氨基丁酸GABA GABA 作作 用用 示示 意意 图图ClCl-ClCl-ClCl-ClCl-囊泡囊泡GABAGABAGABA GABA 学学 说说 基基 本本 论论 点点 肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠源性肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠源性GABAGABA，通过，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致脑突触后膜突触后膜GABAGABA受体增加并与之结合，使细胞外受体增加并与之结合，使细胞外氯离氯离子内流子内流，神经元即呈神经元即呈超极化超极化状态，造成中枢神经系状态，造成中枢神经系统功能抑制。统功能抑制。其他神经毒质在肝性脑

28、病发病中的作用其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用l 硫硫 醇醇l 酚酚l 吲吲 哚哚l 短短 链链 脂脂 肪肪 酸酸综综 合合 学学 说说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABAGABA转氨酶转氨酶 活性活性促进促进AAAAAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNTFNT、5-HT5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABAGABA+谷氨酸谷氨酸 影影 响响 因因 素（素（诱诱 因因 ）氮的负氮的负荷增加荷增加血脑屏血脑屏障通透障通透性增强性增强脑敏感脑敏感性增高性增高过量蛋白饮食、上消化道出血、氮质血症、碱中毒过量蛋白饮食、上消化道出血、氮质血症、碱中毒氮氮

29、的的 负负 荷荷 增增 加加缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症血血 脑脑 屏屏 障障 通通 透透 性性 增增 加加止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧脑脑 敏敏 感感 性性 增增 高高诱诱 发发 因因 素素u 出出 血血曲张的食管曲张的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨产生增加氨产生增加诱诱 发发 因因 素素u 感感 染染感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多诱诱 发发 因因 素素u 药药 物物 损损 害害药物蓄积药

30、物蓄积抑制中枢抑制中枢镇静药、麻醉药镇静药、麻醉药使用不当使用不当防防 治治 原原 则则l 预预 防防 诱诱 因因l 降降 氨氨 治治 疗疗乳果糖（在结肠分解产生乳酸和醋酸）乳果糖（在结肠分解产生乳酸和醋酸）“酸透析酸透析”l 提高正常的神经递质水平：提高正常的神经递质水平：L-dopaL-dopal 纠正氨基酸失衡：纠正氨基酸失衡：补充支链氨基酸补充支链氨基酸l 肝移植肝移植FOFO8080：BCAABCAA占氨基酸总量的占氨基酸总量的25%25%，AAAAAA占占2%2%NHNH3 3NHNH4 4+H H+OHOH-肠肠 道道pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出酸透析酸透析肾

31、小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔NHNH3 3H H+NHNH4 4+酸酸 中中 毒毒 时时肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔碱碱 中中 毒毒 时时OHOH-NHNH3 3肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)hepatorenal syndrome,HRS)肝肝 肾肾 综综 合合 征征 指指 继继 发发 于于 严严 重重 肝肝 脏脏 疾疾 病病 的的 肾肾 功功 能能 衰衰 竭。竭。凡凡 是是 同同 一一 病病 因因 使使 肝肝 和和 肾肾 同同 时时 受受 到到 损损 害害 的的 情情 况况 称称 为为 假假 性性 肝肝 肾肾 综综 合

32、合 征征。是指肝硬化患者在失代偿期是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肝 肾肾 综综 合合 征征 概概 念念 类类 型型肝肾综合征肝肾综合征肝性功能性肝性功能性肾衰竭肾衰竭肝性器质性肝性器质性肾衰竭肾衰竭 肝肝 肾肾 综综 合合 征征 的的 类类 型型1.1.肝性功能性肾功能衰竭肝性功能性肾功能衰竭(见于肝硬化晚期见于肝硬化晚期)患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。2.2

33、.肝性器质性肾功能衰竭肝性器质性肾功能衰竭(见于急性重症肝炎见于急性重症肝炎)主要病理变化是肾小管坏死。主要病理变化是肾小管坏死。肝性功能性肾衰竭的发病机制肝性功能性肾衰竭的发病机制 肝功能衰竭是肾功能衰竭发生的根本原因肝功能衰竭是肾功能衰竭发生的根本原因肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的主肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的主要原因。要原因。典典 型型 病病 例例患者，男，患者，男，5252岁。岁。3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.250.25kg,kg,尔后出现恶心、呕吐、尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚神志恍惚、烦躁而急诊入院。、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4

34、4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来，进行性消瘦，个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下3 3横指，质硬，有腹水征。横指，质硬，有腹水征。吞钡吞钡X X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨血氨8888 mol/Lmol/L。入院后经静脉输注葡

35、萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第情好转。第5 5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa，第第6 6天天再度再度神志恍惚神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，静脉滴注昏迷。经降氨后症状无改善，静脉滴注L-L-多巴多巴1 1周，神志转清醒，周，神志转清醒，住院住院4747天，症状基本消失出

36、院。天，症状基本消失出院。请分析请分析2 2次次“神志恍惚神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。的诱因、发生机制及治疗情况。本本 章章 目目 的的 要要 求求u熟悉熟悉肝功能不全的概念。肝功能不全的概念。了解了解肝脏疾病的常见病因和肝脏疾病的常见病因和机制，肝脏细胞与肝功能不全的关系。机制，肝脏细胞与肝功能不全的关系。u掌握掌握肝性脑病的概念、氨中毒学说。肝性脑病的概念、氨中毒学说。了解了解假性神经递假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说和质学说、血浆氨基酸失衡学说和GABAGABA学说。学说。了解了解肝性肝性脑病的防治原则。脑病的防治原则。u了解了解肝肾综合症的概念、病因、类型和发病机制。肝肾

37、综合症的概念、病因、类型和发病机制。化化 学学 药药 品品 中中 毒毒四氯化碳、杀虫剂、酒精、药物四氯化碳、杀虫剂、酒精、药物遗遗 传传 性性 因因 素素铜代谢障碍铜代谢障碍 肝豆状核变性（肝豆状核变性（WilsonWilson病）病）肝脏体积缩小，肝脏体积缩小，可见大小不等可见大小不等的结节的结节 角膜色素环角膜色素环（K-FK-F环）环）神神 经经 症症 状状 营营 养养 性性 因因 素素 饥饥 饿、亚饿、亚 硝硝 酸酸 盐、黄盐、黄 曲曲 霉霉 毒毒 素素胆胆 道道 阻阻 塞塞肝脏合成与分泌的主要蛋白质肝脏合成与分泌的主要蛋白质肝肝 脏脏 代代 谢谢 的的 激激 素素肾：肾：NHNH3

38、3的来源与的来源与NHNH4 4的排出的排出近曲小管近曲小管管周毛细血管管周毛细血管肾小管腔肾小管腔谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸 NH NH3 3-酮戊二酸酮戊二酸HCO3-NH3COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H NH NH4 4NHNH4 4NaNa Na NaNaNaHCOHCO3 3-NHNH3 3CA酶酶H H远曲小管、集合管远曲小管、集合管肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCTOCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPSCPS：氨基甲酰磷酸合成酶氨基甲酰磷酸合成酶 生成生成1mol1mol尿素，尿素，则清除则清除2molNH2molNH3 3肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量血容量肾血流量肾血流量GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾素肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋性性门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽PGEPGE2 2 ET ET TXATXA2 2 LTs LTs内毒素内毒素假性假性神经神经递递功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图