1、病历中输血病程文书病历中输血病程文书一、病历中输血病程记录，主要包含四个层次要素：1、输血目的主要阐述对输血适应症的把握/为什么输血，通过对症状、体征、检查结果的描述给出输血支撑理由；输血目的应在输血记录前的病程记录中阐明。参考模板：患者因（症状、体征、检验结果）具有输注（血液类型）适应症，为纠正（输血目的）予申请（血液类型）输注。2、输血过程记录应包含输注血液类型、血型、数量、开始输注时间、结束输注时间、输注过程中及输注后有无输血不良反应要素。参考模板：予输注型（血液类型）U/ml，于时点分开始输注，于时点分结束输注输注过程中及输注后患者无不良反应发生。3、输血不良反应救治过程如发生输血不良
2、反应应描述发生的症状及时间、处理过程及转归。参考模板：患者于输注（血液类型）U/ml时/后小时患者出现不适症状，给予处理后患者现。4、用血后疗效评估应包含（1）输血前后患者指标的变化（症状、体征、检查结果的变化）;（2）是否达到预计输血目的的正面描述;（3）对未达到输血目的的原因分析;（4）后续有无输血治疗计划。参考模板：患者经输注血液类型（累计）U/ml后，症状，体征，日时分复查检查结果提示，较日时分检查结果比较提示，达到/部分达到/未达到输血目的，考虑未达到输血目的的原因与有关；后续治疗暂无输血计划/为继续纠正输血目的拟再申请血液类型输注。5、输血的护理记录（前15分、过程、结束后）。输血
3、病程记录样板一 患者觉头晕乏力，查血红蛋白为50g/L，是输注红细胞的适应症，为纠正贫血改善贫血症状予申请2单位红细胞悬液输注。已告知患者及其近亲属异体输血风险，患者及其近亲属表示理解并签署输血治疗同意书，已送检输血前常规检查。于10时10分开始输注，13时20分结束输注。输注过程中及输注后患者无不良反应发生，过程顺利。患者经输注红细胞悬液后头晕乏力症状明显改善。输血病程记录样板二（输血反应）患者出现皮下瘀血瘀斑，血小板为20109/L, 是输注血小板的适应症，为预防脑出血等致命性出血予申请了机采血小板1人份。已告知患者及其近亲属异体输血风险，患者及其近亲属表示理解并签署输血治疗同意书，已送检
4、输血前常规。于昨天19时50分开始输注，于20时10分结束输注，输注过程顺利无不良反应发生。但患者于输注结束后30分钟出现胸腹部皮肤少量寻麻疹，给予地塞米松5mg处理后患者现已无不适。患者经输注1人份机采血小板后没有新的皮下瘀血瘀斑出现，复查血小板为23109/L，较前有所提高，考虑到患者为白血病化疗后骨髓抑制初期，输血小板1人份后血小板轻微提高，血细胞还会继续下降，为预防血小板进一步下降危及生命，拟再申请1人份血小板，计划明天输注。输血病程记录样板三（继续用血)患者术后第三天，手术切口引流管导出血性液体600ml，乏力，皮肤粘膜苍白，血常规显示血红蛋白为58 g/L，有输注悬浮红细胞的适应症，为纠正贫血确保术后康复，予申请2单位悬浮红细胞。已告知患者及其近亲属异体输血风险，患者及其近亲属表示理解并签署输血治疗同意书，已送检输血前常规。于9时30分开始输注，12时30分结束输注。输注过程中及输注后患者无不良反应发生，过程顺利，感觉状况有所好转。今天引流管导出血性液体300ml，今天血常规显示血红蛋为63 g/L，较前有所提高，考虑到引流管仍有较多的血性液体导出，血红蛋白还会下降，为预防贫血进一步加重危及生命，拟再申请2单位悬浮红细胞，今天输注。 4 / 44 / 4
