争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本课件.ppt

1、会 议 日 程14：00-14：10Video及开场及开场14：10-14：40争议共鸣争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中激素的规范化使用探讨肾小球疾病治疗中激素的规范化使用14：40-15：10平衡获益平衡获益如何更好的优化糖皮质激素治疗方案如何更好的优化糖皮质激素治疗方案15：10-15：40应对之策应对之策如何应对如何应对/避免糖皮质激素临床副作用避免糖皮质激素临床副作用15：40-16：20 讨论环节讨论环节1：何种肾小球疾病患者可以进行针：何种肾小球疾病患者可以进行针-片片序贯序贯治疗？治疗？2：激素治疗肾小球疾病患者，在减量期间需要关注哪些问题？激素治疗肾小球疾病患者，在减量期间需要关注

2、哪些问题？16：20-16：30总结总结争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本争议共鸣争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素的合理应用争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本中国肾小球疾病流行病学现状 糖皮质激素治疗肾小球疾病的现状KDIGO肾小球疾病治疗指南中的糖皮质激素应用 总结争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肾脏疾病已成为危害人类健康的严重问题肾脏疾病已成为危害人类健康的严重问题依据WHO2004年公布的数据中国的肾病及肾炎的发病率大致为40-120/100,000人1肾小球肾病,尤其是Ig A肾病的发病率成逐年上升趋势。21.WHO Dis

3、ease and injury country estimates.World Health Organization.2009.Retrieved Nov.11,2009.2.Jae Hyun Chang,Dong Ki Kim et al.Changing prevalence of glomerular diseases in Korean adults:a reviewof 20 years of experience Nephrol Dial Transplant(2009)24:24062410争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本中国慢性肾脏病人群逼近中国慢性肾脏病

4、人群逼近1.2亿亿 2012年3月 Lancet：中国13省市进行的CKD发病率横断面调查研究结果-北京大学附属第一医院 王海燕教授Haiyan Wang.et al.Lancet 2012;379:815-82250,550名患者，以eGFR和尿蛋白为指标，CKD患病率高高达10.8%CKD患者对其罹患疾病的知晓率低低，仅为12.5%争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本原发性肾小球疾病为病因的患者占50%以上以上2010年中华肾脏病学会对CKD住院病人的流行病调查：原发性肾小球疾病为病因的患者占50%以上以上继发性肾病主要是糖尿病性肾病和狼疮性肾炎中国肾脏病学的进展.2011

5、 ACCSN，Primary Session,Pro.Xiangmei Chen原发性肾小球疾病的病理类型分布65.4%其他原发性肾小球疾病IgA肾病膜性肾病微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎新月体性肾炎其他13.5%47.0%12.6%12.0%3.6%11.0%王海燕.肾活检患者肾脏病构成十年对比分析.临床内科杂志2004年活检的CKD患者中65.4%仍是原发性肾小球疾病其构成如右图所示争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本 中国肾小球疾病流行病学现状 糖皮质激素治疗肾小球疾病的现状KDIGO肾小球疾病治疗指南中的糖皮质激素应用 总结争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实

6、际应用本糖皮质激素发展史糖皮质激素发展史Upjohn公司上市公司上市Upjohn公司完成公司完成人工合成氢化可的松人工合成氢化可的松可的松第可的松第1次治疗次治疗29岁女性类风关病人岁女性类风关病人Upjohn公司成功从动物体公司成功从动物体内提取肾上腺复合物内提取肾上腺复合物肾上腺以相关肾上腺以相关功能障碍的后果功能障碍的后果争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肯達爾 Edward Calvin Kendall(18861972)美國Mayo Clinic 糖皮质激素的问世，开启了一个全新的治疗时代賴希斯坦因 Tadeus Reichestein(18971996)瑞士巴塞爾

7、大學 亨奇 Philip Showalter Hench(18961965）美國 Mayo Clinic 糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上糖皮质激素在药物研究和临床治疗历史上具有里程碑意义具有里程碑意义1950诺贝尔生理诺贝尔生理/医学奖医学奖争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本生理性糖皮质激素具有昼夜节律性 肾上腺下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA轴）正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇Delespesse et al.Corticotherapy正常分泌激素生理曲线血

8、浆17-羟类固醇ug/100ml争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本糖皮质激素糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡）细胞因子 数量 细胞因子 数量糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用 王海燕,肾脏病学第三版争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肾脏疾病中免疫启动的持续炎症反应与脏器损伤患者的体液免疫及细胞免疫在肾小球炎症反应的进展中均扮演重要角色抗体沉积抗体沉积细胞介导的细胞介导的免疫机制免疫机制补体激活肾小球肾炎肾小球肾炎激活驻地细胞激活驻地细胞(R

9、esident Cells)血流动力学改变细胞生长因子合成循环系统内白细胞大量涌入基因因素On off 免疫系统开启持续的炎症持续的炎症结痂抗炎分子和白细胞的清除治愈ONOFF抗体和免疫复合物的沉积是导致炎症反应进展和肾小管损伤的重要机制3.DONALDE.HRICIK,M.D.,et al.Glomerulonephritis.New England Journal of Medicine.1998;339(13):888899.争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本协同刺激抗原信号1信号2信号3钙调磷酸酶MAP激酶细胞核m-TOR细胞周期核苷酸合成白介素-2白介素-15T细胞

10、活化的3个信号传导途径糖皮质激素阻断炎性反应的发生糖皮质激素争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本糖皮质激素抗炎作用及免疫抑制作用糖皮质激素抗炎作用及免疫抑制作用降低肾脏的组织损伤降低肾脏的组织损伤T淋巴细胞淋巴细胞生长生长激素受体激素受体单核巨噬细胞单核巨噬细胞免疫反应免疫反应免疫复合物免疫复合物沉积沉积组织损伤组织损伤启动启动炎性反应炎性反应IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎症因子转录炎症因子转录释放释放炎症介质炎症介质争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本糖皮质激素糖皮质激素挽救诸多慢性肾脏疾病的生命挽救诸多慢性肾脏疾病的生命约80%的儿童肾小球疾病患者

11、对糖皮质激素治疗有效1在应用糖皮质激素和抗生素的治疗前约有40%的患者死于继发的感染，近期研究显示这一死亡率仅为0.7%2-3McKinney PA,Feltbower RG,Brocklebank JT et al.Time trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire,UK.Pediatr Nephrol 2001;16:10401044.Arneil GC.164 children with nephrosis.Lancet 1961;2:11031110 Ruth EM,Kemper MJ

12、,Leumann EP et al.Children with steroid-sensitive nephrotic syndrome come of age:long-term outcome.J Pediatr 2005;147:202207.肾小球疾病患者死亡率%是否糖皮质治疗方案是否糖皮质治疗方案-患者的死亡率患者的死亡率40%0.7%激素治疗应用之前1961年前1970-2007年间争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本糖皮质激素在肾脏病治疗中的应用糖皮质激素在肾脏病治疗中的应用 大部分原发性肾小球疾病 部分继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关

13、性肾炎 间质性肾炎药物导致的急性间质性肾炎部分特发性间质性肾炎 肾移植排异反应激素的治疗机理主要为抗炎作用和免疫抑制作用糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本GC在肾小球疾病中的治疗目的在肾小球疾病中的治疗目的 激素诱导缓解,使临床治愈 激素冲击疗法,缓解急性病变或危象 激素联合细胞毒药物治疗,巩固疗效,预防复发,改善长期预后争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肾小球疾病患者Biopsy病理分型及诊断是否应使用激素？是否选择合理的合理的激素选择合理的合理的起始剂量单药或联合观察疗效及安全性选择其他治疗方法合理的合理的维持用药时间合理

14、的合理的停药及时合理的及时合理的进行副反应处理关注肾小球疾病治疗中激素的合理使用关注肾小球疾病治疗中激素的合理使用合理的合理的减量方案合理使用激素需要关注的问题：何种病理类型？起始激素的时机？激素的剂量？治疗时间？减量方案？争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本 中国肾小球疾病流行病学现状 糖皮质激素治疗肾小球疾病的现状KDIGO肾小球疾病诊疗指南中的糖皮质激素应用 总结争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肾小球疾病治疗的肾小球疾病治疗的“双核双核”处理：处理：核心药物是激素，核心目标是降低蛋白尿核心药物是激素，核心目标是降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿降低动脉压降

15、低总胆固醇降低血小板聚集争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本合理使用激素需要关注的问题合理使用激素需要关注的问题1.何种病理类型？2.起始激素的时机？3.合理激素的剂量？4.合理的治疗时间？5.合理的减量方案？争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本KDIGO指南中明确需要激素治疗的肾小球疾病指南中明确需要激素治疗的肾小球疾病病理分型及诊断儿童激素依赖性肾病（SSNS）儿童激素抵抗性肾病（SRNS）成人微小病变肾病（MCD）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）膜性肾病（MN）膜增生性肾小球肾炎IgA肾病寡免疫局灶性节段性坏死性肾小球肾炎抗肾小球基底膜抗体肾炎过敏性紫癜

16、性肾炎狼疮性肾病（LN）原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本原发性肾小球疾病对于糖皮质激素的治疗反应不同原发性肾小球疾病对于糖皮质激素的治疗反应不同需联合治疗需联合治疗单药良好单药良好微小病变肾病微小病变肾病 局灶节段性局灶节段性肾小球硬化肾小球硬化 膜性肾病膜性肾病 膜增生性肾膜增生性肾小球肾炎小球肾炎IgA肾病肾病 新月体肾炎新月体肾炎90%患者对GCS治疗敏感，随着患者年龄增加，糖皮质激素的有效率有下降趋势。对于激素抵抗型患者需要再评估寻找病因

17、单纯激素治疗疗效常有限，起效较慢，平均完全缓解时间为3-4个月，需加用免疫抑制剂治疗。单用糖皮质激素治疗常常无效或疗效有限，多主张联合使用免疫抑制剂。一般主张表现为严重肾病综合征、肾功能减退时使用糖皮质激素。潜在价值潜在价值强调激素联合其它药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗I型：甲泼尼龙冲击，继之足量糖皮质激素治疗，联合其它免疫抑制剂。II型：建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，具体用法参见I型新月体肾炎。糖皮质激素治疗可能对改善I型 MPGN患者的肾功能有效，尤其对儿童Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中

18、糖皮质激素合理实际应用本不同病理类型对激素治疗敏感度不同不同病理类型对激素治疗敏感度不同病理类型病理类型起始激素治疗起始激素治疗缓解率缓解率儿童肾病综合征单用（1B）中-高MCD单用（1C)高MNACEI or ARB起始治疗6M后，GCs联合免疫抑制剂治疗（1B）中FSGSGCs单用或联合免疫抑制剂中-高IgAACEI/ARB起始治疗3-6M后，给予激素治疗中LN单用或联合免疫抑制剂中轻度系膜增生性肾炎联合低Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本合理使用激素需要关注的问题合理使用激

19、素需要关注的问题1.何种病理类型？2.起始激素的时机？3.合理激素的剂量？4.合理的治疗时间？5.合理的减量方案？争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肾小球基底膜损伤与蛋白尿发生相关肾小球基底膜损伤与蛋白尿发生相关争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本激素抑制炎性反应，减少足细胞损伤相关的蛋白尿形成激素抑制炎性反应，减少足细胞损伤相关的蛋白尿形成Podocyte injury leads proteinuria and foot process effacement,progress to glomerulosclerosis if repair and reso

20、lution does not occur(Shankland,2006)争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关蛋白尿严重程度与肾功能下降速率显著相关对MDRD研究数据的分析显示-CKD患者的蛋白尿水平直接影响其肾小球滤过率的下降速度.-蛋白尿越严重，肾功能下降越快!Klahr et al.N Engl J Med 1994;330(13):877-84 争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本Among the 171 patients with 3g/d lost renal function 25 fold faster t

21、hose with 1.0g/d患者进入终点事件的风险是1.0 g/d IgA患者患者肾功能恶化风险增加肾功能恶化风险增加3.3-25倍倍争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本糖皮质激素糖皮质激素显著减少显著减少IgA患者蛋白尿的发生患者蛋白尿的发生蛋白尿水平维持在3g/d的患者肾脏功能丢失的速度是1g/d的的IgA患者，起始激素治疗患者，起始激素治疗IgA肾病a.蛋白尿1g/d时长期使用ACEI/ARB(1B)b.蛋白尿0.51g/d时可以应用ACEI/ARB(2D)C.建议使用能耐受的ACEI/ARB最大量使蛋白尿1g/d GFR50 ml/min者者目标血压蛋白尿1g/d,

22、1g/d,125/75mmHg急进性新月体IgAN使用糖皮质激素+环磷酰胺(2D)不建议使用MMF(2C)不建议对GFR30ml/min的患者使用免疫抑制剂，除非肾功能急剧恶化伴新月体形成(2C)不建议激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤(2D)除非除非争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本原发性膜性肾病患者原发性膜性肾病患者平均随访蛋白尿水平与肾脏预后的关系平均随访蛋白尿水平与肾脏预后的关系研究目的：研究目的：评价膜性肾病获得部分缓解后，蛋白尿水平是否与肾脏预后相关，并期望建立评价指数。研究方法：研究方法：回顾性研究，自1990年至今的61例肾活检证实的IMN患者，随访期间，每6个月监测

23、其BP，蛋白尿，Scr及总胆固醇水平 建立TA-UP与肾功能终点间的线性关系，根据TA-UP（持续蛋白尿水平）分为4组：3.5g/d 肾功能变化的评价指标：eGFR减少，Scr1.5倍基线水平时SA-PO2883 Time-Average Proteinuria 2g/day as a Valid Predictor of Worse Renal Outcome in Idiopathic Membranous Nephropathy.Masahiro Eriguchi,MD,Toshiaki Nakano,MD,et al.2011 ASN congress争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质

24、激素合理实际应用本TA-P水平是肾功能预后最强的预测因子水平是肾功能预后最强的预测因子 TA-P2g/d的的IMN，更容易获得肾功能进行性恶化，更容易获得肾功能进行性恶化SA-PO2883 Time-Average Proteinuria 2g/day as a Valid Predictor of Worse Renal Outcome in Idiopathic Membranous Nephropathy.Masahiro Eriguchi,MD,Toshiaki Nakano,MD,et al.2011 ASN congress争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本尿蛋白

25、尿蛋白 4g/d的的IMN患者，起始激素联合免疫抑制剂治疗患者，起始激素联合免疫抑制剂治疗糖皮质激素/烷化剂（1B)复发符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者CNI联合激素在4-8周内将CNI剂量减量50%，继续治疗至少12个月（2C）停用CNI未缓解未缓解缓解起始治疗替代治疗（起始治疗替代治疗（1C）重复肾活检至少至少6M（1C)无严重蛋白尿但肾功能快速恶化治疗无效治疗无效(2C)缓解，且无缓解，且无CNI肾毒性肾毒性复发复发后仅重复方复发后仅重复方案案1次（次（2B)Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE

26、 2012对指南的思索：是否可以更早进行激素干预减少蛋白尿？争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本蛋白尿是蛋白尿是LN的常见临床表现之一的常见临床表现之一L.Bono et al.Q.J.Medicine 1999;92:211-218争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本II 型型LN(系膜增生性系膜增生性mesangial-proliferative LN)尽管目前尚无治疗II型狼疮肾病范围蛋白尿的前瞻性研究，但可以参照MCD/FSGS类型的肾病综合征给予 治疗。”-即 使用RAS阻断剂+激素.Kidney International,VOL 2 SUPPLEM

27、ENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本狼疮性肾炎狼疮性肾炎LNLN治疗狼疮肾外表现尿蛋白尿蛋白3g/d初始治疗糖皮质激素(1A)联合环磷酰胺(1B)或MMF(1B)维持治疗(1B)糖皮质激素联合硫唑嘌呤或MMF小剂量激素联合CNI完全缓解12个月后仍未缓解减量肾功能正常且无肾病范围蛋白尿1.ACEI/ARB治疗2.激素和免疫抑制剂仅用于治疗肾外表现持续存在肾病范围持续存在肾病范围蛋白尿蛋白尿糖皮质激素联合另一种免疫抑制剂包括环磷酰胺(2C)CNI(2C)硫唑嘌呤(2D)MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活检再次活检肾功能肾功能反跳反跳Kidne

28、y International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本合理使用激素需要关注的问题合理使用激素需要关注的问题1.何种病理类型？2.起始激素的时机？3.合理激素的剂量？4.合理的治疗时间？5.合理的减量方案？争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本CKD患者依从性显著影响长期存活率患者依从性显著影响长期存活率所有非医源性因素中，患者依从性是对其生存率影响最大的独立危险因素确保患者完成标准疗程的治疗标准疗程的治疗是激素治疗成功的关键因素Kidney International,Vol 54(1998),

29、PP.245-254争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本标准治疗标准治疗:泼尼松 2 mg/kg per day，4 weeks;继以 1.5 mg/kg 隔日给药,4 weeks充分足剂量治疗延缓充分足剂量治疗延缓INS患者首次复发时间患者首次复发时间一项针对51位原发性肾病综合症患者的研究比较了，8周治疗和16周延迟治疗患者疾病的复发率和首次复发时间.两组中延迟治疗组的首次复发时间被延迟。（延长治疗组mean 222.2days,median 120.0 days vs 标准治疗组(mean 134.3 days,median 96.5 days）1.Avrind Bagg

30、a Pankaj Hari，Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial episode of nephrotic syndrome.Pediatr Nephrol(1999)13:824827延长治疗标准治疗患者处于持续缓解%给予初始治疗后/天延长治疗延长治疗:泼尼松 2 mg/kg/d，4 weeks;继以 1.5 mg/kg/d 4 weeks；继以1.5 mg/kg 隔日给药,4 weeks；继以1.0 mg/kg 隔日给药,4 weeks争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本糖皮质激素治疗周期与肾脏

31、疾病的复发风险糖皮质激素治疗周期与肾脏疾病的复发风险在一个对6项肾病综合征的Meta 分析中显示，患者的长期治疗能够减少患者的复发风险(RR=1.382(SE 0.215)0.133 duration(SE 0.048);r2=0.66;p=0.05)11.Elisabeth M Hodson,John F Knight,Narelle S Willis,Jonathan C Craig，Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome:a meta-analysis of randomised controlled trials。Arch Dis Ch

32、ild 2000;83:455112-24月期间患者的复发风险%患者的激素治疗疗程/月Relation between the risk of relapse by 1224 months and the duration争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本“patients treated with short-course cyclophosphamide had a higher probability of exacerbations than those treated with long-course cyclophosphamide(p001)”激素激素+环磷酰胺

33、方案环磷酰胺方案起始治疗起始治疗+长期维持治疗能显著减少狼疮的复发长期维持治疗能显著减少狼疮的复发争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本KDIGO肾小球疾病指南中激素的合理治疗时间肾小球疾病指南中激素的合理治疗时间病理类型病理类型起始激素剂量起始激素剂量治疗时间治疗时间儿童肾病综合征60mg/m2/d 或2mg/kg/d4-6周MCD1mg/kg/d，最大80mg/d缓解后，6个月内减量MNM1，3，5：iv:1g/d*3d+oral:0.5mg/kg/d*27d 交替6个月FSGS1mg/kg/d，最大80mg/d大剂量至少4周，可延长至16周或完全缓解.6个月内减量IgA0.

34、8-1mg/kg/d起始剂量维持2月,后4月逐渐减量LN10mg/d至少1年轻度系膜增生性肾炎10mg/d不超过6个月Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本特发性FSGS泼尼松或泼尼松龙:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮质激素起始治疗糖皮质激素起始治疗(1C)6个月内激素缓慢减量（2D）复发FSGS糖皮质激素相对禁忌症或不能耐受大剂量的患者激素抵抗激素抵抗(2C)大剂量激素+MMF（2C）不耐受环孢素不耐受环孢素

35、CNI联合低剂量泼尼松：（2B)持续治疗1年，后缓慢减量，每2个月减少原来剂量的25%(2D)停用CNI缓解缓解6个月未缓解个月未缓解大剂量激素大剂量激素维持维持4周周(2D)大剂量激素大剂量激素维持维持16周周(2D)完全缓解完全缓解未完全缓解未完全缓解局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 FSGSKidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012 FSGS完全缓解后，大剂量激素维持4周；未完全缓解，大剂量激素维持16周，临床需要更加关注平衡获益问题争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本合理使用激素需要关注的问题合理使用激

36、素需要关注的问题1.何种病理类型？2.起始激素的时机？3.合理激素的剂量？4.合理的治疗时间？5.合理的减量方案？争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本缓缓 慢慢 减减 量量起始足量起始足量治疗初期给予足够的抗炎强度：美卓乐0.8mg/kg（或强的松1.0mg/kg），治疗8周-12周缓慢减量缓慢减量足量起始治疗后每2周减量10%，避免减量过程中的应激不足长期维持长期维持以生理剂量10mg/d继续治疗6-12周争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本肾病综合征患儿对激素治疗敏感，但是易复发肾病综合征患儿对激素治疗敏感，但是易复发Kidney International

37、,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本频繁复发型儿童肾病综合症：不产生主要不良反应的最低频繁复发型儿童肾病综合症：不产生主要不良反应的最低GCs剂量长剂量长期维持期维持初发SSNS糖皮质激素起始治疗糖皮质激素起始治疗,最低最低12周周(1B)泼尼松或泼尼松龙:(1B)2mg/kg/d,或60mg/m2/d Max:60mg/d(1D)泼尼松或泼尼松龙:隔日：1.5mg/kg,或40mg/m2，Max:40mg(2C)维持维持4-6周周(1C)2-5个月内减量个月内减量(1B)未复发复发泼尼松或泼尼松龙:2mg/kg/d,或

38、60mg/m2/d Max:60mg/d完全缓解至少完全缓解至少3天天(2D)泼尼松或泼尼松龙:(1B)隔日：1.5mg/kg,或40mg/m2Max:40mg(1D)至少至少4周周(2C)非频繁复发频繁复发泼尼松或泼尼松龙:2mg/kg/d,或60mg/m2/d，Max:60mg/d完全缓解至少完全缓解至少3天天(2C)泼尼松或泼尼松龙:隔日：1.5mg/kg,或40mg/m2Max:40mg至少至少3个月个月(2C)缓解不能缓解激素相关不良反应泼尼松或泼尼松龙:隔日：不产生激素主不产生激素主要不良反应的，最低剂要不良反应的，最低剂量维持量维持(2D)泼尼松或泼尼松龙:每日：不产生激素不产生

39、激素主要不良反应的最低剂主要不良反应的最低剂量维持量维持(2D)激素替代剂(1B)感染(2C)Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本狼疮性肾炎狼疮性肾炎LN关于减量：关于减量：在完全缓解后维持治疗至少1年1.减量过程中如出现肾功能或蛋白尿的反跳，需将剂量调整回之前水平。Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012LN治疗狼疮肾外表现尿蛋白尿蛋白3g/d初始治疗:糖皮质激素糖皮质激素(1A)联合环磷酰胺(1B)或MMF(1B)维持治

40、疗(1B):糖皮质激素糖皮质激素4g/d，且维持在高于基线50%以上，且在至少经过6个月的降蛋白尿以及降压治疗未见下降趋势（1B）存在与肾病综合征相关的严重、致残或者有生命威胁的临床症状（1C）诊断IMN后的6-12个月内Scr升高30%，同时eGFR不低于25-30ml/min/1.73m2 ，且除外其他原因引起的肾功能恶化（2C）2.2 对于Scr持续3.5mg/dl（309umol/L)或(eGFR15g/d），仅在出现肾功能快速恶化（1-2个月内Scr翻倍）时重复肾活检。（未分级）（未分级）3.5 根据患者的年龄和eGFR调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量。（未分级）（未分级）3.6 建议

41、持续使用烷化剂（非周期性的）可能同样有效，但伴有毒副作用增加的风险，尤其使用时间超过6个月时。（2C)争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本IMN初始治疗的替代方案：初始治疗的替代方案：CNI治疗治疗4.1 推荐对符合初始治疗标准，但不愿接受周期性糖皮质激素/烷化剂治疗方案或存在禁忌证的患者使用环孢素或者他克莫司治疗6个月（1C）4.2 建议经过6个月治疗后仍未达到CR或PR的患者，停止使用CNI（2C）4.3 建议对维持PR或者CR，且没有限制继续治疗的CNI相关肾毒性发生的患者，在4-8周内将CNI剂量减至初始剂量的50%，继续治疗至少12个月（2C）4.4 初始治疗期，规律

42、监测CNI的血药浓度。若治疗中出现无法解释的Scr升高（20%)，及时检查CNI血药浓度（未分级）（未分级）争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本不推荐或不建议作为不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案初始治疗的方案5.1 不推荐糖皮质激素单独应用于IMN的初始治疗（1B）5.2 不建议MMF单独用于IMN的初始治疗（2C）争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本起始方案治疗无效的起始方案治疗无效的IMN6.1 建议对于以烷化剂/激素为基础的初始治疗无效的IMN患者，给予一种CNI治疗（2C）6.2 建议对于以CNI为基础的初始治疗无效的IMN患者，给予一种烷化剂/激

43、素治疗。（2C）争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本IMN肾病综合征复发的治疗肾病综合征复发的治疗7.1 当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始治疗缓解相同的治疗方案。（2D）7.2 对于初始治疗使用为期6个月糖皮质激素/烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。（2B）争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本儿童儿童MN治疗治疗8.1 对于儿童IMN，建议遵循成人治疗方案。（2C）（参见2.1，2.2）8.2 对于儿童IMN，建议建议糖皮质激素联合烷化剂交替方案最多使用1个周期.（2D）争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本IM

44、N预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗9.1 建议伴肾病综合征的IMN患者，如血清白蛋白水平显著降低（1g/d,且GFR50ml/min的患者给予6个月的糖皮质激素治疗争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 对于经ARB/ACEI治疗后，蛋白尿持续1g/d且GFR50ml/min的患者，给予激素6个月治疗争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本紫癜性肾炎紫癜性肾炎 HSPHSP蛋白尿0.5-1g/d/1.73m2 者使用ACEI/ARB(2D)起始治疗糖皮质激素*6个月对对3-6个月最佳支持治疗，蛋白尿持续个月最佳支持治疗，蛋白尿持续1g/d/

45、1.73m2 且且GFR50 ml/min/1.73m2者者糖皮质激素+环磷酰胺(2D)对伴肾病综合征和对伴肾病综合征和/或或伴新月体性紫癜性肾炎伴新月体性紫癜性肾炎Kidney International,VOL 2 SUPPLEMENT 2,JUNE 2012争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本狼疮性肾病（狼疮性肾病（LN）II型LN1.激素或CNI用于尿蛋白3g/d以上的II型LN，用法同MCD(2D)III型、IV型LN的初始治疗1.推荐糖皮质激素(1A)联合CTX或MMF III型、IV型LN的维持治疗推荐小剂量激素(4g/d 的的MN患者，糖皮质激素联合患者，糖皮质激素联合CTx治疗治疗American Journal of Kidney Diseases,Vol 46,No 6(December),2005:pp 1012-1029Kidney International(2007)71,841843.doi:10.1038/sj.ki.5002201争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中糖皮质激素合理实际应用本