住院病案首p填写与质控课件.ppt

1、山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心 山东省立医院山东省立医院 常艳群常艳群 20142014年年1010月月 济南济南住院病案首页填写与质控住院病案首页填写与质控主要内容病案首页的作用及设计思想病案首页的作用及设计思想病案首页各项目定义及填写要求病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控病案首页质控举例练习（讨论）举例练习（讨论）目 标了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选

2、择；入院病情、离院方式等重点项目；病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。首页信息真实准确首页信息真实准确第一部分病案首页的作用及设计思想 一、病案首页的作用及目前应用概况一、病案首页的作用及目前应用概况 (一一)国家卫计委国家卫计委 （二）山东省卫计委（二）山东省卫计委 （三）医院科室个人（三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想我国病我国病案首页案首页的演变的演变 1990 1990年制定了我

3、国第一个全国统一的病案首页年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012 2012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号)(连接)20132013年年-国家卫计委国家卫计委 3 3月：月：关于召开医院质量监测评价项目启动暨关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGsDRGs协作工作会议通知协作工作会议通知 6 6月：月：关于开展疾病诊断相关分组（关于开展疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）协作工作的通知）

4、协作工作的通知 7 7月月全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 9 9月：月：关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 每季：医疗质量监测系统每季：医疗质量监测系统(HQMS)-(HQMS)-反馈通报反馈通报 各省市各省市（一）国家卫计委-病案首页数据应用1 1、医院评审医院评审:现场、日常现场、日常2 2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3 3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式、重点专科评审：申报书、评价指标和方式

5、DRGsDRGs研究与应用研究与应用4 4、医保付费：、医保付费：DRGsDRGs付费、单病种付费付费、单病种付费5 5、单病种、临床路径管理、单病种、临床路径管理6 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20112011年版）年版）-医院质量监测系统医院质量监测系统(HQMS(HQMS)7 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表卫统报表4-14-18 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9 9、卫计委医院评审卫计委医院评审-医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医院评医院评价价内容内容周期性评审周期性

6、评审：卫生行政部门在卫生行政部门在评审期满时对医院进行评审期满时对医院进行 的综合评审的综合评审（4 4年，年，3 3年年-新建、变级新建、变级别）别）（一）（一）书面评价书面评价 周期性评审周期性评审 （二二）医疗信息统计评价医疗信息统计评价 综合评审综合评审 70%70%（三）三）现场评价现场评价 （四）四）社会评价社会评价 不定期重点检查：不定期重点检查：卫生行政部门卫生行政部门在评审周期内适时对医院在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。进行的检查和抽查。30%30%DRDsDRDs的概念与应用的概念与应用（连接）（连接）（二）山东省卫计委1.20131.2013年年3 3月：月：20

7、132013年全省医政与医疗服务监管工作要点年全省医政与医疗服务监管工作要点2.20122.2012年年3 3月：月：关于做好医院出院病人信息补报工作的通知关于做好医院出院病人信息补报工作的通知3.20133.2013年年4 4月月:全省医院医疗服务信息报送工作培训会议全省医院医疗服务信息报送工作培训会议4.20134.2013年年6 6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会月：卫生厅三级医院评审工作座谈会 -山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎 实推进医院评审工作的通知实推进医院评审工作的通知5.20135.2013年年7-87-8月月:全省

8、医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议 6.20136.2013年年1010月月:医院标准化建设培训班医院标准化建设培训班7.20137.2013年年1111月月:病案首页统计上报软件培训病案首页统计上报软件培训8.20128.2012年年1111月：月：全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知 9.9.1 1、医院评审、医院评审2 2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院住院服务绩效评价三级综合医院住院服务绩效评价3 3、省重点专科申报评审、省重点专科申报评审4 4、单病种、临床

9、路径、单病种、临床路径5 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6.6.山东省卫生委应用20132013年全省医政与医疗服务监管工作要点年全省医政与医疗服务监管工作要点(鲁卫医函鲁卫医函201320136 6号）号）做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心的医院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息的医院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息实时监控实时监控。积极。积极推动院务公开，推动院务公开，建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制度度，每年两次对三级医院医疗服务信息进行

10、（内部）公示；，每年两次对三级医院医疗服务信息进行（内部）公示；规规范全省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与范全省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与编码管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病编码管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病案首页信息的开发利用案首页信息的开发利用，定期进行总结分析和反馈整改定期进行总结分析和反馈整改，为医，为医疗服务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标疗服务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标内部公示提供客观数据。内部公示提供客观数据。山东省病案首页管理软件-标准版标准版更多文件格式支持更多文

11、件格式支持 DBFDBF EXCELEXCEL更友好的提示更友好的提示 任务完成情况提示任务完成情况提示 数据错误提示数据错误提示病案采集病案采集标准版标准版（省端）（省端）医院用户医院用户VPN/公网公网山东省病案首页管理软件山东省病案首页管理软件-增强版增强版日常化分科室管理日常化分科室管理从省平台同步以下内容从省平台同步以下内容 全省标准目录、代码全省标准目录、代码 审核规则审核规则 指标及计算方法指标及计算方法 全省标准值全省标准值上报上报 审批后借助数据通道上报审批后借助数据通道上报病案采集病案采集标准版标准版（省端）（省端）病案室病案室医务科医务科/院办院办信息科信息科病案采集病案

12、采集增强版增强版 。医院网关医院网关山东省病案首页采集分析系统山东省病案首页采集分析系统20132013年完成开发、使用，现在不断完善中年完成开发、使用，现在不断完善中 项目项目 团队团队山东省卫计委山东省卫计委医政医管处医政医管处统计信息中心统计信息中心病案质量控制中心病案质量控制中心人员人员编码、质控、编码、质控、统计、计算机统计、计算机 20142014年全省医政与医疗服务监管工作要点年全省医政与医疗服务监管工作要点 （鲁卫办医函【2014】60号）加强医院信息化建设。推动医疗机构整合现有信息资源，重点加强加强医院信息化建设。推动医疗机构整合现有信息资源，重点加强临床路径管理、合理用药、

13、移动查房、护理基础信息等关键环节的建设临床路径管理、合理用药、移动查房、护理基础信息等关键环节的建设，逐步与国家卫生计生委逐步与国家卫生计生委“医疗质量监测系统医疗质量监测系统(HQMS)(HQMS)”的对接。完善信息的对接。完善信息平台建设平台建设，建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制、建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制、以追踪方以追踪方法学为核心的现场评价机制和以质控中心为依托、以信息化为支撑的常法学为核心的现场评价机制和以质控中心为依托、以信息化为支撑的常见病、多发病诊疗质量评价机制，定期公布辖区内医疗机构运行、医疗见病、多发病诊疗质量评价机制，定期公布辖区内医疗机构运行、

14、医疗质量与安全监测指标。质量与安全监测指标。我委定期公布三级医院综合绩效指标，各市对辖我委定期公布三级医院综合绩效指标，各市对辖区内二级医疗机构定期进行公示。区内二级医疗机构定期进行公示。周期性周期性 评审评审 70 70分分现场评价：现场评价：5050分分医疗信息统计评价医疗信息统计评价:10:10分分(1)(1)医院运行核心指标医院运行核心指标(3(3分分)(2)(2)单病种质量、费用指标（单病种质量、费用指标（6.46.4分）分）(3)(3)收治病种结构指标（收治病种结构指标（0.60.6分）分）社会评价：社会评价：1010分分不定期不定期重点检查重点检查3030分分接受市级以上卫生行政

15、部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的评价得分（评价得分（5 5分）分）接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价(15(15分分)卫生监督执法部门综合执法检查（卫生监督执法部门综合执法检查（5 5分）分）卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5 5分）分）关于印发山东省医院评审结论确定办法关于印发山东省医院评审

16、结论确定办法(试行试行)的通知的通知 （鲁卫医字（鲁卫医字201327201327号）号）-附件附件:山东省三级综合医院评审结果赋分方案（山东省三级综合医院评审结果赋分方案（20132013年版）年版）第第3 3季度季度 第第2 2季度季度第第1 1季度季度第第3 3季度季度山东省三级综合医院住院服务绩效评价报告山东省三级综合医院住院服务绩效评价报告 数据及来源：数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级综合医评价所用数据均来源于每季度三级综合医院报送的院报送的住院病案首页信息住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。有上

17、报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500500天及住院费用高于天及住院费用高于100100元的数据。元的数据。基本测评工具基本测评工具：按照：按照国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10ICD-10）疾病疾病类目分组（类目分组（DCGsDCGs）的方法的方法 三级综合医院绩效评价方案设三级综合医院绩效评价方案设计计 2013年第3季度山东省 三级综合医院住院服务三级综合医院住院服务绩效评价报绩效评价报告告第一章第一章 医院基本情况医院基本情况 一、出院病人情况一、出院病人情况 二、平均住

18、院日二、平均住院日 三、出院病人平均费用三、出院病人平均费用 四、出院病人死亡情况四、出院病人死亡情况 五、五、医院收治病种医院收治病种 六、医院床位救治病人情况六、医院床位救治病人情况第二章第二章 综合医院绩效评价综合医院绩效评价 一、医疗服务技术难度一、医疗服务技术难度 二、医疗服务效率二、医疗服务效率 三、医疗质量三、医疗质量 四、总绩效得分四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性五、医疗技术能力全面性第三章第三章 重点疾病和手术情况重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况一、重点疾病情况 二、重点手术情况二、重点手术情况第四章第四章 说明说明附录一：三级综合医院绩效评价方案附录一：三级综合医

19、院绩效评价方案附录二：第附录二：第3 3季度低风险组和中低风险组疾季度低风险组和中低风险组疾 病类目列表及病类目列表及MDCMDC编码表编码表附录三：第附录三：第3 3季度三级综合医院季度三级综合医院1717个个重点病种重点病种 基本情况统计表基本情况统计表附录四：第附录四：第3 3季度三级综合医院季度三级综合医院4343个个重点手术重点手术 基本情况统计表基本情况统计表附录五：第附录五：第3 3季度三级综合医院医疗信息统季度三级综合医院医疗信息统 计赋分结果计赋分结果一年前一年前现在现在数据上报数据上报不到不到20%100%数据质量数据质量疾病手术编码疾病手术编码10多种格多种格式式出现全院

20、无手术或死亡率出现全院无手术或死亡率95%，住院天数，住院天数2万天等万天等 数据质量数据质量合格率合格率100%数据利用数据利用 数据利用率低数据利用率低利用病案首页数据已建立利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评估体系起常态化的绩效评估体系并作为三级综合医院等级并作为三级综合医院等级评审的信息赋分基础评审的信息赋分基础目前报送情况目前报送情况-三级综合医院三级综合医院-数据来源于数据来源于20142014年年7 7月省统计信息中心月省统计信息中心目前报送情况目前报送情况-其他医院其他医院二级综合医院二级综合医院多次专题培训以及地市卫生局的共同努力多次专题培训以及地市卫生局的共同努力人员能力

21、逐步强化人员能力逐步强化信息系统逐步完善信息系统逐步完善上报率与数据质量大幅提高上报率与数据质量大幅提高专科医院专科医院各专科的学会、协会等专家队伍已组建完成各专科的学会、协会等专家队伍已组建完成专科评审标准逐步讨论完成专科评审标准逐步讨论完成超过半数专科医院已完成上报工作超过半数专科医院已完成上报工作中医医院中医医院已完成相应报送功能的系统研发已完成相应报送功能的系统研发部分中医医院已尝试上报部分中医医院已尝试上报-数据来源于数据来源于20142014年年7 7月省统计信息中心月省统计信息中心医院、科室管理医院、科室管理授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核：绩效考核：质质（RBRVS

22、RBRVS、CMICMI等）等）+量（出院人数、手术台次量（出院人数、手术台次.).)医保付费医保付费医教研医教研.三、医院、科室、个人三、医院、科室、个人 经典的临床研究：经典的临床研究：北京协和医院宋鸿钊院士主持的绒癌北京协和医院宋鸿钊院士主持的绒癌治疗研究治疗研究 根据丰富的临床材料，进行发病机根据丰富的临床材料，进行发病机制的流行病学调查、临床分期、各种制的流行病学调查、临床分期、各种转移的表现和诊治，以及大剂量化疗、转移的表现和诊治，以及大剂量化疗、保留生育功能的治疗及子代随访等，保留生育功能的治疗及子代随访等，使被称为使被称为“癌中之王癌中之王”的绒癌从的绒癌从90%90%的死亡率

23、转为的死亡率转为90%90%的治愈率，为中国的治愈率，为中国获得世界级声誉。获得世界级声誉。中国医院协会病案管理专业委员会第中国医院协会病案管理专业委员会第2323届学术年会届学术年会 主题主题-病案信息与医院的精细化管理病案信息与医院的精细化管理（20142014年年9 9月月 西宁）西宁）中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管病案信息管理专业的未来理专业的未来-没有围墙的科室没有围墙的科室”进行高端对话。山东省三级医院病案科（室）建设现状调查山东省三级医院病案科（室）建设现状调查 -中

24、国医院协会病案管理专业委员会第中国医院协会病案管理专业委员会第2323届学届学 术年会优秀论文，王洪光主任进行大会交流术年会优秀论文，王洪光主任进行大会交流常艳群在第常艳群在第2323届全国病案年会上代表届全国病案年会上代表山东省进行山东省进行山东省病案组织与文山东省病案组织与文化特色化特色专题交流专题交流检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源质量

25、评价、分级授权、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs .DRGs .住院病案首页作用住院病案首页作用依据支撑：依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.病历首页病历首页 医院医院 +科室科室 +个人个人 -名片名片 二、病案首页的设计思想病室-病房、ICD-10-疾病编码、尸检-死亡患者尸检、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项

26、目、血型调整到第一页 第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页各项目定义及填写要各项目定义及填写要求求 一、基本要求一、基本要求二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求依据依据：1.1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201020108484号）号）2.2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调全国卫生资源与医疗服务调查制度查制度等等5 5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283201283号）号）3.3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 一、一、住院病案首页住

27、院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.1.凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当阿拉伯数字（阿拉伯数字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中。栏目中没有可填写内容的，没有可填写内容的，填写填写“-”-”。不能空项不能空项。2 2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。名或使用可靠的电子签名。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求2 2l疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。l 目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-1

28、0ICD-10编码执行编码执行。4.4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目政部门结合医院级别类别增加具体项目。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求3 3 (一一)医疗机构信医疗机构信息息 (二二)患者基本信患者基本信息息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写要求二、住院病案首页各项目定义及填写要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息l医疗机构医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗

29、机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。l医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码 ：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登记的，并按照特定编码体系填写的代码记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码。组织机构代码目前按照目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证 (二二)患者基本信息患

30、者基本信息(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗付费方式医疗付费方式l1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；l2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；l3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；l4.4.贫困救助；贫困救助；l5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；l6.6.全公费；全公费；l7.7.全自费；全自费；l8.8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。l9.9.其他。其他。(二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号l健康卡号健康卡号：患者持有的：患者

31、持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的编号，的编号，或或“就医卡号就医卡号”等患者识别码，或暂不填写等患者识别码，或暂不填写 l“第第N N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数l病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 (二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名、性别、出生日

32、期、国籍姓名、性别、出生日期、国籍l姓名姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称册的姓氏和名称l性别性别 ：1.1.男男 2.2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003GB/T 2261.1-2003）0 0未知的性别未知的性别 9 9未说明的性别）未说明的性别）l出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪年日期l国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000GB/T 2659-2000(二二)患者基本信息患者基本信息-年龄年龄 l指患者的指患者的实足年

33、龄，实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历为患者出生后按照日历计算的历法年龄。法年龄。l年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；l年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分分母为3030，分子为不足，分子为不足1 1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/302 15/30月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2 2个月个月1515天天l新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到2828天为。出生日

34、为第天为。出生日为第0 0天。天。(二二)患者基本信息患者基本信息-新生儿体重新生儿体重l新生儿出生新生儿出生体重体重：(1)(1)指患儿出生后第指患儿出生后第1 1小时内第小时内第1 1次称得的重量，精确到次称得的重量，精确到1010克克 (2)(2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。l新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克。克。(2)(2)新生儿期住院的患儿填写新生儿期住院的患儿填写。(二二)患者基本信息患者基本信息-民族、婚姻民族、婚姻l民族：民族：中国各民族名称的罗马字母拼写

35、法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)(GB/T3304-1991)（连接）（连接）l婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：指患者在住院时的婚姻状态。分为 ：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其其他他；（GB/T 2261.2-2003）(二二)患者基本信息患者基本信息-身份证号身份证号l身份证号身份证号：除无身份证号或因其他特殊原除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写填写1818位身份证号。位身份证号。身份证件类别身份证件类别 WS 3

36、64.3-2011 CV02.01.101）(二二)患者基本信息患者基本信息-职业职业l职业职业：患者当前从事的职业患者当前从事的职业。l 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写。共）要求填写。共1313种：种：11.11.国家公务员、国家公务员、13.13.专业技术人员、专业技术人员、17.17.职员、职员、21.21.企业管理人员、企业管理人员、24.24.工人、工人、27.27.农民、农民、31.31.学生、学生、37.37.现役军人、现役军人、51.51.自由职业者、自由职业者、54.54.个体经营者、个

37、体经营者、70.70.无业人员、无业人员、80.80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.90.其他。其他。l根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。(二二)患者基本信息患者基本信息-地址地址l出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）l籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）l现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。-省（自治区、直辖

38、市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡乡（镇、街道办事处）（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-

39、市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡乡（镇、街道办事处）（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (二二)患者基本信息患者基本信息 -联系人联系人l联系人姓名联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称姓氏和名称 l关系关系：指联系人与患者之间的关系。：指联系人与患者之间的关系。(1)(1)参照参照家庭关系代码家庭关系代码（GB/T4761-2008GB/T4761-2008）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或

40、外孙子、外孙女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.8/9.其他其他(2)(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)(3)对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，并可附加说明，如：同事。如：同事。l地址地址 ：-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (三三)医疗服务医疗服

41、务信息信息 (三三)医疗服务医疗服务信息信息(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -入院途径入院途径l入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源：指患者收治入院治疗的来源.分为：分为：1.1.急诊（本院）急诊（本院）2.2.门诊（本院）门诊（本院）3.3.其他医疗机构其他医疗机构转入转入 9.9.其他其他(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -入院时间、科别、病房入院时间、科别、病房l入院时间入院时间 ：患者：患者实际办理入院手续实际办理入院手续时的公元时的公元纪年日期和时间纪年日期和时间 l入院科别入院科别 ：患者入院时入住的科室名称：患者入院时入住的科室名称 l入院病房入院病房 ：患者入院时，所住

42、的病房。：患者入院时，所住的病房。入科时间？入科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -转科科别转科科别l转科科别转科科别：（1 1）患者住院期间转科的转入科室名称，）患者住院期间转科的转入科室名称，（2 2）如果超过一次以上的转科，）如果超过一次以上的转科，用用“”“”转接表示转接表示。例：一次转科：入院科别：心内科一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科超过一次以上转科：心内科血管外科血管外科心外科心外科(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -出院时间、科别、病房出院时间、科别、病房l出院时间出院时间 ：患者：患者实际办理出院手续实际办理出院手续

43、时的公元时的公元纪年日期和时间纪年日期和时间 l出院科别出院科别 ：患者出院时的科室名称：患者出院时的科室名称 l出院病房出院病房 ：患者入院时，所住的病房：患者入院时，所住的病房 出科时间？出科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -实际住院天数实际住院天数 l实际住院天数实际住院天数 ：（1 1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1 1天天 如：如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6月月1515日出院，日出院，计住院天数为计住院天数为3 3天天 。（2 2）病人入院后于当晚）病人入院后于当晚1212

44、点前死亡或因故出院的病人点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位按实际占用床位1 1天进行计算。天进行计算。计算机计算(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -门（急）诊诊断门（急）诊诊断l门（急）诊诊断门（急）诊诊断：l指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。院证上填写的门（急）诊诊断。l疾病编码疾病编码：(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -出院诊断出院诊断 出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断检查、治疗、转归以及门急

45、诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。等综合分析得出的最终诊断。2 2、其他诊断、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，：除主要诊断以外的其他诊断，疾病编码疾病编码：（见后）（见后）诊断学（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月）医院感染医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院工作人员在医院内

46、获得的感染也属医院感染。-摘自原卫生部摘自原卫生部医院感染管理办法医院感染管理办法（三）（三）医疗服务信息医疗服务信息 -l出院诊断出院诊断-主要诊断的选择主要诊断的选择(三)医疗服务信息医疗服务信息-入院病情入院病情l入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否在患者入院时是否已具有，分为已具有，分为4 4种。种。(1)(1)有有 ：(2)(2)临床未确定临床未确定：(3)(3)情况不明：情况不明：(4)(4)无无 ：三级综合医院评审实施细则（三级综合医

47、院评审实施细则（20102010年版）年版）-第七章第七章 日常统计学指标日常统计学指标 -第二节住院患者医疗质量与安全监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 -（四）手术并发症与患者安全指标（四）手术并发症与患者安全指标 -1 1住院患者压疮发生率及严重程度住院患者压疮发生率及严重程度 1.1 患者入院前已有压疮患者入院前已有压疮 诊断编码诊断编码L89且入院病情为且入院病情为1 1.1.1 一级压疮一级压疮 诊断编码诊断编码L89.0且入院病情为且入院病情为1 1.1.2 二级压疮二级压疮2 诊断编码诊断编码L89.1且入院病情为且入院病情为1 1.1.3 三级压疮三级压疮 诊断编码

48、诊断编码L89.2且入院病情为且入院病情为1 1.1.4 四级压疮四级压疮 诊断编码诊断编码L89.3且入院病情为且入院病情为11.2 住院期间发生压疮住院期间发生压疮 诊断编码诊断编码L89且入院病情为且入院病情为4 1.2.1 一级压疮一级压疮 诊断编码诊断编码L89.0且入院病情为且入院病情为4 1.2.2 二级压疮二级压疮 诊断编码诊断编码L89.1且入院病情为且入院病情为4 1.2.3 三级压疮三级压疮 诊断编码诊断编码L89.2且入院病情为且入院病情为4 1.2.4 四级压疮四级压疮 诊断编码诊断编码L89.3且入院病情为且入院病情为4l损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：

49、指造成损伤的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。及引起中毒的物质。(三)医疗服务信息医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因(三)医疗服务信息医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、病理号病理诊断、疾病编码、病理号l病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。(三三)医疗服务信息医疗服务信息药物过敏、死亡患者尸检药物过敏、死亡患者尸检l药物过敏药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如

50、：青明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素霉素l死亡患者尸检死亡患者尸检：(1)(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)(2)非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”-”。(三三)医疗服务信息医疗服务信息血型血型l血型血型：(1)(1)指在本次指在本次住院期间住院期间进行血型检查明确，或进行血型检查明确，或既往病历资料既往病历资料能能够明确的患者血型够明确的患者血型.(2)(2)分为分为:1.A:1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。未查。(3)(3)如果患者无既