心率与心血管疾病医学课件.ppt

1、心率与心血管疾病内容提要内容提要l心率的意义心率的意义l心率增快：心率增快：CVD死亡的主要危险因素之一死亡的主要危险因素之一l心率的正常范围心率的正常范围l重视心率变化的临床意义重视心率变化的临床意义l心率心率 重要生命体征之一，临床医生评重要生命体征之一，临床医生评估病人的一般状态最常用的指标估病人的一般状态最常用的指标l心率心率 交感、副交感神经系统活性平衡交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现的直接体现心率的意义心率的意义l随着心血管疾病逐年增多，心血管医生应随着心血管疾病逐年增多，心血管医生应十分明确地了解十分明确地了解l心率在心血管疾病中的意义，尤其对心脏心率在心血管疾病中的意义，

2、尤其对心脏病患者预后的影响病患者预后的影响l重视治疗过程中心率变化的意义，更好保重视治疗过程中心率变化的意义，更好保护心脏护心脏心率的意义心率的意义 哺乳动物的心率和寿命之间存在着逆向的半对数关系哺乳动物的心率和寿命之间存在着逆向的半对数关系哺乳动物心率与寿命的关系哺乳动物心率与寿命的关系尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定哺乳动物心率与寿命的关系哺乳动物心率与寿命的关系Total beats/lifetimeLife expectancy,yearsl既然哺乳动物一生中的总心跳数目保持恒定：既

3、然哺乳动物一生中的总心跳数目保持恒定：减慢心率，可否延长寿命减慢心率，可否延长寿命?lCoburnCoburn等的试验证明等的试验证明大剂量地高辛喂养的小鼠大剂量地高辛喂养的小鼠l心率较对照组明显减慢心率较对照组明显减慢266 266 vs 563 beats/min,p=0.001vs 563 beats/min,p=0.00111l而寿命显著延长（而寿命显著延长（50%50%存活率）存活率）850850 vs 700vs 700天天,p=0.001p=0.00122 Herbert J,Levins Herbert J,Levins JACC Vol.30,No.4 October 201

4、9:11046心率与寿命的关系心率与寿命的关系l动物实验中，减慢心率可延长寿命动物实验中，减慢心率可延长寿命l减慢人的心率是否能延长寿命？减慢人的心率是否能延长寿命？目前尚无这方面的研究资料目前尚无这方面的研究资料l现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律可能归功于科学、社会和医疗的发展可能归功于科学、社会和医疗的发展心率与寿命的关系心率与寿命的关系内容提要内容提要l心率的意义心率的意义l心率增快：心率增快：CVD死亡的主要危险因素之一死亡的主要危险因素之一l心率的正常范围心率的正常范围l重视心率变化的临床意义重视心率变化的临床意义l病理性病理性心率增快心率增快

5、是心血管疾病死亡的主要危是心血管疾病死亡的主要危险因素之一险因素之一l病理情况下心率增快：病理情况下心率增快：AMIAMI、CHFCHF、重症心肌炎等，、重症心肌炎等，的确使病死率增加的确使病死率增加l而临床研究证实：而临床研究证实：-受体阻滞剂可提高受体阻滞剂可提高AMIAMI和和CHFCHF患者的生存率患者的生存率心率的变化心率的变化 心率增快心率增快 CVD CVD死亡率增加的独立危险因素死亡率增加的独立危险因素急性心肌梗死急性心肌梗死非非ST抬高抬高ACS慢性心力衰竭慢性心力衰竭高血压病高血压病心率与心肌梗死GUSTO-IGUSTO-I溶栓治疗后溶栓治疗后3030天的死亡率天的死亡率l

6、入选入选lST抬高抬高AMI患者（患者（6h）41,021例例l分别采用四种溶栓治疗方案之一分别采用四种溶栓治疗方案之一l主要终点：主要终点：l30天内全因死亡天内全因死亡l30天内死亡天内死亡2851 例（例（7.0%）心率与心肌梗死心率与心肌梗死死亡可能：95%CI心率与心率与30天死亡率关系的单因素分析天死亡率关系的单因素分析心率与心肌梗死心率与心肌梗死GISSI-2试验资料分析试验资料分析GISSI-2：意大利一项对比心梗急性期（：意大利一项对比心梗急性期（6h内）不内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验将该试验入选将该试验入选A

7、MI患者入、出院时心率添加到患者入、出院时心率添加到GISSI-2数据库数据库排除标准：非窦性心律及排除标准：非窦性心律及2、3度房室传导阻滞患者度房室传导阻滞患者总例数：总例数：8915例（其中例（其中7831例出院时存活）例出院时存活）随访时间：随访时间：6个月个月心率与心肌梗死心率与心肌梗死lGISSI-2结果结果l住院期间死亡率住院期间死亡率l入院心率入院心率 100 bpm：23.4l6个月死亡率个月死亡率l出院心率出院心率 100 bpm：14.3l多因素分析证实多因素分析证实l心率对死亡率具有独立预测意义心率对死亡率具有独立预测意义 Zuanetti G，Eur Heart J.

8、2019 Jun;19 Suppl F:F19-26.心率与心肌梗死心率与心肌梗死心率与ACSPURSUIT建立的建立的NEST ACS 30天死亡危险预测模型天死亡危险预测模型l入选患者：入选患者：9461例，其中例，其中lMI：4308例（例（45.5%）lUA：5129例（例（54.2）l主要终点：主要终点：30天死亡或非致死性天死亡或非致死性MIl30天终点天终点l死亡：死亡：342例（例（3.6）l非致死性非致死性MI：1075例（例（11.4）心率与心率与ACSMI UAP心率与心率与30天死亡率关系的单因素分析天死亡率关系的单因素分析心率与心率与ACS心率与心力衰竭CIBIS I

9、I试验资料分析试验资料分析l共分析共分析2184例心力衰竭患者（窦性及房颤心律）例心力衰竭患者（窦性及房颤心律）l治疗两个月后心率减低治疗两个月后心率减低安慰剂组：安慰剂组：0.213.7 bpm 比索洛尔组：比索洛尔组：9.814.7 bpm l多因素分析结果：多因素分析结果：基础心率和基础心率和 治疗后心率的改变治疗后心率的改变 均与生存率显著相关均与生存率显著相关心率与心力衰竭心率与心力衰竭 死亡死亡 再入院再入院 RR P RR P 基础心率基础心率 1.015 0.0012 1.018 0.0001 心率减低心率减低 0.988 0.0049 0.982 0.0001l基础心率每增加

10、基础心率每增加1 bpm,死亡危险增加死亡危险增加1.5；再住院危；再住院危险增加险增加1.8l治疗治疗2月后心率每减少月后心率每减少1 bpm，死亡危险减低死亡危险减低1.2；再住院危险减低；再住院危险减低1.8心率与心力衰竭心率与心力衰竭CIBIS II试验试验CIBIS II试验试验治疗组和安慰剂组不同基线心率的治疗组和安慰剂组不同基线心率的1年死亡率年死亡率 心率与高血压病Syst-Eur研究资料研究资料：分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系死亡率的关系入选入选4682例单纯收缩压增高的老年患者例单纯收缩压增高的老年患者收缩压收缩压160

11、219mmHg 舒张压舒张压 79 bpm，死亡危险是死亡危险是 79 bpm 的的1.89（1.33-2.68）倍倍lcox回归回归l心率是死亡的独立危险因素（心率是死亡的独立危险因素（p0.001）Palatini P，Arch Intern Med.2019 Nov 11;162(20):2313-21.心率与高血压病心率与高血压病Framingham研究：入选未治疗高血压病患者入选未治疗高血压病患者4530例（例（35 74y）SBP140 mmHg 或或 DBP 90 mmHg随访随访36年年 心率与高血压病心率与高血压病Framingham研究研究结果结果：l校正年龄和收缩压后，心

12、率与死亡率的比值比为校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比为l心率每增加心率每增加40次次/分：分：l全因死亡率增加：全因死亡率增加：男：男：2.68（1.682.83）女：女：2.14（1.592.88）l心血管病死亡率增加：男：心血管病死亡率增加：男：1.68(1.19 2.37)女：女：1.70(1.08 2.67)心率与高血压病心率与高血压病心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快的直接作用：心率增快的直接作用：l增加心肌氧耗增加心肌氧耗l缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血l尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室尤其影响心

13、内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能壁运动障碍，恶化心室功能l病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常心律失常心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快导致心血管病死亡增加的机制心率增快是交感神经激活的直接征象心率增快是交感神经激活的直接征象交感系统异常激活交感系统异常激活l机体应激反应：与病变程度直接相关机体应激反应：与病变程度直接相关（心肌梗死的范围）（心肌梗死的范围）l对粥样斑块的冲击增强，可能导致斑块破裂对粥样斑块的冲击增强，可能导致斑块破裂l心肌电不稳定性心肌电不稳定性导致室颤等恶性心律失常导致室颤等恶性心律失常l对心肌的直

14、接毒性作用对心肌的直接毒性作用l兴奋兴奋RAS系统系统l心室重构心室重构内容提要内容提要l心率的意义心率的意义l心率增快：心率增快：CVD死亡的主要危险因素之一死亡的主要危险因素之一l心率的正常范围心率的正常范围l重视心率变化的临床意义重视心率变化的临床意义传统心率正常范围传统心率正常范围l传统窦性心律的正常范围传统窦性心律的正常范围l60 100 bpml降低窦性心动过缓诊断的特异性降低窦性心动过缓诊断的特异性l不利于降低心血管疾病死亡率不利于降低心血管疾病死亡率l国外近年的流调研究结果：大多数正常人的静息心率国外近年的流调研究结果：大多数正常人的静息心率l5090 bpm 或或 5095

15、bpm我国的健康人群心率流行病学调查（吴杰等）我国的健康人群心率流行病学调查（吴杰等）l调查对象：调查对象：20192019年健康体检人群年健康体检人群l入选对象：入选对象：5360例（男例（男3614，女，女1746）l男、女分别按男、女分别按1829、3039、4049、5059、60分为分为10个亚组个亚组l采集采集12导联导联10秒静息心电图，测量心率秒静息心电图，测量心率l计算各亚组心率的中位数计算各亚组心率的中位数l测量数据分布的第测量数据分布的第98百分位数和第百分位数和第2百分位数作为心率的百分位数作为心率的正常上限和下限范围正常上限和下限范围重新认识心率的正常范围重新认识心率

16、的正常范围l调查结果调查结果男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次/分）分）年龄组年龄组 男男 女女 岁岁 例数例数 下限下限 中位数中位数 上限上限 例数例数 下限下限 中位数中位数 上限上限1829 680 51 67 96 424 57 73 1013039 824 52 68 94 402 56 71 944049 819 51 67 93 504 55 68 915059 595 53 67 92 255 51 67 9560 696 51 68 97 161 51 68 99合计合计 3614 51 67 94 1746 54

17、69 96重新认识心率的正常范围重新认识心率的正常范围l总体人群心率下限值总体人群心率下限值 51 bpml男性男性5153 bpml女性女性5157 bpm（随年龄增长而下降）（随年龄增长而下降）l男性总体下限值相对稳定，女性男性总体下限值相对稳定，女性50岁后与男性趋于一致岁后与男性趋于一致l总体人群心率上限值总体人群心率上限值 95 bpml男女正常上限值均随年龄增长而降低，但男女正常上限值均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快岁后再次增快重新认识心率的正常范围重新认识心率的正常范围l总体人群心率的中位数总体人群心率的中位数l男性男性 6768 bpm，随年龄波动很小，随年龄波动很小l女

18、性女性 6773 bpm，随年龄增长呈下降趋势，随年龄增长呈下降趋势l女性女性40岁后与男性趋于一致岁后与男性趋于一致l心率心率 60 bpm的人群l占研究总体人群的占研究总体人群的15，分布于各年龄组，分布于各年龄组l男性男性1818l女性女性 9 9重新认识心率的正常范围重新认识心率的正常范围l建议心率正常范围调整为建议心率正常范围调整为l男性男性50 95 bpml女性女性55 95 bpm（11 bpm，而收缩压不下降时对生存，而收缩压不下降时对生存最有益最有益l个体对个体对-受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达到此标准，更好改善预后到此标准，更好改善预后重视心血管患者的心率重视心血管患者的心率关注心率关注心率保护心脏保护心脏 Thank you