第十章肾脏疾病的生物化学诊断课件.ppt

1、第十章第十章 肾脏疾病肾脏疾病的的生物化学诊断生物化学诊断 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾脏是生成尿液的器官，肾盏、肾盂以下部分主要为排尿的通路。通过尿液检查及肾功能检查可提供许多有关疾病和平衡失调的重要信息。一、肾脏的基本结构：一、肾脏的基本结构：肾髓质肾髓质 肾实质肾实质 肾皮质肾皮质肾肾 肾盂肾盂 由由15-2015-20个肾椎体组成个肾椎体组成 肾小球肾小球 肾小体肾小体 肾小囊肾小囊 近曲小管近曲小管肾单位肾单位 近端小管近端小管 近直小管近直小管 肾小管肾小管 髓袢髓袢 远直小管远直小管 远端小管远端小管 远曲小管远曲小管 肾单位肾单位：肾脏的解剖单位，每个肾脏约有10

2、0 万-200万个，每个肾单位包括一个肾 小球和相应的肾小管。肾单位可按肾 小球在肾皮质的部位分为：皮质肾单位：肾小球体积小，与尿液生成有关。近髓肾单位：体积较大，尿液浓缩与稀释功能。肾脏的血液供应 二、肾脏的基本功能：二、肾脏的基本功能：排泄人体代谢剩余物质（尿素、尿酸、肌酐等含氮物质）废物和毒物。同时，经重吸收有用物质，调节体液及酸碱平衡。l(一一)、肾小球滤过功能：、肾小球滤过功能：l l 是指血液经过肾小球毛细血管网时是指血液经过肾小球毛细血管网时l血浆中的水和小分子溶质，包括少量血浆中的水和小分子溶质，包括少量l分子量较小的血浆蛋白，可以滤入肾分子量较小的血浆蛋白，可以滤入肾l小囊的

3、囊腔而形成滤过液过程小囊的囊腔而形成滤过液过程。l（二）、肾小管重吸收功能：（二）、肾小管重吸收功能：l（1）近曲小管）近曲小管 l（2）髓袢）髓袢 l（3）远曲小管和集合管）远曲小管和集合管 （4）肾小管重吸收的基本方式）肾小管重吸收的基本方式 l l（三）、肾脏的调节功能（三）、肾脏的调节功能1分泌或排泄的概念分泌或排泄的概念 肾小管和集合管的上皮细胞将细胞产生的或血液中已存在的某些物质转运到管腔，这一过程称为分泌或排泄。2肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用肾小管在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用 通过分泌H+、重吸收NaHCO3,通过增加或减少体液中的NaHCO3的浓度以调节H+的

4、浓度。在近端小管、远端小管和集合管都能分泌H+，发生H+-Na+交换，达到分泌H+而重吸收NaHCO3的目的。三、肾功能的调节三、肾功能的调节 肾小球的滤过功能调节肾小球的滤过功能调节 自身调节自身调节 小管液中溶质的浓度 球-管平衡 管-球反馈 神经调节神经调节肾小管和集合管功能的调节肾小管和集合管功能的调节神经和体液因素神经和体液因素血管紧张素对尿生成的调节 醛固酮对尿生成的调节 神经调节 通过下列作用影响尿生成 入球小动脉和出球小动脉收缩，而前者血管收缩比后者更明显，因此，肾小球毛细血管的血浆流量减少和肾小球毛细血管的血压下降，肾小球的有效滤过压下降，肾小球滤过率减少。刺激近球小体中的颗

5、粒细胞释放肾素，导致循环中的血管紧张素和醛固酮含量增加，增加肾小管对NaCI和水的重吸收。增加近球小管和髓袢皮皮细胞重吸收Na+、CI-和水。血管紧张素对尿生成的调节包括 刺激醛固酮的合成和分泌；醛固酮可调节远曲小管和集合管上皮细胞的Na+和K+转运。可直接刺激近球小管对NaCL的重吸收，使尿中排出的NaCL减少。刺激垂体后叶释放抗利尿激素，因而增加远曲小管和集合管对水的重吸收，使尿量减少。概念：肾清除率表示肾脏在单位时间内 （min）将多少量（ml）血浆中的 某物质全部清除而由尿排出。一、肾功能的生物化学检测（一）、肾清除试验：（一）肾清除试验（一）肾清除试验 肾脏清除试试验：表示肾脏在单位

6、时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去 具体计算需要测量三个数值：U尿中测定物质的浓度（mmol/L），V每分钟尿量（ml/min），P血浆中测定物质的浓度（mmol/L）。C清除率（ml/min），因为尿中该物质均来自血浆，所以，UVPC 亦即 CUV/P校正后的清除值:C=UV/P1.73A 物 质 肾脏对物质的清除方式 清除值临床意义 滤过 重吸收 排泌 肌酐、菊粉、甘露醇 或极少 反映肾小球滤过功能 蛋白质 选择滤过 或部分 计算过筛系数或选择指数，反映肾小球屏障功能 尿素 部分 清除值变异较大。尿量影响重吸收（尿量减少，重吸收增加），不是理想的肾功能试验 各种电解质 大部分

7、 清除值很低，Cl0ml/min；滤过钠排泄分数能反映肾小管重吸收功能 葡萄糖、氨基酸 全部 清除值为0，接近阈值时反映肾小管重吸收功能 对氨基马尿酸、酚红、碘锐特 或部分 90%/次循环 反映肾小管排泌功能、代表肾血流量 钾离子 清除值无意义 注：表示能进行；表示不能进行(二二)肾小球滤过功能检测：肾小球滤过功能检测：1 1肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）测定：）测定：菊粉清除率测定：菊粉清除率测定：菊粉是理想的测定GFR的物质，但菊粉是外源性物质，测定方法麻烦。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）：）：同时测定血和尿中肌酐浓度，并记录每分钟尿量就可计算出内生肌酐清除率。

8、每分钟肌酐清除率：每分钟肌酐清除率：尿肌酐浓度（尿肌酐浓度（mol/Lmol/L）每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min)Ccr=-Ccr=-血肌酐浓度（血肌酐浓度（mol/Lmol/L）Ucr UcrV =-=-Pcr Pcr 标准体表面积标准体表面积(1.73 m(1.73 m2 2)校正清除率校正清除率=Ccr -=Ccr -实际体表面积实际体表面积 lCx某物质单位时间从尿中排出总量/某物质在 血浆中的浓度(UxV)/Pxl式中：Cx为某物质清除率(ml/min)、V为每分 钟尿量（ml/min）、Ux为尿中测定物质 的浓度(mmol/L)、Px为血浆(清)中该物质 的浓度

9、(mmoI/L)l标准化的清除值：Cx（UxV）/Px（1.73/A）l A值计算：logA(m2)=0.425log 体重kg+0.725log 身高cm-2.144 2 2血肌酐（血肌酐（ScrScr）和尿素浓度测定）和尿素浓度测定 反映肾反映肾小球滤过功能的损害程度。小球滤过功能的损害程度。尿素是人体蛋白代谢的最终代谢产物，75%以上的非蛋白氮最终是以尿素的形式排出体外。肝为尿素合成的主要器官，尿素的合成过程即尿素循环，是在肝细胞内特异的酶催化下合成的。90%以上的尿素经肾脏排泄，小部分经胃肠道和皮肤排泄。尿素经肾小球自由滤过。原尿中约40%-50%的尿素又被肾小管和集合管重吸收，因此，

10、血清尿素水平在一定程度上反映了肾小球的滤过能力。l尿素的测定方法：尿素的测定方法：l1）二乙酰一肟法l原理：血清中尿素在氨基硫脲存在下，与二乙酰一肟在强酸性溶液中混合加热，产生红色，颜色强度与尿素含量成正比。与同样处理的尿素标准l液比较，即可求得血清中尿素含量，进而求得尿素氮的含量。l2）目前多采用尿素酶偶联法：NH2|尿素酶尿素C=O 2NH3+CO2|H2ONH2 谷氨酸脱氢酶NH3+-酮戊二酸 -谷氨酸NADH NAD+通过340nm A值的降低可计算出尿素含量，此反应自动化分析仪上常用的测定原理。血清尿素1.86.8 mmol/L。新生儿比成人低。大于60岁老年人比年青人要高。男性比女

11、性高，高蛋白饮食可造成血、尿尿素增高。肌酐：肌酐：Jaffe Jaffe反应法：反应法：OH OH-肌酐肌酐+碱性苦味酸碱性苦味酸 红色物质红色物质参考值：血浆肌酐（参考值：血浆肌酐（ScrScr）44-130umol/L44-130umol/L；血清尿素血清尿素1.8-6.8mmol/L,1.8-6.8mmol/L,相当于尿素氮相当于尿素氮 (BUN)3.6-13.6mmol/L(BUN)3.6-13.6mmol/L。方法学评价Jaffe反应法为测定肌酐常用的方法，适用于血、尿标本的检测。但Jaffe反应在检测血肌酐特异性不高，受假肌酐的干扰。肌酐浓度和血尿素浓度一样只有在肾脏病变较为严重时

12、才会升高。肌酐摄入、生成量恒定，其浓度波动范围不大，血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解代谢引起的变化。故测定血肌酐浓度较血尿素浓度更能准确地反映肾小球的功能。BUNBUN、ScrScr测定的临床意义：测定的临床意义：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：BUN轻度、Cr可不或轻度 肾衰失代偿期：肾衰失代偿期：BUN、Cr 尿毒症：尿毒症：BUN21.4 mmol/L、Cr1.8 mmol/L为诊断指标之一。3血清尿酸（血清尿酸（SUA）测定）测定（1 1）生化生理）生化生理 尿酸是嘌呤代谢的最终产物。食物中的核酸分解产生的嘌呤直接转化成尿酸。肾处理尿酸包括四个步骤：（1）血浆内的尿酸由

13、肾小球完全滤过。（2）在近端肾小管大约98-100%的尿酸被重吸收。（3）在近端肾小管的远端分泌尿酸。（4）远端肾小管进一步重吸收。尿液的净尿酸排泄 量大约为滤过量的6-12%。（2 2）测定方法）测定方法 1 1）磷钨酸还原法）磷钨酸还原法 2 2）尿酸酶法）尿酸酶法 紫外分光法 酶联比色法 酶联-紫外分光法 3 3）HPLCHPLC法法（高效液相色谱法）尿酸在碱性溶液中使磷钨酸还原生成蓝色的钨蓝，可在650至700nm波长处比色。（2）测定方法）测定方法 尿酸酶法为主：尿酸酶法为主：1 1）紫外分光法：）紫外分光法：尿酸在282-292nm处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，其产物在此波长

14、无吸收峰。测量酶作用前后A 值之差经标准品，待测样品同时处理，可计算尿酸含量。2 2）酶联比色法：）酶联比色法：尿酸酶 尿酸+O2+2 H2O-尿囊素+CO2+H2O2 偶联过氧化酶（POD）H2O2+酚+4-氨基安替比林-醌亚胺（红色）醌亚类化合物在500nm处有Amax ，进行比色测定A值的与样品中尿酸含量呈成正比。3 3）酶联）酶联-紫外分光法紫外分光法 参考值参考值 血尿酸：男性 148.7-416.4mol/L,女性 89.2-356.9mol/L 方法学评价方法学评价 磷钨酸法试剂易得、价格低廉，但灵敏度低。特异性不高，受多种因素干扰。尿酸酶紫外分光法，该法灵敏度高，特异性好，易于

15、自动化，具有简单、快速的优点，但需要精密仪器，标本中蛋白会提高空白管的吸光度。酶联比色法敏感，反应所产生的颜色比用酚作色素原时产生的颜色强度大4倍，可用血清直接测定。酶联-紫外分光法易于自动化，适合自动化分析但由于体内有许多脱氢酶反应，因此后两步氧化还原反应易受干扰，导致结果偏高。临床意义临床意义 血清尿酸浓度升高见于 肾功能减低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映肾小球滤过功能损伤，但血清尿酸测定易受肾外因素的影响，故临床上比血清肌酐和尿素少用。体内尿酸生成增多，常见于遗传性酶缺乏导致的原发性痛风，核酸代谢增加的白血病，多发性骨髓瘤等。l长期服用噻嗪类利尿药物后由于抑制肾小管分泌尿酸，引起血清

16、尿酸水平升高，长期禁食、酒精中毒、肿瘤放化疗和妊娠中毒症等。血清尿酸浓度降低见于 各种原因引起肾小管重吸收功能损害,这种重吸收障碍可以是先天性的，如Fanconis综合症（胱氨酸贮积病），或继发性的。肝功能严重损伤伴有嘌呤合成减少或次黄嘌呤氧化酶活性减低。大剂量使用糖皮质激素丙磺舒等药后（三）、肾血流量（三）、肾血流量（RBFRBF）测定：）测定：RBF是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量：肾血浆流量RPF=（UPAH V）/PPAH 肾全血流量RBF=RPF/（1-RBC比积）放射性核素肾图较敏感反映肾的血液量。（四）、肾小管功

17、能检查：（四）、肾小管功能检查：1 1近端小管功能检查：近端小管功能检查：酚红排泄率（LYS）测定尿-微球蛋白及溶菌酶等（BMG）2 2肾浓缩稀释试验：肾浓缩稀释试验：正常或特定饮食条件下观察病人尿量和比重的变化3 3尿渗透压测定：尿渗透压测定：多采用尿液冰点下降法 测得溶液冰点下降度（测得溶液冰点下降度（）渗透压渗透压(Osm/KgH(Osm/KgH2 2O)=-O)=-1.858 1.858测定尿渗透压方法：测定尿渗透压方法：1）直接测尿渗透2）测定尿、血浆渗透压的比值 3）自由水清除率 尿渗透压尿渗透压 血浆渗透压血浆渗透压尿已浓缩尿已浓缩高渗尿高渗尿尿渗透压尿渗透压 血浆渗透压血浆渗透

18、压尿已稀释尿已稀释低渗尿低渗尿尿渗透压尿渗透压=血浆渗透压血浆渗透压等渗尿等渗尿反映肾浓缩功能严反映肾浓缩功能严 重损害重损害 4 4尿钠的测定尿钠的测定作为估计肾小管坏死程度的指标作为估计肾小管坏死程度的指标 肾前性氮质血症：肾前性氮质血症：肾功能没有损坏血容量不足肾小管最大限制重吸收钠维持血容量尿钠浓度40 mmol/L 当尿钠在20-40 mmol/L之间病人正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展。l滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数(FeNa)定义：定义：肾小球滤过的钠经肾小管重吸收后，由肾排出的百分率。lFeNa对鉴别肾前性氮质血症和急性肾衰有特别意义。lFeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量

19、=（尿钠/血钠）/（尿肌 酐/血肌酐）100%尿钠尿钠/血钠（血钠（mmol/Lmmol/L）FeNaFeNa（%）=-=-100%尿肌酐尿肌酐/血肌酐（血肌酐（umol/Lumol/L）l临床意义:鉴别肾前性氮质血症和急性肾衰 急性肾衰时：FeNa1 肾前性氮质血症：FeNa1 五五 尿蛋白和尿酶检查尿蛋白和尿酶检查（一）尿蛋白检查：肾脏疾病诊断的一个粗筛试验 肾小球性蛋白尿检查。肾小球滤过膜通透性 肾小球滤过液中蛋白 超过肾小管重吸收的阈值。滤膜的静电屏障受损:尿中出现高分子蛋白构成肾小球性蛋白尿。(一一)、尿蛋白的检查、尿蛋白的检查 尿蛋白的定性检查尿蛋白的定性检查 尿蛋白的定量测定尿蛋

20、白的定量测定 3.3.尿液蛋白质电泳尿液蛋白质电泳 方法学评价方法学评价 参考范围参考范围 儿童：40mg/24h；成人30-130mg/24h 临床意义临床意义（1 1）生理性蛋白尿）生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：因剧烈运动、发热、低温刺激、紧张、交感神经兴奋等所导致的轻度的、一过性蛋白尿，当诱发因素消失后蛋白尿也会迅速消失。一般情况下尿蛋白定性试验不超过（+），定量测定不超500mg/24h。体位性蛋白尿：由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿，而处于卧床状态时尿蛋白为阴性，可能与直立时脊柱压迫肾静脉、肾下移，导致肾脏淤血、淋巴及血液回流受阻有关，又称直立性蛋白尿。（2 2）病理性蛋白尿）病理

21、性蛋白尿 A.肾前性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量的蛋白质，超过了肾小管的重吸收阈值，见于多发性骨髓瘤所导致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血红蛋白尿、大面积肌肉创伤或炎症所致的肌红蛋白尿、溶菌酶尿等，又称为溢出性蛋白尿。B.肾后性蛋白尿：由于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等引起的蛋白尿。C.肾性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 肾小球性蛋白尿包括：肾小球性蛋白尿包括：Alb、IgG、IgA、IgM、C3、TRF、2-MG出现或增多。1选择性蛋白尿：指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过 有一定选择性。(1)选择性滤过：相对分子量较大的蛋白质不易滤过 相对分子量较小的

22、蛋白质较易滤过(2)非选择性蛋白尿：指不论蛋白相对分子量大小，以 同样速率滤过此时尿中有大量大分子蛋白质排出。蛋白尿选择性估计方法蛋白尿选择性估计方法选择性指数（SPI）：测定IgG清除率与TRF清除率的比值。SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿TRF/血TRF）SPI0.2-非选择性蛋白尿 测定尿中两种大小悬殊的蛋白质：TRF与IgM或2-MG 临床意义蛋白尿选择性可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。可预测治疗和估计预后，选择性高者预后好，反之预后好差。SPI0.2 非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜受损严重，见于急进性肾炎、慢性肾炎、糖尿病性肾炎、

23、系统性红斑狼疮、膜增生性肾炎等。lSPI介于0.1-0.2之间为中度选择性蛋白尿 2.Alb2.Alb、IgIg测定：测定：用ELISA法测定，检出量达到ng/ml水平。肾小球轻度病变时，尿中Alb肾小球进一步受损 IgG、IgA肾小球严重病变时，尿中IgM。3.FDP3.FDP测定（纤维蛋白降解产物）：测定（纤维蛋白降解产物）：尿FDP出现意味着肾内有凝血和纤溶现象，可用来鉴别肾炎和肾病:肾炎患者尿FDP的含量与尿蛋白成正比（免疫性的 损伤）肾病患者尿FDP阴性约占80%，尿FDP与尿蛋白无明显关系。动态观察尿FDP的变化，对肾移植后排斥反应的诊断有一定意义。肾移植后尿FDP持续升高-出现排

24、斥反应。（二）尿低分子蛋白：（二）尿低分子蛋白：一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白质，包括：RBP、1m、2m、THP-近曲小管受损的标志。（三）尿酶的检测：（三）尿酶的检测：正常尿酶量极少，肾脏疾病时，尿酶活性改变正常尿酶量极少，肾脏疾病时，尿酶活性改变主要有：主要有：反映代谢的酶反映代谢的酶-LDH、ALP(AKP)、LAP(亮氨酸氨基肽酶)反映近端肾小管刷状缘功能的酶反映近端肾小管刷状缘功能的酶-LYS、-Glu(-葡萄糖苷酸酶)、NAG反映近端肾小管的损伤的酶反映近端肾小管的损伤的酶-LYS、NAG、-Glu主要反映重吸收功能的酶主要反映重吸收功能的酶-LYS反映其

25、反映其肾肾性损伤的酶性损伤的酶-NAG一、急性肾小球肾炎（一、急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritisAcute glomerulonephritis）简称急性肾炎，常有少尿、血尿、蛋白尿、水肿、简称急性肾炎，常有少尿、血尿、蛋白尿、水肿、常伴有高血压、肾功能减退等临床表现。常伴有高血压、肾功能减退等临床表现。发病急，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为特点的肾小球疾病。典型的临床病例表现为：70病例有水肿，是因肾小球滤过率减低，水钠潴留引起；约半数病人有网眼血尿，同时伴有程度不同的蛋白尿，但多数每日3.0g；大多数病人有高血压，除水肿外，它是最主要的临床表

26、现，为水钠潴留、血容量扩大所致.实验室检查：血尿（肉眼或镜下血尿）；尿蛋白定量1-3g/d；尿渗透压350mOsm/KgH2O。血液和尿液中出现血液和尿液中出现FDP-FDP-正确反映肾血管内凝血。正确反映肾血管内凝血。FDPFDP升高，肾小球滤过通透性升高。升高，肾小球滤过通透性升高。急性期肾小球滤过率（急性期肾小球滤过率（GFRGFR），肌酐清除率，肌酐清除率，肾，肾血流量多数正常。血流量多数正常。Alb Alb，-球蛋白球蛋白。早期补体及。早期补体及C C3 3，其后逐渐恢，其后逐渐恢复。复。可视为急性肾炎病情活动的指标。可视为急性肾炎病情活动的指标。治愈标准：治愈标准：C C3 3正常

27、、正常、FDPFDP正常、血沉正常。正常、血沉正常。二、肾病综合征：二、肾病综合征：nephrotic syndromenephrotic syndrome 概念：由多种不同病理类型的肾小球病引起，概念：由多种不同病理类型的肾小球病引起，具有共同的临床表现，最基本的特征是：大具有共同的临床表现，最基本的特征是：大 量蛋白尿，重度水肿，低清蛋白血症及高脂量蛋白尿，重度水肿，低清蛋白血症及高脂 血症。血症。原发性：原始病变发生在肾小球的疾病原发性：原始病变发生在肾小球的疾病 急、慢性肾炎等。急、慢性肾炎等。肾病综合征肾病综合征:继发性：系统性红斑狼疮、糖尿病、继发性：系统性红斑狼疮、糖尿病、过过敏

28、性紫癜等敏性紫癜等。肾病综合征（凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤肾病综合征（凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种病）的各种病）1 1大量蛋白尿大量蛋白尿肾病综合征的标志肾病综合征的标志 原因：肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性原因：肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性，肾小球滤过屏障发生异常。肾小球滤过屏障发生异常。蛋白尿的选择性：常用蛋白尿的选择性：常用IgGIgG清除率与转铁蛋白清清除率与转铁蛋白清 除率之比表示，即：除率之比表示，即：C CIgGIgG/C/CTRFTRF 0.1 0.1提示高选择性提示高选择性 C CIgGIgG/C/CTRF 0.2 0.2提示非选择性提示非选择性 醋纤薄

29、膜电泳呈特征图谱：醋纤薄膜电泳呈特征图谱：清蛋白清蛋白至至50%50%以下，以下，-球蛋白球蛋白，2 2-球蛋白和球蛋白和-球蛋白比例明显球蛋白比例明显两端下陷，中间增高的两端下陷，中间增高的图谱。图谱。2 2血清清蛋白浓度血清清蛋白浓度30g/L30g/L（正常（正常35-50g/L35-50g/L）原因：原因：1 1）尿中蛋白大量丢失）尿中蛋白大量丢失 2 2）清蛋白分解）清蛋白分解 3 3免疫球蛋白尤其是：免疫球蛋白尤其是：IgG IgG从肾小球滤出从肾小球滤出 尿中丢失尿中丢失 肾小管吸收和分解肾小管吸收和分解 IgGIgM IgGIgM相对相对 IgG IgG合成合成 -患者体内免疫

30、刺激患者体内免疫刺激。纤维蛋白原纤维蛋白原、2 2、-球蛋白等合成球蛋白等合成血浆浓度血浆浓度血沉血沉增快。增快。转铁蛋白（转铁蛋白（TRF TRF）丢失和分解）丢失和分解血浆浓度血浆浓度 患者患者贫血原因之一贫血原因之一 。4 4高脂血症高脂血症与蛋白尿及低蛋白血症有关与蛋白尿及低蛋白血症有关 脂代谢异常特点：血浆中各种脂蛋白脂代谢异常特点：血浆中各种脂蛋白5 5高凝状态高凝状态 原因：原因：1 1）血浆中一些凝血因子：）血浆中一些凝血因子：2 2）抗凝血酶）抗凝血酶相对分子量和白蛋白接相对分子量和白蛋白接 近近从尿中大量丢失从尿中大量丢失血中血中 3 3）血小板集聚力）血小板集聚力：4 4

31、）尿）尿FDPFDP（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）6 6水肿水肿 三、急性肾功能衰竭：急骤发生的，早期以少三、急性肾功能衰竭：急骤发生的，早期以少尿为主要特征并引起急性尿毒症的临床综合征。尿为主要特征并引起急性尿毒症的临床综合征。（）（）肾前性原因肾前性原因:是由于血容量减少造成肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少引起（）（）肾性原因肾性原因:各种肾实质及肾血管病变引起（）（）肾后性原因肾后性原因:多见于结石、肿瘤、前列腺增生肥大引起梗阻等 ll 进行性血尿素氮进行性血尿素氮（BUN 每天升高每天升高3.6-10.7mmol/L）和血肌酐）和血肌酐(Cr每天升高每天升高Cr88.4-17

32、6.8 umol/L)ARF的可靠依据。的可靠依据。l ARF：急性肾小管坏死（：急性肾小管坏死（ATN）急性肾缺血或）急性肾缺血或急性肾中毒引起的急性肾病变。急性肾中毒引起的急性肾病变。临床表现可分为三期。临床表现可分为三期。（一）少尿期：（一）少尿期：特点是在原发病症状的基础上，尿量突然变少。少尿期从数天到3周，大多数8-14天。此期病人可表现为少尿或无尿。氮质血症、代谢性酸中毒、水中毒和钠潴留以及血钾浓度增高。1 1尿液的改变：尿液的改变：少尿（400ml/24h）或无尿 （400ml/日，即进入多尿期，尿量通常可达4000-6000ml/日。此时，肾功能已有恢复，能排出尿液。在多尿期的

33、早期，肾单位功能仍未完全恢复，不能充分地排出血中的氮质代谢废物、钾和磷。血中上述物质仍可继续上升，所谓多尿早期是以血清肌酐及尿素氮持续增高为标志。此期在少尿期后7-10天 l 经过多尿期后，尿量逐渐恢复正常，此时，血BUN、Cr基本正常，但肾小管功能（特别是浓缩功能）仍未恢复。l 多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常。血肌酐、尿素氮此时基本恢复正常水平，但肾小管尚有轻度障碍。一般在发病一月后进入恢复期.1.肾单位功能试验肾单位功能试验:内生肌酐清除率下降。肾小管排泌、重吸收功能下降.2.血液检测血液检测:氮质血症：少尿期尿毒症症状的严重程度与血尿素及肌酐增高的 浓度相一致。血肌酐和尿

34、素一般分别每日上升44.288.4umol/L和3.577.14mmol/L。肾前性者血尿素升高更显著.代谢性酸中毒：碳酸氢根浓度下降，二氧化碳结合力降至1318mmol/L.低钠血症：少尿期水中毒时，可发生稀释性低钠血症，血钠浓度常低于125mmol/L.高钾血症：常出现于少尿数日后，通常血钾每日递增约0.3mmol/L,血钾可高达7mmol/L.高磷血症和低钙血症：血磷可高达1.92.6mmol/L。钙明显下降（1mmol/L）.血镁升高 尿比重：少尿期为1.0101.015，多尿期1.010 尿渗量：少尿期为280mOsm/L300mOsm/L,多尿期350mOsm/L，尿渗量/血浆渗透

35、压1.1 尿钠：少尿期常30mmol/L多尿期常40mmol/L。FeNa1,一般认为对于诊断有价值管型：少尿期有血尿、蛋白尿、红细胞管型和颗粒管型，多尿期出现大量肾衰竭管型 自由水清除值：多尿期-1ml/min，被认为是肾小管功能恢复的敏感指标 肾小管损害的尿标记：2微球蛋白、LDH、NAG、LYS、THP等均有增高，但这些指标都是非特异性的 四、慢性肾功能衰竭四、慢性肾功能衰竭 常发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，临床上以肾功能减退、代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡失调为主要表现。慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF简称慢性肾衰）是发生在各种慢性肾脏疾病基础上，

36、缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾功能衰竭。其临床主要表现为肾功能减退，水、电解质和酸碱平衡失调，以致于不能维持机体内环境的稳定的临床综合征。CRF不是独立的疾病，而是一种临床综合征.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 肾功能不全肾功能不全尿毒症尿毒症肾动脉硬化肾动脉硬化肾功能减退分四个阶段：肾功能减退分四个阶段：肾贮备能力丧失期肾贮备能力丧失期氮质血症期氮质血症期肾功能衰肾功能衰竭期竭期尿毒症期尿毒症期 1.肾小球滤过测定 2.血尿素、肌酐测定 3.水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定 4.血液透析需随时了解透析效率、水分、贫血状态和早期发现并发症。透析效率评定指标包括：

37、血尿素、肌酐、尿酸、K、2-m、中分子物质等；水分评定指标有尿量、体重、血压、TP等；贫血状态评定指标包括RBC、Ht、Fe、TIBC、UIBC、和TP等。具体应用需结合病情变化和临床表现选择.l病例病例1 男性，35岁，主诉腰痛，实验室检查 血清肌酐为150 umol/L，24小时尿量为2160ml。尿肌酐浓度为7500 umol/Ll1.计算肌酐清除率并评价其结果。l2.尿量收集时间有错误，收集时间为17小时，对结果有何影响，如何解释？l肌酐清除率可用公式计算：U为尿肌酐浓度，V为每分钟尿量，P为血浆或血清肌酐浓度。一天有1440分钟，每分钟尿量=2160/1440=1.5ml/min,尿

38、肌酐与血清肌酐单位必须相同。l尿肌酐浓度U=7.5mmol/L=7500mol/L,l血清肌酐：P=150mol/L。因此：UV/P=75001.5/150=75ml/min。低于正常值。l 尿液收集为17小时而非24小时，每分钟尿量（2160/1020）：V=2.1ml/minutel重新计算他的肌酐清除率：l UV/P=75002.1/150=105ml/minutel在正常值范围内。因此尿液的收集时间显著影响肌酐清除率的计算。由尿液收集时间不当造成的计算错误是肌酐清除率测定中最普通和严重的错误。l病例病例2女性，30岁，因事故造成的骨折，无重大损伤，无大量失血，血液循环稳定，事故后昏迷2

39、天，第四天就诊，主诉多尿和口渴，生化检查结果：lNa+150mmol/L,K+3.6 mmol/L,Cl-106 mmol/L ,HCO3-25 mmol/L;lUrea(尿肌酐)5.5 mmol/L,Creatinine80umol/L,Glucose5.4umol/L;l血渗透压 310mmol/kg，尿渗透压110mmol/kg，尿量8 L/24h。l是否需要做禁水实验来诊断？并说明理由？l对这个患者进行禁水试验是不必要的，甚至是危险的。结合病史和多尿、口渴等临床症状可以明确诊断该患者患有中枢性尿崩症。根据患者的血糖水平可以排除糖尿病，口渴症状是由尿崩症和高钠血症等原因引起的。在正常情况

40、下，150mmol/L血清钠浓度将刺激AVP产生和引起尿液浓缩。因此这个病人的尿液没有被稀释。值得注意的是她的血清尿素没有升高，与其缺水、多尿的症状相联系。l病例病例3男性，50岁，发热，临床出现脱水和少尿。实验室生化检查结果：lNa+140mmol/L ;K+5.9 mmol/L;Cl-112 mmol/L ;HCO3-16 mmol/L lUrea 22.9 mmol/L;Creatinine155umol/L l血渗透压 305mmol/kg，尿渗透压629mmol/kgl检查结果表明患者情况如何？l 血清尿素的显著增加并伴随血清肌酐中等程度的升高可能意味着肾前性尿毒症的存在。发热病人分

41、解代谢过度能引起血清尿素升高。尿渗量为629mmol/kg支持该诊断。仅仅由于脱水引起肾前性尿毒症，那么尿渗量将会大大升高。低血清重碳酸盐和高阴离子隙表明有代谢性酸中毒。酸中毒将引起钾从细胞内向细胞外的转移。肾小球滤过率的减少导致高钾血症。l病例病例4女性40岁，慢性肾衰，透析治疗，透析前实验室生化检查结果：lNa+130mmol/L;K+5.7 mmol/L;Cl-100 mmol/L ;HCO3-16 mmol/L lUrea 25.5 mmol/L;Creatinine1430umol/L l上述结果有什么意义？还需要做哪些检查？结果对治疗有何影响？l 患者的血尿素水平尽管很高，相对于血清肌酐还是较低。这可能表明低蛋白摄入。血清低重碳酸氢盐表明代谢性酸中毒的存在。然而，阴离子隙是正常的，说明这个病人的H+正常。因此，高钾血症可能主要由于肾小球滤过率低造成的，钾离子从细胞内向细胞外转移影响相对较小。高钠血症导致体内水量升高。结果表明该病人需要继续血液透析，同时需要检测血清钙水平，排除高钙血症。高血清碱性磷酸酶可能表明代谢性骨疾病的存在。血清甲状旁腺素浓度是检测高钙血症和伴有肾衰的代谢性骨疾病非常敏感的方法。Thank You！