围术期患者羟乙基淀粉临床应用的循证医学医学课件.ppt

1、围术期患者羟乙基淀粉临围术期患者羟乙基淀粉临床应用的循证医学床应用的循证医学2019年12月6日内 容 提 要围术期容量变化及补充原则围术期容量变化及补充原则羟乙基淀粉的前世今生羟乙基淀粉的前世今生羟乙基淀粉临床应用的循证医学羟乙基淀粉临床应用的循证医学羟乙基淀粉的不良反应羟乙基淀粉的不良反应结论与启示结论与启示围术期容量变化手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足围术期容量补充原则晶体胶体浓缩红细胞白蛋白新鲜冻干血浆浓缩血小板 可用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理

2、盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉我院可供选择的胶体品种商品名商品名批准文号批准文号产品名称产品名称规格规格原产原产价格价格霍姆H20191554高渗氯化钠羟乙基淀粉40250ml:氯化钠10.5g与羟乙基淀粉40 19g中国310.5万汶J20190107羟乙基淀粉130/0.4氯化钠500ml:30g羟乙基淀粉130/0.4与4.5g氯化钠德国139.0天晴宁H20195430羟乙基淀粉130/0.4氯化钠500ml:羟乙基淀粉130/0

3、.4 30g与氯化钠4.5g中国101.0琥珀酰明胶H20193119琥珀酰明胶500ml:20g贝朗医疗103.9科莫非H20190537右旋糖酐铁注2ml:100mg(Fe)丹麦418.4H31022786低分子右旋糖酐氨基酸250ml中国73.2H33022245右旋糖酐40葡萄糖500ml:30g右旋糖酐40与25g葡萄糖中国6.3羟乙基淀粉的前世今生商品名商品名规格规格上市年份上市年份成分成分厂家厂家PlasmasterilPlasmasterilHES450/0.7HES450/0.719781978氯化钠氯化钠FreseniusFresenius费森尤斯卡费森尤斯卡贺斯贺斯HAE

4、S200/0.5HAES200/0.519821982氯化钠氯化钠FreseniusFreseniusVenofundinVenofundin文诺方汀文诺方汀HES130/0.42HES130/0.42C2C2：C6=6:1C6=6:1氯化钠氯化钠德国德国B BraunB Braun万汶万汶HES130/0.4HES130/0.4C2C2：C6=9:1C6=9:120002000氯化钠氯化钠FreseniusFresenius霍姆霍姆HES130/0.4HES130/0.420192019高浓度氯化高浓度氯化钠钠中国中国HextendHextend20192019平衡液乳酸平衡液乳酸美国美国B

5、iotimeBiotimeVolulyteVolulyte平衡液平衡液FreseniusFreseniusTetraspanTetraspanHES130/0.42HES130/0.42平衡液醋酸平衡液醋酸B BraunB Braun羟乙基淀粉的前世今生分解代谢-AmylaseGlucose取代级=0.4（万汶）/0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）（每10个葡萄糖单位 4/5/9个羟乙基基团）取代位点：万汶C2:C6=9:1羟乙基淀粉的前世今生药代动力学J Anesth.2019 Jun 23.实验设计12名日本健康男性志愿者万汶500ml单剂量静脉输注，输注时间超过30min实验结果输注

6、后峰浓度5.53 0.55 mg/ml血浆清除率1.14 0.16 L/h快速消除想半衰期1.12 0.26 h慢速消除相半衰期9.98 2.38 h循证医学循证医学佳乐施 VS 万汶Br J Anaesth.2019;109(2):168-76.研究题目：静脉输注佳乐施或万汶对血容量的影响实验设计：随机双盲实验，腹腔镜胆囊切除术患者，在麻醉诱导1h后静脉输注1L佳乐施（N=12）或万汶（N=13），无其他输液。监测指标：血容量变化；血尿素氮循证医学循证医学万汶万汶VSVS贺斯贺斯研究题目研究题目在外科大手术凝血方面，万汶（一种新型低取代的羟乙基淀粉）比贺斯影响更小研究设计研究设计前瞻随机双盲

7、多中心实验，入组100例外科大手术患者，围术期（麻醉诱导至术后5h）静脉输注万汶或贺斯，比较凝血指标。Anesth Analg.2019 92(4):855-62.循证医学循证医学万汶万汶VSVS贺斯贺斯输血研究结论研究结论：在外科大手术扩容中，万汶对凝血的影响较贺斯小。Anesth Analg.2019 92(4):855-62.循证医学循证医学霍姆（动物实验）Effects of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection in treatment of acute intracranial hypertensio

8、n complicated by hemorrhagic shock in dogsNan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2019 Mar;28(3):385-8.Small volume resuscitation with 7.5%hypertonic saline,hydroxyethyl starch 130/0.4 solution and hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection reduced lung injury in endotoxin shock rats:comparis

9、on with saline.Pulm Pharmacol Ther.2019 Feb;25(1):27-32.降低颅内压减少肺损伤循证医学循证医学 VENOFUNDIN VS 万汶Indian J Med Res.2019 Sep;136(3):445-50.研究设计腹部大手术患者随机分组，静脉输注万汶或Venofundin 30ml/kg，评价输注胶体前后凝血指标。研究结果CI=coagulation index两组CI值无明显差异研究题目：腹部手术患者输注30ml/kg万汶或Venofundin对凝血功能的影响循证医学循证医学 VOLULYTEVOLULYTE VS 万汶J Cardio

10、thorac Vasc Anesth.2019 Jun;25(3):407-14.研究方法前瞻、随机、双盲研究，共入组81名患者，分别输注万汶或Volulyte，术后测定血清氯和动脉pH值（酸碱状态）题目：万汶和Volulyte在心脏手术患者中的有效性和安全性研究结论1、血流动力学稳定所需的胶体容量无明显差异；2、Volulyte组中血清氯较低；3、Volulyte组酸中毒明显少于万汶组。羟乙基淀粉不良反应1 1、影响凝血功能、影响凝血功能 机制不完全明确 减少凝血因子VIII,vWF,and XIII 受损的纤维蛋白聚合(Acta Anaesth Scand 2019;54:1241-124

11、7)高分子质量HES 溶液对凝血功能影响大于低分子量HES溶液2 2、瘙痒、瘙痒 与肝、皮肤长期沉积有关 与组织独立摄取有关（J Korean Neurosurg Soc.2019 Nov;42(5):377-81.）处方中限制使用激素、抗组胺药物及神经抑制药3 3、急性肾损伤、急性肾损伤在2019年第一个临床报告提出使用6%贺斯升高肌酐值（Lancet 2019;157:911-916）近期研究发现，与晶体液比较，严重脓血症患者采用HES 130/0.4 进行液体复苏可导致患者90d 死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。S6S6实验实验(N=798)Scandinavian Starc

12、h for Severe Sepsis/Septic Shock 6S trialN Engl J Med.2019 Jul 12;367(2):124-34.CHESTCHEST实验实验(N=6999)The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch TrialCrit Care Resusc.2019 Mar;14(1):44-52.2019年S6和CHEST实验作者杂志年份样本量主要结论Awad SBr J Anaesth201925在腹腔镜胆囊切除术患者中佳乐施和万汶扩容效果相当Langeron OAnesth Analg2019100在外科大手术扩

13、容中，万汶对凝血的影响较贺斯小Base EMCardiothorac Vasc Anesth201981在心脏手术患者中万汶和Volulyte扩容效果相当，但Volulyte血清氯及酸中毒患者低于万汶Staikou CIndian J Med Res201949在腹部手术患者中万汶和Venofundin对凝血功能的影响无差异Perner AN Engl J Med.2019798与晶体液比较，严重脓血症患者采用HES 130/0.4 进行液体复苏可导致患者90 d 死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。Myburgh JCrit Care Resusc20196999文献总结慎重选用文献德

14、国胶体研究专家Boldt 09年发表在A&A上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！结论与启示u晶胶之争尚无定论u关注HES平衡溶液的应用u监护点：凝血指标、肾功能u审慎对待meta分析结果参考文献1Yamakage M,et al.Pharmacokinetics and safety of 6%hydroxyethyl starch 130/0.4 in healthy male volunteers of Japanese ethnicity after single infusion

15、of 500 ml solution.J Anesth.2019 Jun 23.2 Awad S,et al.Effects of an intraoperative infusion of 4%succinylated gelatine(Gelofusine(R)and 6%hydroxyethyl starch(Voluven(R)on blood volume.Br J Anaesth.2019 Aug;109(2):168-76.3 Gandhi SD,et al.Volume replacement therapy during major orthopedic surgery us

16、ing Voluven(hydroxyethyl starch 130/0.4)or hetastarch.Anesthesiology.2019 Jun;106(6):1120-7.4 Base EM,et al.Efficacy and safety of hydroxyethyl starch 6%130/0.4 in a balanced electrolyte solution(Volulyte)during cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth.2019 Jun;25(3):407-14.5 Staikou C,et al.The i

17、mpact of 30 ml/kg hydroxyethyl starch 130/0.4 vs hydroxyethyl starch 130/0.42 on coagulation in patients undergoing abdominal surgery.Indian J Med Res.2019 Sep;136(3):445-50.6 Perner A,et al.Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringers acetate in severe sepsis.N Engl J Med.2019 Jul 12;367(2):124-34.7 Myburgh J,et al.Statistical analysis plan for the Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch Trial(CHEST).Crit Care Resusc.2019 Mar;14(1):44-52.23谢谢！谢谢！