7ASTHMA哮喘的初始维持治疗医学课件.ppt

1、 哮喘控制的初始维持治疗哮喘控制的初始维持治疗Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2019.ginasthma.orgGINA 2019:大多数患者通过药物治疗大多数患者通过药物治疗可以实现哮喘治疗目标可以实现哮喘治疗目标哮喘治疗目标指哮喘治疗目标指:达到并维持哮喘控制，即达到并维持哮喘控制，即 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重全球范围的哮喘控制现状不容乐观全球范围的哮喘控制现状不容乐观40.65047.402040608010

2、0控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT40分表明对患者的生活质量有显著不利影响Journal of Allergy and Clinical Immunology.2019,111(2):263-268 01020304050607080SGRQ症症状状评评分分调查结果：调查结果：57%低剂量低剂量ICS治疗的患者再次评估为中治疗的患者再次评估为中-重度哮喘重度哮喘Journal of Allergy and Clinical Immunology.2019,111(2):263-268 低剂量低剂量ICS治疗的患者治疗的患者共共n=570例例调查结果：调查结果：低剂量低剂量ICS

3、治疗，再次评估为轻度哮喘的患者中，治疗，再次评估为轻度哮喘的患者中，哮喘控制率不到哮喘控制率不到25%Journal of Allergy and Clinical Immunology.2019,111(2):263-268 低剂量低剂量ICS治疗的患者治疗的患者n=570例例小小 结结 GINA2019指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”这一治疗目标 目前，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，但是患者却过高估计自己的哮喘控制水平 在现实生活中，低剂量ICS作为初始维持治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观，产生这个结果的原因可能有：低估哮喘严重程度 治疗不足正确评估并发现

4、需要初始维持治疗的患者正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗改善哮喘控制水平，达到指南定义的“哮喘控制”如何对哮喘患者进行更有效的初始维持治疗如何对哮喘患者进行更有效的初始维持治疗?需要初始维持治疗的哮喘患者需要初始维持治疗的哮喘患者1,GINA 2019 update.ginasthma.org;2,支气管哮喘防治指南。中华结核呼吸杂志2019GINA2019/中国支气管哮喘防治指南中国支气管哮喘防治指南2019：对以往对以往未经治疗或未经规范治疗未经治疗或未经规范治疗的，具有的，具有 持续性哮持续性哮喘症状喘症状 的初诊患者，初始治疗应选择第的初诊患者，初始治疗应选择第2级或第级或第3级

5、治级治疗方案，即疗方案，即l控制性药物治疗，控制性药物治疗，首选单用首选单用ICS，或，或首选首选ICSLABA联合治疗联合治疗l按需使用速效按需使用速效 2受体激动剂治疗受体激动剂治疗需要初始维持治疗的哮喘患者需要初始维持治疗的哮喘患者(续续)英国胸科协会 2019指南考虑具有以下任一特征的哮喘患者(12岁),开始进行规则的预防治疗 使用吸入性短效2激动剂3次/周 症状3次/周 憋醒1晚/周 过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重brit-thoracic.org.uk需要初始维持治疗的哮喘患者需要初始维持治疗的哮喘患者(续续)NAEPP(U.S.NHLBI)2019指南对于当前未长

6、期使用控制药物的患者(12岁)，推荐规则的控制治疗开始用于轻度持续性哮喘 症状2天/周，但不是每天都有 夜间憋醒3-4次/月 缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次 正常活动轻度受限 肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常 发生需要口服激素治疗的急性加重2次/年NAEPP expert report 3.nhlbi.nih.gov小小 结结 指南定义的需要初始维持治疗的哮喘患者的特征 以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状的初诊患者 日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限 夜间憋醒 缓解用药 以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史正确选择更有效的控制药

7、物进行初始维持治疗正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗舒利迭：舒利迭：ICS/LABA双效协同互补双效协同互补症状恶化LABAICS炎症细胞浸润/激活黏膜肿胀细胞增生上皮受损基膜增厚支气管收缩支气管高反应性增生炎症介质释放平滑肌功能障碍呼吸道炎症/变形 Malcolm Johnson.Johnson M.Proc Am Thorac Soc 2019;1:200206.正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗ICS/LABA vs 低剂量低剂量ICS低剂量ICS加长效2受体激动剂治疗阶梯哮喘教育环境控制按需给予速效2受体激动剂按需给予速效2受体激动剂

8、选择一种选择一种增加一种或更多增加一种或更多低剂量ICS*中或高剂量ICS加长效2受体激动剂可剖腹糖皮质激素（低剂量）白三烯拮抗剂中或高剂量ICS白三烯拮抗剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯拮抗剂缓释型茶碱低剂量ICS加缓释型茶碱降低 升高控制药物选择低剂量ICS加长效2受体激动剂低剂量ICS白三烯拮抗剂Adopted from GINA 2019 update.ginasthma.org第1步第2步第3步第4步第5步舒利迭舒利迭初始维持治疗未控制哮喘患者的四项初始维持治疗未控制哮喘患者的四项研究整合分析研究整合分析数据来源数据来源3项美国多中心、为期12周的随机双盲平行分组研究GOAL研究

9、中第一层患者治疗1-12周的数据哮喘患者(n=1525）基线期情况：12岁 哮喘病史6月，且FEV1可逆性15%在过去1月内只使用短效2激动剂 GOAL研究第一层患者既往未使用过激素舒利迭50/100g，2次/天氟替卡松100 g，2次/天NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358-2365治疗12周未控制哮喘患者基线时的表现未控制哮喘患者基线时的表现 基线时，大多数患者有2项或3项的GINA定义的哮喘指标未得到控制 2项哮喘指标未控制的患者 FP组：FEV180.32%预计值 舒利迭组：FEV178.2%预计值 3项哮喘指标未控制的患者 FP组：F

10、EV166.67%预计值 舒利迭组：FEV165.89%预计值导入期间，每天使用急救药物1次中/重度气流受限导入期间，每天症状评分1分C=237E=231B=73G=712F=39A=3D=117NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358-2365舒利迭舒利迭初始维持治疗初始维持治疗3个月，个月，比单用比单用ICS，使更多患者达到哮喘控制，使更多患者达到哮喘控制根据基线时哮喘表现区分的患者亚群根据基线时哮喘表现区分的患者亚群P=0.019P0.001达到哮喘良好控制的患者比例达到哮喘良好控制的患者比例(%)舒利迭舒利迭 50/100 g丙酸氟替卡松丙

11、酸氟替卡松 100 g35%23%46%43%0%10%20%30%40%50%2项哮喘指标未控制项哮喘指标未控制3项哮喘指标未控制项哮喘指标未控制NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358-2365舒利迭舒利迭 初始维持治疗初始维持治疗比单用比单用ICS使患者更快达到哮喘控制使患者更快达到哮喘控制2项哮喘项哮喘指标未控制指标未控制3项哮喘项哮喘指标未控制指标未控制达到首个哮喘良好控制周的中位时间达到首个哮喘良好控制周的中位时间(天天)*与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P=0.004*与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P0.001根据基

12、线时哮喘表现区分的患者亚群根据基线时哮喘表现区分的患者亚群舒利迭舒利迭 50/100 g丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100 g169723001020304050607080NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358-2365舒利迭舒利迭 初始维持治疗比单用初始维持治疗比单用ICS对多个哮喘指标改善幅度更大对多个哮喘指标改善幅度更大根据基线时哮喘表现区分的患者亚群根据基线时哮喘表现区分的患者亚群*与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P0.001 与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P=0.015 与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P=0.

13、002舒利迭舒利迭 50/100 g丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100 g100%无急无急救用药天救用药天100%无夜无夜间憋醒天间憋醒天75%无无症状天症状天2项哮喘指标未控制项哮喘指标未控制患者患者(%)22.743.2mPEF21%43%30%48%9%13%0%20%40%60%*3项哮喘指标未控制项哮喘指标未控制806040200mPEF100%无急无急救用药天救用药天100%无夜无夜间憋醒天间憋醒天75%无无症状天症状天40.466.4*21%43%30%48%9%13%*NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358-2365患者患者(%)正

14、确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗ICS/LABA vs 白三烯调节剂白三烯调节剂低剂量ICS加长效2受体激动剂治疗阶梯哮喘教育环境控制按需给予速效2受体激动剂按需给予速效2受体激动剂选择一种选择一种增加一种或更多增加一种或更多低剂量ICS*中或高剂量ICS加长效2受体激动剂可剖腹糖皮质激素（低剂量）白三烯拮抗剂中或高剂量ICS白三烯拮抗剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯拮抗剂缓释型茶碱低剂量ICS加缓释型茶碱降低 升高控制药物选择低剂量ICS加长效2受体激动剂低剂量ICS白三烯拮抗剂Adopted from GINA 2019 update.gi

15、nasthma.org第1步第2步第3步第4步第5步舒利迭舒利迭与孟鲁司特比较与孟鲁司特比较按需使用按需使用SABA治疗但有症状的哮喘患者治疗但有症状的哮喘患者一项随机、双盲、双模拟、多中心研究Am J Respir Crit Med.2019(164):759-763.舒利迭舒利迭 50/100g，2次次/天（天（n=211）孟鲁司特孟鲁司特10mg，1次次/天（天（n=212）8-14天天持续哮喘患者持续哮喘患者(n=423）基线期情况：基线期情况：15岁岁 哮喘病史哮喘病史6月月 入组前仅使用短效入组前仅使用短效2激动剂激动剂 FEV1为预计值的为预计值的50-80%筛选期筛选期治疗治疗

16、12周周舒利迭舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特初始维持治疗比孟鲁司特更快改善肺功能更快改善肺功能FEV1*00.10.20.30.40.50.6014812终点终点FEV1的平均改变（的平均改变（L）舒利迭舒利迭孟鲁司特孟鲁司特*与孟鲁司特比较：与孟鲁司特比较：p0.001（周）（周）Am J Respir Crit Med.2019(164):759-763.舒利迭舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特初始维持治疗比孟鲁司特能显著增加无症状日能显著增加无症状日*0 2 4 6 8 10 12 终点（周）终点（周）舒利迭舒利迭孟鲁司特孟鲁司特65605550454035302520151050无症状天数的百

17、分比（无症状天数的百分比（%）*与孟鲁司特比较：与孟鲁司特比较：P0.001Am J Respir Crit Med.2019(164):759-763.舒利迭舒利迭初始维持治疗比孟鲁司特初始维持治疗比孟鲁司特能显著减少夜间憋醒能显著减少夜间憋醒无夜间憋醒的患者比例（无夜间憋醒的患者比例（%）P0.001020406080100舒利迭舒利迭孟鲁司特孟鲁司特治疗前治疗前 治疗后治疗后治疗前治疗前 治疗后治疗后66.7%89.8%62.4%78.0%P=NS舒利迭舒利迭孟鲁司特孟鲁司特Am J Respir Crit Med.2019(164):759-763.对于对于4岁哮喘患儿岁哮喘患儿 GI

18、NA（全球哮喘防治创议）推荐：（全球哮喘防治创议）推荐：定量气雾剂联合储雾罐使用效果更好，尤其是对于不能很好使用定量气雾剂联合储雾罐使用效果更好，尤其是对于不能很好使用气雾剂和干粉剂的低龄儿童气雾剂和干粉剂的低龄儿童小小 结结正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 与单用与单用ICS相比，舒利迭相比，舒利迭使使 更多患者达到基于指南的更多患者达到基于指南的“哮喘控制哮喘控制”更快达到基于指南的更快达到基于指南的“哮喘控制哮喘控制”更好改善多个哮喘评估指标更好改善多个哮喘评估指标 与白三烯拮抗剂相比，舒利迭与白三烯拮抗剂相比，舒利迭 起效更快起效更快 更

19、好改善肺功能更好改善肺功能 显著改善症状显著改善症状总总 结结 目前，全球范围内哮喘控制现状远没有达到目前，全球范围内哮喘控制现状远没有达到GINA2019提提出的出的“大多数可以达到并维持哮喘控制大多数可以达到并维持哮喘控制”这一治疗目标这一治疗目标 哮喘控制不佳的原因可能有：哮喘控制不佳的原因可能有：低估了哮喘严重程度低估了哮喘严重程度 高估了哮喘控制水平高估了哮喘控制水平 治疗不足治疗不足 舒利迭舒利迭 初始维持治疗比单用低剂量初始维持治疗比单用低剂量ICS，或白三烯拮抗，或白三烯拮抗剂，剂，能使更多患者达到基于指南的能使更多患者达到基于指南的“哮喘控制哮喘控制”能使患者更早达到基于指南的能使患者更早达到基于指南的“哮喘控制哮喘控制”更好改善多个哮喘评估指标更好改善多个哮喘评估指标 使患者治疗满意度更高使患者治疗满意度更高+=哮喘完全控制哮喘完全控制长期，规则使用适当剂量的舒利迭，长期，规则使用适当剂量的舒利迭，按需使用万托林治疗按需使用万托林治疗Bateman ED.AJRCCM 170:836谢谢谢谢!