三甲医院等级评审培训会心得课件.ppt

1、1、三甲评审还评不评新的评审标准和评审方法体现出新的评审理念，在医院通过开展评审，加强医院内涵建设、提高管理、提升效率、改进医疗质量、保证医疗安全方面发挥的作用得到了广泛的认同。评审工作没有停止，国家的评审政策也没有变化。评审工作经过了一段时期，第一版的标准已经发挥了它的重要作用。标准中存在的一些技术层面的问题，再做相进一步的优化，未来医院评审工作也会成为新常态的工作。我省自2010年至2012年通过评审的28所三级医院在今年底或明年初才面临周期性的评审。14年完成了省人民医院、邯郸市第一医院、华北理工大学附属医院这三家医院的评审工作。今年评审工作进入一个新的常态化阶段。2、三甲评审如何评3、

2、三甲复审申报与准备近日，三级医院和各市二级医院评审计划组织了申报，从申报的情况看，一些医院还是存在着盲目评审的问题。为了评审而评审。医院要把医院评审作为医院管理的手段，注重我们过程的改进，不要因为突击迎接评审给我们的医务人员增加负担。周期性评审是四年一个周期的综合性评审。不定期重点检查是在四年周期内实时地对医院进行的检查与抽查。检查与抽查占周期性评审比重的30%。现场评价：一是应该遵循医院的基本标准 二是要检查医院评审标准细则的落实情况1.医院评审包括周期性评审 和不定期重点检查。主要以查阅资料、调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查为主，以检查的内容确定检查的方法，从不同角度正视问题，进而从

3、五个检查方法中选择适用的方法。但是基本方法还是看、问、查、追。2.评审方法追踪的类型完全和JCI接轨，一个是个案追踪，一个是系统追踪。个案追踪是追踪单个患者的就医流程；系统追踪从药品追踪、感染控制、质量改进与患者安全、设施管理安全四个方面进行。3.追踪的类型 这次新的评审标准和评审方法的导向是过程管理，显示真实地现状。注重流程管理发现衔接问题，注重系统问题发现潜在的失误，注重部门的协作体现团队意识，注重病人的体验寻找服务缺陷，注重风险管理保证医院安全，注重质量的提高体现持续改进，新的标准和新的方法、导向就是系统、流程、过程；从病人的体验、病人的感受中找问题、找风险、找疏漏、找不足以保证大安全。

4、最后保证质量的提高显示持续改进。1.分组与评审时间 小组由综合管理、医疗药事、护理院感组成，每组三到四人。床位在1000张左右的医院，评审三天，每增加500张床增加一天评审时间。如有多个执业地点的，视与住院区距离和规模增加相应的评审人数。2.条款分配 每组大约负责200余个责任条款，30多个共同条款（应急、急救、防火、院务公开、环境、感控）。这30多个共同条款分到三个组从不同的角度共同关注、共同打分。3.评价安排 评审员评审前一到两周，提前收到申请材料、自评报告、医院前三年病案首页的分析报告。熟悉材料，抽取检查的病案，设计检查路径，选准追踪的切入点。4.每天的工作计划 工作计划应包括：时间、地

5、点、条款内容。按1500张床位，四天评审时间，综合管理组来举例，第一天上午主要是检查后勤保障，下午主要检查门诊大厅，第二天上午是急诊、营养、食堂、高压氧等，下午是根据医院的布局，便捷地进行检查，第三天上午主要是行政职能科室，下午访谈主管院领导、有关部门、职代会、各委员会、质量体系的追踪、查阅资料和病案、质量管理与持续改进会。第四天上午是查漏补缺、小组总结，下午是大组总结反馈。5.开幕会、晨会、质量管理与持续改进会、反馈会和餐间共识会开幕会：评审队长说明来意，介绍评审员、队员及分组；院长介绍院方人员并汇报评审工作；队长介绍此次评审的时间、安排、程序、方法和要求；强调评审纪律、评审员十不准和评审员

6、的行为规范；评审队长与医院签署院评审廉洁自律公开承诺书等多项程序都要在开幕会上完成。晨会：安排在第二天、第三天的上午八点，时间在20分钟左右，程序为队长说明晨会的目的，各组将前一天检查的问题与医院进行沟通，如与事实有出入，医院及时提供佐证，避免误判。各组要对前一天的具体问题，主要包括现象和事实，做到不进行评议、不进行定性。质量管理与持续改进会：在第三天的下午，时间为一小时左右，程序为议题的选择，是整合前三天检查发现质量管理的问题来确定的，根据检查专家们在三天检查过程中发现的系统问题，提前一天通知院方准备，这个会由院方主持并分析，各小组组长评价，队长总结。方式方法主要是启发、引导、互动、非追责，

7、一定要使用质量管理工具，目的在于帮组医院模拟质量管理分析，推动医院质量管理体系的建立。餐间共识会：评审员单独用餐，餐间有效沟通，核实问题加强协作，达成共识提高效率。反馈会：最后一天现场评价，时间在一小时左右，程序为院方主持，各组组长反馈，队长总结介绍医院评审前三天病案首页医疗质量检测的分析，院长表态性发言。从人、机、料、法、环、管、看、问、查、追中寻找影响安全与质量的问题和不足，人是各级各类人员及病人家属，各级各类人员的配备比例、资质、学历、职称与工作是否一致，培训、知晓情况、防护情况、安全与同工同酬，病人与家属权利、执行和履行告知情况、隐私保护、健康教育、预约诊疗、诊疗风险的告知等等，其中知

8、情同意和履行告知是核心条款。机主要是指设施、设备、仪器的采购、配备、使用、保养、维修、校准、报废、相关证件、运行状态和日常管理，6.现场评价其中有一个核心条款，急救生命支持类设备仪器（除颤仪、呼吸机）的齐全、完好、待用、何时配备、何处放置、检查的周期以及这些设备的应急调配与监管记录。料主要是指药品、血及血制品、医用耗材和物资。其中有六个核心条款，检查药品的标识和效期，管理是否符合要求，出现问题是否能追溯，应急需要能否满足。1.对病历的抽查 核心疾病、重点疾病、死亡病例、超长住院病历必抽，提前根据前三年首页信息做工作。重点疾病有哪些超标，近三年重点疾病的数据哪些不但没有改善而且出现逐年下降或突然

9、大幅变动的情况；过去达到国家要求水平的数据去年突然下降或前几年指标都不好，评审年突然变好；做得不好的要去发现哪些系统出现漏洞，做得好的要看到医院的优点。重点手术死亡，大型医院一年有几百、上千例，一般的死亡病例抽三到五份，或十份最多不会超过二十份。这种抽样对于一个1000张床位以上，年出院病人五万以上的医院来说，基本在百分之一左右，从死亡病例中可以发掘哪些是死亡高峰的科室，对于产生纠纷的死亡病例一定要抽出来检查。一家医院近三年数据所显示的趋势很重要，突然变化的趋势一定是我们关注的重点。2.对被检查科室的选择 常规选择内科系统、外科系统各数个。死亡高峰科室，问题高峰科室成为首选。通过信息需要关注的

10、是医院感染、住院患者的管理等方面，也是第一天下午评审员从病案首页当中要关注的,从中选出问题科室。3.检查路径的设计 一般情况下，设计路线图、路径图。一般按照手术科室、非手术科室、特殊科室、医技科室的顺序排布。医疗组的重点不去查后勤，医疗组查一部分职能处室，主要关注的还是和医疗、临床相关的方面。4.检查的同质化C:基本判定标准没问题，基本原则没问题，有制度有实施过程，就有基本的分数及C；B:如果工作过程中职能部能有监管、有监管的证据，分数及为B；A:如果我们的监管有持续性改进，做到PDCA循环，结果有好的效果，分数就能达到A。1、询问科室的负责人 科室的基本情况，多少大夫、多少床位等。重点要了解

11、：诊疗能力、治疗的是什么疾病、做得什么手术、去年前三位收治的疾病、做得最多的手术、最担心的手术并发症有哪些、如骨科钢板手术怕什么、股骨头坏死怕什么、能做某级手术的大夫有几位、这几位大夫的资质情况，这些都是作为科主任日常科室管理的基本常规问题。没有发生过并发症是因为做了哪些防范措施能够把严重的并发症控制好，有没有数据证明采取此措施之后并发症得到有效控制，（实际这就是科室的质量控制，真正作为外科质量控制的核心应该是严重的并发症、手术成功率、术后感染等）。2、提前要求医务处提供不同病区手术级别和例数的报表，这样就可以判定一个专业几个病区之间的参与性，从中可以找到哪个部门，哪个病区有弱项，弱项是什么。

12、3、询问值班大夫 询问大夫经常做什么手术，值班大夫执业范围的问题。我们要看医嘱怎么下，紧急情况下，大夫下的医嘱护士是否可以马上执行。查看医院流程建立的情况。4、询问护士长 病人的总体情况、护士倒班保证应急人员的配备、特殊护士的资格问题、看排班表的情况、还有输血的安全，观察护士对输血流程的处理情况。按照输血的管理规范，询问血取到本科后应在常温下缓和多长时间；从血库里取出的血液是否应立即给病人输，核对流程，重点要询问输血护士如何去关注病人，按照流程在输血前应该告知患者要干什么，为什么要打这个针，准备输血前，还有一个细节，护士要在输血前告诉患者做好生活处理，输血时要避免走动以避免跑针而产生的一系列情

13、况。护理人员在输血过程中，取来的血不能立即给病人输，要让血在室温下恢复5、10分钟或15分钟的时间（但不能在常温下放置2小时以上）。关注输血前和患者交流的流程和细节。5、环境问题 多方面观察，观察环境、走廊、天花板等等，消防安全、设备安全、感染安全也是我们的核心，三十个核心条款是各检查组需要共同关注的内容。6、进入病房，输液的问题，观察床凳子的高低等等。7、护士站 基本的东西都要留意，信息板上写的内容，方方面面留意，关于患者的信息板，今日停手术，有些患者明日准备手术，发现这样的信息就要关注几床明日准备手术，就要追踪这个病例，看明天的术前准备做没做，是不是按照规定宣教、术前准备、核对都已做到。如

14、果说今天临时停手术，又要看这个病例是什么原因，停手术后对患者做没做停手术原因的预防和处理。这个病人突然停手术，病历记录没有记录，如果发现什么都没有，这种情况肯定是有隐患的，不在病程记录里不记明原因，至少停手术要说明原因，这样一系列的问题要关注。8、抢救室 关于除颤仪除颤可以问溺水或心脏骤停怎么办，这也是我们的关注点，医院怎么保证在医疗救治过程当中，患者是第一位，不管出现什么样的患者，都应该做到。9、病历检查 现在查病历更多的关注是否符合流程规范，该做的例如知情同意是不是每一个病人的知情同意都做到位，基本上知情同意都是通用表格，但是特殊病人、出了并发症病的病人或是高龄80岁以上多脏器有问题的手术

15、病人要特殊关注，除了常规以外要更多的关注是体现医务工作者对个体采取个体化医疗。查重点项目，做过手术的、做过介入的、出过并发症的、术后重返的病历要进行抽查。10、选择患者追踪的个案 疾病多的患者、当日手术患者、隔日出院患者还有转科多的患者肯定要去追踪，例如我们在急诊检查时，如果恰恰有一个急诊抢救的病人，病人复苏成功，外科手术转出，这个过程我们可能就该记录下来，明天可能就追踪这个病人，这就是起点。急诊这方面看抢救流程，看各科合作和沟通；明天急诊转出的患者手术，就要跟到手术室；患者做介入，就应该跟到介入室；看看这个过程中每一个环节有没有漏洞，是不是按标准去做的，个案追踪，在患者就医流程中，每一个流程

16、环节，要考量流程环节中的法律法规、制度落实的程度、还有要看收住院的过程，看医院如何保证病人在急诊及时得到救治。包括住院环节、办住院手续等等，通过个案追踪发现交接环节上的问题。查看刚刚术后回来一名病人或是一份病历，先查护士，看护士执行了什么医嘱，怎么执行的医嘱，怎么使医嘱落实到位，通过医嘱反推医生是怎么下的医嘱，什么时候下的医嘱，通过医嘱看医护人员是否能及时的沟通，特殊用药的选择，这个流程是倒推的，认真系统地追踪1到2名患者，就能把医院流程、环节相关各个点都能检查的很详细。看护士记录，如果出现过敏情况怎么处理，看医生、护士是如何处理的，再开医嘱是如何做的，然后看护士的记录，看医生的记录，看所有流

17、程环节的节点，关注流程如手术病人出了手术室多长时间下的医嘱，下了医嘱后多长时间护士执行，考量医院整体在管理层面上如何真正落实到保证病人质量的问题。在病房当中发现某个病人有问题、有些特殊，手术延长或是内科病人突然转到外科。例如以一名肿瘤化疗的病人进行个案追踪，我们要询问病人或病人家属知情同意情况如何，家属对病人的病情是否清楚，现在输的什么液，如果是抗肿瘤的化疗药，就要询问护士这个药在哪里配制的，医生是怎么开的，关于病程我们要看是否涉及多学科。如果肿瘤病人是首诊，首次住科室，目前的条款里要求多学科会诊（MDT），肿瘤病人几大治疗措施（内科、外科、放疗、化疗、基因、手术、生物）策略方面的选择对肿瘤病

18、人要尽量的适合，该手术切除的不应内科化疗，本该放疗的不应大剂量化疗，如何减少偏颇，医院执行当中怎么掌握，一般原则是首诊、首次住到科室的病人，就应该请相关的内科系统、外科系统、放化疗系统来进行一次会诊，这就是基本原则。评审时寻找这样的病人，我们就要看医院有没有多学科会诊的制度，病人所住的科室有没有落实多学科会诊的制度，通过追踪病人看放化疗药是如何管理的，化疗药的使用方案，可选性怎么样，会诊后怎么样，替代方案怎么样，化疗药的管理怎么样，追踪系统的情况。先查护理记录，特别是护理记录的特殊执行项目，例如输血、病人特殊检查护理人员执行医嘱了以后，要求倒追，看谁下的医嘱，下医嘱的根据是什么，下次医嘱的指征

19、是什么，医嘱的替代问题是什么，所以一般情况下我们先从护理上找大项。凡是出现特殊护理项目的，一定是病情变化或特殊诊疗措施的体现。例如突然换抗菌素，突然进行了血压监测，通过此处反追医生的管理，所以要先看护理单，什么时间点，做了哪些特殊的治疗，本来抗菌素用的很好，突然换了或是停了，就要从病程中要找出根源。看医护人员制度的落实情况，从个案来体现跨部门交接的情况，不同部门医护人员的配合和协调情况。通过个案追踪，我们要了解到重大手术的审批、重大制度的落实、安全风险的评估。通过个案追踪引出质量管理的系统，通过个案追踪发现的问题，下一步为我们指出是质量管理有问题，还是抗菌素管理有问题，是药品管理存在问题，还是

20、院感存在问题，然后就要针对个案发现的问题来推断系统是否存在问题，医疗组第二天、第三天就重点围绕着系统来追踪。一个系统涉及到很多条款，例如全院的质量管理控制系统，可能就涉及到几十个条款，涉及全院每一个部门，这样的话第三天下午的质量控制会给医院出什么题目，出什么难题，题目的选择是第一天、第二天通过病人个案追踪当中发现的能够梳理到的系统问题来定。例如医院在医疗质量控制方面缺陷比较大，临床、医技、麻醉这方面不重视，那就提出“关于如何提高全员质量安全”的会议。信息的取得来自个案追踪、环节、系统当中存在的问题。例如某医院消防是个大问题、消防设施不到位、监控系统、全员掌握消防知识、培训都不到位，那就建议开一

21、次题目为“如何提高消防安全”的质控会。系统评价的重点，侧重考察与落实执行的情况，所谓的系统追踪就是检查同一个标准在不同部门横向不同人员实施过程中的执行情况。不是单纯的一点，一个部门，一个岗位而是涉及到全院范围。最后反馈总结汇报的时候，从每一个大夫、每一个科室、中层质量管理系统，判定是否有问题，是否有待加强。风险管理、应急管理、不良事件、标准建立等纵向、横向交织在一起，就能知道医院在整个系统质量方面是否存在问题，如果判定医院系统有问题，绝对不能是零星的问题，一定要是多部门、多层次、不同组别、不同人共同提出来的问题，在某个科室发现质量控制不行，登记记录敷衍了事，只能说明这个科室的问题，其他科室是否

22、存在同样的现象，如果只是单个科室存在问题，医务、护理、药品、质控办在管理层面上，是否清楚科室存在的现象，需要进行关注。如果在中层管理层面，知道某一个科室在质量控制、质量管理上不到位，中层管理部门是否采取了措施。某一个或几个科室质量管理不到位，中层质控办、医务处的医疗质量管理也没有发现这个信息，也没有因此而对症处理，可以认定医院在质量系统方面存在大问题。系统出现的问题往往是很严重的问题。当然我们要注意系统的建立是不是在最高层面，管理上是不是一个常态化的管理。1、分诊的检查：分诊是怎么安排的。几人值班、几人排班，分诊护士是否有三年以上护理工作经验，如何保证分诊工作的一致性，看所有分诊人员的培训情况

23、。是不是统一进行了规范的培训，培训的内容是什么，考察分级分诊的基本标准，包括分诊培训以后护士的考核试卷，考核试卷的判卷结果，最近一次做的是什么培训，每年做几次培训。保证分诊水平的一致性，不同时段的分诊人员的错误有登记，有考核，有记录。2.日常的监管：是否按月、季度、年来统计每个人分诊的差错率，如果分诊登记表上没有这项内容，就说明医院对分诊差错没有做到监管，分诊随意、不重视分诊差错、不清楚分诊人员业务能力的高低，有监管的情况，反过来询问，既然培训的好，学习都到位，医院如何证明所有分诊人员的水平是一致的。3、急诊会诊的检查：查看急会诊登记本并询问急会诊哪个科室最多，急会诊要求十分钟内到达，每次会诊

24、对要求的时间有没有登记。最长的时间多长，最短的时间是多短，平均时间有多少，如果有急会诊时间不达标的科室，我们要倒追对于急会诊时间不达标的科室，急诊采用什么办法，医务处对此项标准有无监管，医务处是否了解哪个大夫在值班时会比较松懈，是否掌握这些情况，如果掌握医务处都采取了哪些措施。条款升级到B乃至A水平时就要考虑到这些。4、绿色通道的检查：例如某医院急诊开通脑血管和心血管2条绿色通道，要现场检查，一个初步判断急性心梗的病人，进入急诊绿色通道，马上现场演示约会诊，会诊到后首先询问大夫负有什么职责。这里注意急会诊大夫应在主治以上，询问会诊大夫病人进入绿色通道该怎么“走”，现场演示即使不用动手，也要口述

25、步奏及过程以及这个过程当中如何保证病人的安全。绿色通道要保持通畅，重要的是处于通道上的病人一但出现病情恶化能否保证病人能够及时地得到救治。病人在过程中心脏骤停，询问怎么办？叫谁？这并不是单纯对某例病人在绿色通道过程中救治的考量，是对医院应急救治规则、流程的考量。如果评审时遇到这样病人，就要记录下这个病人，根据这个病人的就诊流程去检查5、抢救室、重症、监护室的检查：要看人员配备、护士值班、设备使用。重点关注：对医院设置二线值班大夫不在医院，一线值班大夫急诊抢救病人而病房出现病人猝死等紧急情况，这个空档由谁来填补洞，严防空岗。6、继续关注：救治的病人需要急诊手术，通过绿色通道进入手术室，需要启动备

26、班（二值、三值），这个时候要进行询问急诊应急、病房应急，两个大夫都上台的情况。虽然期间再来同样病情的急诊患者几率很小，但是可能性是存在的。如果这种情况真的发生了，医院的应急措施是什么？否有规章制度，询问规章制度的落实情况。7、关注设备：抢救室的面积、布局、流程、生命支持，工作量比较大的急诊科一台除颤仪往往是不够的，而除颤仪在生命支持中的使用是最多的。除颤要重点看，除颤仪的维护以使用科室和设备管理职能部门的维护为主，设备管理职能部门的维护主要是以厂家的维护（电池容量、后台技术参数等）为主，使用单位维护除颤仪的操作性。根据医院的要求，检查除颤仪的检验维护是否依照医院要求在认真的落实，检查的目标是要

27、保证除颤仪在急救过程中的正常使用。8、关注公共区域设置的时钟:误差一般情况下不要超过1分钟，有些专家讲，1分钟到2分钟的误差可能会引起纠纷，差得更多一定会引起纠纷。抢救时上下查几十秒可以解释，但差太多很麻烦。9、急诊医师的情况：对于急诊医师徒手心肺复是重点关注的，标准的徒手心肺复苏的程序、操作、理论，询问医生掌握的情况。10、与急诊相关的区域（病房、抢救室、观察室等等）是否按照惯例规范要求，输液是否登记，是否挂输液牌，输液牌的掉落或丢失是否能及时发现。急诊插管也是使用很多的治疗手段，要关注急诊插管备不备小儿气管插管，除颤的电极备不备小儿的除颤电极。到留观室，要考量留观室留观不超过72小时，留观

28、病历的建立，医生的观察和倒班情况，实际上急诊重点关注能够有效的分诊、病人能够第一时间得到救治、绿色通道的通畅，评审组检查急诊科的时间掌握在120分钟左右，其中包括询问、实地检查等等方式。1、夜间只有一个大夫或技师值班的情况下，要考量其对院内急救流程的知晓情况。2、考量其对徒手心肺复苏的掌握情况（理论和实际操作）。3、有没有抢救药品和设备的支持。4、放射科要关注对于特殊耐药患者医院有什么相关标识，医院的相关规定与培训。5、对于病人性腺、甲状腺的防护，对孕妇，对儿童在X射线下的防护工作。6、要关注影像增强高压泵，由谁来维护，保证泵的工作状态，高压注射器要有人维护，除了生命支持设备的维护外，很多器材

29、都需要有维护。高压注射室的周围都要预备抢救车。7、对医院工作人员的放射防护的关注，一来铅衣、铅帽、铅裤的配备齐全，现场观察铅衣等设备的穿戴情况，铅衣十年要自然报废进行更换，应对铅衣标号，标号上要记录购买的时间，或检测的时间，每个铅衣有登记标号，管理铅衣的职能科室要有总账，记录各科室配备的铅衣数量，进货的日期，具体报废期，对铅衣检测的报告记录。8、放射科对造影剂一类的药品的管理，要进行重点关注。1、要关注的是流程，检验的安全隐患、设施、环境、标示等等。2、从标本接收查起，因为接收到错误的标本，检验的结果就一塌糊涂。接收到不合格的标本，检验的误差就会很大。关注标本的接收实际上是关注医院对患者识别和

30、送检流程安全。3、送检人员是护士、护工还是病人家属，护士送检的情况，是否存在标本存放时间的问题，关注标本送检流程合理与否。4、检验科在接收标本时，有没有规定标本合格的标准。常规采集的标本送检验科前，在病房不应超过多长时间。发现不合格的标本有没有登记，不合格标本的发生率是否有统计。5、危急值的管理，记录最近检验科记录下来的危急值，然后按照医院制定的危急值制度，检查操作流程，到病房后询问医护人员检验科对危急值的汇报是何时、汇报给了何人来倒推危急值的管理。6、检验科对全院POCT的管理，检查的标准，对检查误差的界定标准，医院是否有统一标准，POCT的培训标准，有培训要检查培训人员记录、培训人员名单，

31、病房血糖仪的报告单签字人是否与培训人员名单相符。7、关注试剂，医院的试剂要统一采购、统一管理。8、采血管的销毁管理，医疗垃圾处理要称重、要分类、黄袋、结扎、要记录。9、危化品管理：储存容量很大的时候，储存的问题要得到重视。看存储规范，还要看医院有没有危化品的目录，管理危化品的员工是否能了解危化品的概念、分类等方面的内容，管理人员和相关科主任是否知道相关内容。病理科质量和水平应该受到重点关注。1、到病理科要请科室主任进行科室的介绍并全面地看一下科室。2、接标本，到接收标本的窗口，查看标本接收登记是否规范。有没有可能出现登记与标本不符的情况，这是最大的忌讳。要询问病理科标本接收窗口的工作人员接收标

32、本时的注意事项（核对、双签字等等）。3、送标本，询问标本由谁来送，由护士、护工还是病人家属送来，病人家属送来的标本如何确定是从病人处切下的标本，是否有相关的制度规定。4、取样合格与否，关注病理科如何判断标本是否合格，如离体标本离体多长时间必须要福尔马林浸泡固定，医院对离体标本浸泡固定有没有相关规定。医院有没有标本是否合格进行统一规定。如果进行标本检查，病理科执行标本检查的依据或标准是什么，有没有文字性的东西，上个月或上个星期接收了多少标本，合格的标本数量，不合格的标本数量，如果答复是都合格就要求工作人员拿出都合格的证据。接收标本是否执行了行业标准，接收标本不合格是否进行了质控，能否拿出证据。5

33、、宝贵标本如何处理。6、取材的问题：取材的规则是什么，取材的统一标准。7、安全问题：如何防止标准丢失和损坏标本脱水的环节需要注意，脱水环节风险在于大部分病理科没有24小时值班，如果出现由于电器故障，机器设备没有自动报警产生了火灾，前一天病人手术的病理等待结果就可能产生隐患，所以说设备和区域是否配备自动报警装置来保证这个问题。8、染色问题：接下来进行染色的技术员如何达到工作的一致性，询问技术员培训的问题，培训内容、培训记录、培训考核、监管是否到位、是否对技术员的染色结果进行不定期的评估（每个人不同时间段染色的质量进行统计）。9、出报告：诊断医师要有资格、双签字、病理诊断。符合率的问题，要看不符合

34、率的原因，针对不符合率应该是持续改进见成效的地方，医院采取了哪些措施。不同医师之间的诊断水平如何评价，评价报告是否有误差，产生误差的原因，是个人原因还是系统原因。是否对相关人员进行了培训。10、看病理科质控记录、多学科会诊、相关规则、切片的会诊制度，查看的过程中也可以根据实际情况进行询问。11、职业防护，例如处理过程中手术刀划破手的情况下，如何处理等等。12、病理标本、废弃液的处理、是否有严格的院感规定、定时收集、收集要有双签字、垃圾重量。13、可能承担尸解的医院，要看批准部门，尸解一定要有知情同意等法律依据。1、三方核查重点关注：病人核对制度如何落实，三个时间段三方核对，我们要看从接病人开始

35、是否认真的执行了核对制度，接病人的护士如何操作，对核对表是否认真核对。如果有两个病人姓名一样的情况，这种情况如何核对。术后到复苏室，病人术后到复苏室，要查看复苏室是否有麻醉师值班。2、复苏室的护士要经过专门培训，第一重要的是在复苏室、苏醒室的人员是否熟练掌握心肺复苏，对呼吸骤停、气管痉挛的抢救流程和措施的了解。为了保证工作到位，对相关人员进行了什么样的培训，培训的效果如何。3、关注复苏室的除颤仪。4、喉头水肿、喉头痉挛怎么处理。如果自己能够处理，要看是否有切开包，如何保证流程的安全。5、是否有病人出入复苏室的标准。6、术后随访是否到位，参看登记记录、质量检查。质控员针对不同麻醉师进行的麻醉术后

36、随访的记录进行抽查，做得不好的采取了何种措施，达到了什么样效果。7、术前麻醉师对病人的评估标准是什么，麻醉师的决策依据来自自己的经验或是科里的规定还是医院的相关规定。8、医院麻醉药品的管理，相关管理规则，疼痛评估、麻醉药的培训、培训效果、培训证明。（完整的培训应包括：培训题目、时间、内容、签到表、现场照片、培训后效果评价答卷）镇痛泵的使用标准，实际操作时是否考虑家属意见、手术的长短、病人的耐受能力。镇痛泵的监管，医生、护士要对镇痛泵进行管理。镇痛泵的使用时间问题根据，到什么程度停止使用、疼痛的评估、手术的大小是否有医院制定的依据。9、应急用血的应急预案。10、麻醉科的消防器械，麻醉科相关工作人

37、员对消防知识的掌握。1、放疗科主要在放疗安全、防护、放疗病人入选是否有标准、工作人员资格是否培训到位、放疗过程中治疗质量能否保证，放疗过程中是否有中期评估等方面进行关注。2、关注在治疗过程中，是如何保证病人的安全的，不给病人带来过度的损伤。3、设备的问题，使用人员要有资格证、对基本设备维护人员、维护周期进行了解。有些医院的放疗科比较偏僻，这种情况下，对病人猝死的情况如何处理，对抢救流程、抢救手段、应急设备进行关注。4、防护问题：对计量牌的配置、检测、铅衣的管理进行关注。核医学科：关注同位素的管理。病人打完药在等候区和普通病人是否进行隔离，流程上是否符合标准。医疗废弃物是否按照规范，处置、保管、

38、是否有详细的记录。1、关注院感、护理和医疗管理。2、关注人员：医生配比、护士配比、上岗培训证。3、出入ICU病人要有严格的标准。出入ICU病人的符合率对不同级别的大夫个人掌握标准如何。4、ICU关键关注，呼吸机肺炎、深静脉感染、植管等感染率，各种比率达标后，有哪些有待提高的方面，对有待提到的方面能否做到改进。5、ICU介入性穿刺的资格授权问题，值班大夫没有资格的情况，如何处置、保证工作有效的进行下去。6、ICU的抗菌素是重点，每个大夫使用抗菌素的指征、标准是什么。插拔管有无标准。7、ICU重返现象，什么样的病人会出现重返，出现重返的原因，询问医护人员病人出入ICU的标准。8、ICU的面积必须大于15平米，床间距大于1米，ICU标准配置比例数。9、护理上关注呼吸机相关肺炎、一两天重返、压疮等等。