《系统整合临床医学》心律失常课件.ppt

1、心律失常心律失常 华西医院心内科 张恒愉Ph.D/A.Prof.l心律失常（心律失常（cardiac arrhythmiacardiac arrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。以及冲动传导等任一项异常。按发生原理分类：按发生原理分类：l冲动发生异常冲动发生异常l传导异常传导异常l冲动发生与传导联合异常冲动发生与传导联合异常按心律失常时心率的快慢分类：按心律失常时心率的快慢分类：l快速性心律失常快速性心律失常l缓慢性心律失常缓慢性心律失常l近年来有些学者还提出按心律失常近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将

2、心时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。良性三类。l一、心脏起搏传导系统一、心脏起搏传导系统 图图1房室传导系统解剖示意房室传导系统解剖示意房室传导系统解剖示意房室传导系统解剖示意l二、心肌的电生理特性二、心肌的电生理特性l自律性、自律性、l兴奋性、兴奋性、l传导性、传导性、左：左：窦房结细胞（慢反应细胞）的动作电位窦房结细胞（慢反应细胞）的动作电位右：心室肌细胞（快反应细胞）的动作右：心室肌细胞（快反应细胞）的动作电位电位发生原理发生原理临床心律失常临床心律失常折返折返房室结内折返性心动过速、经旁道房房室结内折返性心动过速、经旁道

3、房室折返性心动过速室折返性心动过速持续单形室速，束支折返性室速、房持续单形室速，束支折返性室速、房内折返性心动过速内折返性心动过速异常自律性异常自律性多源性房性心动过速多源性房性心动过速某些类型的房速和室速某些类型的房速和室速后除极触发激动后除极触发激动洋地黄毒性反应所致房性、房室交接洋地黄毒性反应所致房性、房室交接性与室性心动过速性与室性心动过速加速的交接性和心室自主节律加速的交接性和心室自主节律某些类型的室速某些类型的室速l心律失常性质的确诊大多要靠心电图。心律失常性质的确诊大多要靠心电图。l发作时体检应着重于判断心律失常的性发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影

4、响。质及心律失常对血流动力状态的影响。l颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。有助于鉴别诊断心律失常的性质。l心律失常发作时的心电图记录是确诊心心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。律失常的重要依据。l动态心电图。动态心电图。病因治疗包括：病因治疗包括：l纠正心脏病理改变；纠正心脏病理改变；l调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变窄、泵功能不全、自主神经张力改变等）；等）；l去除导致心律失常发作的其它诱因（如去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不

5、良副作用等）。电解质失调、药物不良副作用等）。l药物治疗：药物治疗：l缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物。加速传导的药物。l拟交感神经药（异丙肾上腺素等）拟交感神经药（异丙肾上腺素等）l迷走神经抑制药物（阿托品）迷走神经抑制药物（阿托品）l快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物。药物。l迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）l拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）福林）l抗心律失常药物抗心律失常药物抗

6、心律失常抗心律失常药物的分类药物的分类类别类别亚亚类类电生理效应电生理效应代表制剂代表制剂新制剂新制剂传导速度传导速度不应期不应期ApAp时限时限(钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂)a a大多大多奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺丙吡胺阿义马林阿义马林(ajmaline)(ajmaline)吡美诺吡美诺(pirmenol)(pirmenol)安搏律定安搏律定(aprindine)(aprindine)b b或或利多卡因利多卡因苯妥英苯妥英美西律美西律(mexiletine)(mexiletine)妥卡尼妥卡尼(tocainide)(tocainide)c c=恩卡尼恩卡尼(encainide)

7、(encainide)氟卡尼氟卡尼(flecainide)(flecainide)劳卡尼劳卡尼(lorcainide)(lorcainide)普罗帕酮普罗帕酮propafenone)propafenone)乙吗噻嗪乙吗噻嗪(ethmozin)(ethmozin)(受体阻滞剂受体阻滞剂)=普萘洛尔普萘洛尔其他其他阻滞剂阻滞剂(动作电位时限延长动作电位时限延长)=胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔(sotabl)(sotabl)钙内流阻滞剂钙内流阻滞剂维拉帕米维拉帕米苄普地尔苄普地尔(bepridil)(bepridil)地尔硫卓地尔硫卓非药物治疗包括：非药物治疗包括：l机械方法兴奋迷走神经机械方法兴奋

8、迷走神经l心脏起搏器心脏起搏器l电复律，电除颤，电复律，电除颤，l电消融，射频消融，冷冻或激光消融电消融，射频消融，冷冻或激光消融l手术治疗手术治疗早搏早搏l过早搏动过早搏动(premature beat(premature beat）亦称期前）亦称期前收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为房性、早的异位心搏。按起源部位可分为房性、房室交接性和室性等。其中以室性最多房室交接性和室性等。其中以室性最多见，其次为房性。过早搏动是常见的异见，其次为房性。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性心律的位心律。可发生在窦性或异位性心律的基

9、础上。可偶发或频发，可以不规则或基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。生，形成二联律或联律性过早搏动。l异常自律性所致冲动形成异常异常自律性所致冲动形成异常l折返现象折返现象环行折返或局灶性微环行折返或局灶性微折返折返l触发激动触发激动l（一）病史、症状（一）病史、症状l（二）体检发现：除原有基础心脏病的（二）体检发现：除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇），提早出

10、现的第长的间歇（代偿间歇），提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。次脉搏的减弱或消失。l（三）辅助检查：心电图（三）辅助检查：心电图l ll 频发房性早搏伴室内差异性传导频发房性早搏伴室内差异性传导 房室交接处性早搏房室交接处性早搏 配对型室性早搏呈三联律配对型室性早搏呈三联律l无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和-受体阻滞剂。受体

11、阻滞剂。l频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，给予相应的病因和诱因治疗。给予相应的病因和诱因治疗。l除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的室交接处的aa、cc、类药，而室性早类药，而室性早搏则多选用作用于心室的搏则多选用作用于心室的类和类和类药。类药。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速l多见于无器质性心脏病。心动过速突发多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动突止，轻者感心慌胸闷，重者因

12、血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。l（一）病史、症状（一）病史、症状l（二）体检发现：发作时心率多在（二）体检发现：发作时心率多在150-240150-240次次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。压正常或稍低。l（三）辅助检查：心电图检查可确诊（三）辅助检查：心电图检查可确诊b bl（四）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上（四）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。过速相鉴别。l无血流动力学障碍者可选择刺激

13、迷走神无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：迷走神经的方法包括：l（1 1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐l（2 2）深吸气后摒气（）深吸气后摒气（ValsalvaValsalva法）法）阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速l绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室速可导致严重的临床后血钾者，由于室速可导致严重的临床后果

14、，门诊应谨慎处理，一般应收入院治果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治疗。疗。l（一）病史、症状（一）病史、症状l（二）体检发现：短阵室速或持续性室（二）体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。发作间歇可闻及早搏。l（三）辅助检查：心电图可明确诊断（三）辅助检查：心电图可明确诊断al（四）鉴别诊断：应与预激综合征旁道（四）鉴别诊断：应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。别。l急性发作的处理：急性发作的

15、处理：室性心动过速能导致血流室性心动过速能导致血流动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因，入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后以以1-4mg/1-4mg/分静滴维持，也可选用心律平分静滴维持，也可选用心律平75mg75mg或或胺碘酮胺碘酮150mg150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，同时应积极治疗基础

16、心脏病和补充血电复律，同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。钾。l发作的预防：发作的预防：预防发作时可静脉点滴利预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律多卡因，口服慢心律450mg-800mg450mg-800mgd d，或心律平或心律平450-800mg/d450-800mg/d，胺碘酮，胺碘酮200-200-600mg/d600mg/d。有效的原发病治疗和补充血钾。有效的原发病治疗和补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。对室性心动过速发作的预防有帮助。心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动l心内科门诊常见的心律失常，多发生于心内科门诊常见的心律失常，多发生于风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血

17、风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血压等病人，也可发生于无器质性心脏病压等病人，也可发生于无器质性心脏病者（特发性房颤）。者（特发性房颤）。l（一）病史、症状（一）病史、症状l（二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表（二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。数明显少于心搏数。l（三）辅助检查：心电图除可以明确诊断外，（三）辅助检查：心电图除可以明确

18、诊断外，还能了解房扑、还能了解房扑、i房颤时心室率的快慢房颤时心室率的快慢gl（四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导（四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴别。及室颤相鉴别。l减轻症状是有效控制发作时的心室率，减轻症状是有效控制发作时的心室率，首选西地兰首选西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，低血钾和药物中毒时禁用。亦可选用胺低血钾和药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮碘酮150mg150mg或心律平或心律平70mg70mg稀释后缓慢静推。稀释后缓慢静推。l慢性房扑或房颤

19、时可口服地高辛慢性房扑或房颤时可口服地高辛0.125-0.125-0.25mg/d0.25mg/d，或胺碘酮，或胺碘酮200-600mg/d200-600mg/d，控制，控制心室率在心室率在70-9070-90次次/分。分。l新近发生的房扑或房颤（新近发生的房扑或房颤（33个月）或风个月）或风心病换瓣术后心病换瓣术后3 3个月内者，可行药物或个月内者，可行药物或/和直流电复律，方法是口服胺碘酮和直流电复律，方法是口服胺碘酮200mg200mg，3 3次次/d/d，3 3天后未恢复窦性心律时以天后未恢复窦性心律时以100-100-200200焦耳直流电复律，慢性房颤、疑有病焦耳直流电复律，慢性房

20、颤、疑有病窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复律。律。室扑室扑 、室颤、室颤 l心室扑动常很快转为心室颤动；发作时心室扑动常很快转为心室颤动；发作时出现阿出现阿-斯综合征；病人突然意识丧失，斯综合征；病人突然意识丧失，呼吸停止，旋即因大脑急性缺血而发生呼吸停止，旋即因大脑急性缺血而发生抽搐，此时心音、脉搏、血压均不可测抽搐，此时心音、脉搏、血压均不可测知，是许多心脏病临终前现象。但有时知，是许多心脏病临终前现象。但有时表现为猝死而冠状动脉或心肌损害甚轻，表现为猝死而冠状动脉或心肌损害甚轻，发病前也少有先兆，称为原发性心室颤发病前也少有先兆，称为原发性心室颤动。动

21、。l抢救：非同步直流电复律抢救：非同步直流电复律lICDICD预激综合征预激综合征l预激是一种房室传导的异常现象，冲动预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（有预激现象者称为预激综合征（pre-pre-excitation syndromeexcitation syndrome）或）或WPWWPW（Wolf-Wolf-Parkinson-WhiteParkinson-White）综合征，常合并室上）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。

22、诊断主要靠心性阵发性心动过速发作。诊断主要靠心电图。电图。不同旁路从解剖、心电图不同旁路从解剖、心电图与希司束图表现与希司束图表现预激综合征预激综合征A A型预激综合征型预激综合征 图示图示V V1 1预激波和预激波和QRSQRS波群主波向上波群主波向上病态窦房结综合征病态窦房结综合征l简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或起搏功能和（或)窦房传导障碍，从而产窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。大多于生多种心律失常和临床症状。大多于4040岁以上出现症状。岁以上出现症状

23、。l主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，应排除迷走神经功能亢进或药物影响。应排除迷走神经功能亢进或药物影响。dl早期或不典型病例的窦房结功能障碍可早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现。主要或唯一表现。e 病态窦房结综合征病态窦房结综合征第一条（第一条（）（）（aVFaVF）示房扑第二条模拟）示房扑第二条模拟V V5 5（a a）示房颤中止后心脏暂停长达）示房颤中止后心脏暂停长达3.963.96秒秒第三条模拟第三条模拟V V5 5（b b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后

24、出现室性逸搏）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏l临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。血不足尤其是脑血供不足症状为主。l轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动。差、反应迟钝或易激动。l严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。厥或阿斯综合征发作。l治疗应针对病因，无症状者可定期随访，治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。密切观察病情。l心

25、率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。托品、舒喘灵口服。l双结病变、慢快综合征以及有明显脑血双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器。安置按需型人工心脏起搏器。l合并快速心律失常的，安装起搏器后再合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。加用药物控制快速心律失常发作。l病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如抗心律失常药，强心药，物如抗心律失常药，强心药，-肾上腺肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。素能阻滞剂及钙拮抗

26、剂等。l合并心房颤动或心房扑动发作时，不宜合并心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。进行电复律。房室传导阻滞房室传导阻滞 l第一度房室阻滞仅有房室间传导时间延第一度房室阻滞仅有房室间传导时间延长，表现在心电图上长，表现在心电图上P PR R间期延长，超间期延长，超过过0.200.200.210.21秒；秒；l第二度房室阻滞有心室波脱漏，心房兴第二度房室阻滞有心室波脱漏，心房兴奋次数多于心室次数，可以有规则的或奋次数多于心室次数，可以有规则的或不规则的心室率不规则的心室率f f；l第三度为完全性房室传导阻滞。第三度为完全性房室传导阻滞。l引起房室阻滞的原因多为各种心肌炎、引起房室阻滞的原因多

27、为各种心肌炎、冠心病、心肌病、高血压性左心室肥厚、冠心病、心肌病、高血压性左心室肥厚、先天性心房间隔缺损或单纯先天性房室先天性心房间隔缺损或单纯先天性房室传导阻滞症。传导阻滞症。l缓慢发展而来的完全性房室传导阻滞已缓慢发展而来的完全性房室传导阻滞已建立了心室自主节律时，每分钟发放建立了心室自主节律时，每分钟发放4040次兴奋使心室收缩，可以维持静息状态次兴奋使心室收缩，可以维持静息状态下的需要；下的需要；l但因窦房结兴奋不能下传入心室，因此，但因窦房结兴奋不能下传入心室，因此，当机体活动增加时，窦房结和心房的兴当机体活动增加时，窦房结和心房的兴奋加快，但心室仍按奋加快，但心室仍按40/min40/min跳动，就会跳动，就会出现心输出量相对不足的症状。出现心输出量相对不足的症状。l许多药物如许多药物如洋地黄洋地黄、奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因普鲁卡因胺胺、受体阻滞剂、受体阻滞剂、维拉帕米维拉帕米以及兴奋迷以及兴奋迷走神经药物等过量时均可致之。走神经药物等过量时均可致之。治疗