临床肿瘤学概述课件医学-2.ppt

1、临床肿瘤学概述-ppt课件-医学精品第一部分第一部分临床肿瘤学的发展现况临床肿瘤学的发展现况一一.肿瘤发病率增加肿瘤发病率增加1.1.环境：空气和水的污染、吸烟、不良生活习惯环境：空气和水的污染、吸烟、不良生活习惯2.2.其它疾病死亡率下降其它疾病死亡率下降3.3.平均寿命延长平均寿命延长4.4.现代化诊断方法现代化诊断方法5.5.重视重视二二.常见肿瘤的发生情况及动态变化常见肿瘤的发生情况及动态变化1.世界 每年新发生癌症病约每年新发生癌症病约10001000万人，死亡万人，死亡600-700600-700万人万人 居民死亡原因：居民死亡原因：第一位发达国家第一位发达国家(22.3%)(22

2、.3%)第二位发展中国家第二位发展中国家(9.5%)(9.5%)前前7 7位癌症为：位癌症为：肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌、肝癌、子宫颈癌和食管癌肝癌、子宫颈癌和食管癌2.2.中国中国 居民死亡原因变化很大居民死亡原因变化很大5050年代呼吸系统疾病、急性传染病、肺结核年代呼吸系统疾病、急性传染病、肺结核7070年代脑血管病、心脏病、癌症年代脑血管病、心脏病、癌症9090年后癌症、脑血管病和呼吸系病年后癌症、脑血管病和呼吸系病 常见肿瘤变化也很大常见肿瘤变化也很大明显增加：肺癌、大肠癌和乳腺癌明显增加：肺癌、大肠癌和乳腺癌明显减少：胃癌、子宫颈癌和食管癌明显减少：胃癌

3、、子宫颈癌和食管癌 死亡原因：死亡原因：城市城市136/10136/10万人口（第一位）万人口（第一位）农村农村108/10108/10万人口（第二位）万人口（第二位）三三.肿瘤发生的原因肿瘤发生的原因*吸烟吸烟 *营养因素营养因素*放射线和紫外线放射线和紫外线 *微量元素微量元素*化学致癌物化学致癌物 *内分泌失调内分泌失调*微生物感染微生物感染 *免疫抑制免疫抑制*慢性疾病慢性疾病 *遗传因素遗传因素基因的异常包括：基因的异常包括：1.1.抑癌基因丢失：抑癌基因丢失：p53、p16、Rb等等2.原癌基因被激活：原癌基因被激活：ras、myc、c-erbB、bcl-2、kit等等四四.肿瘤的

4、形成和发展肿瘤的形成和发展 肿瘤是由机体细胞突变而来的，不是外来的肿瘤是由机体细胞突变而来的，不是外来的 是正常细胞长期在多种内、外因素作用下发生基因调是正常细胞长期在多种内、外因素作用下发生基因调 控的质变，导致过度、无休止增殖的后果控的质变，导致过度、无休止增殖的后果 内因：内因：已证实的有遗传、营养和内分泌失调、细胞免已证实的有遗传、营养和内分泌失调、细胞免 疫缺损和长期过度应激反应疫缺损和长期过度应激反应 外因：外因：包括物理性、化学性和生物性等多种因素包括物理性、化学性和生物性等多种因素五五.肿瘤的诊断肿瘤的诊断 定性、定位、分期、分级定性、定位、分期、分级定性和定位诊断定性和定位诊

5、断1.全身任何部位，除头发和指甲以外2.重视临床症状和体征3.影像学检查4.细胞或组织学5.肿瘤分子标志分期和分级分期和分级1.不断发展2.分期和分级与预后明显相关3.对治疗方案的制订有指导意义4.影像学检查、肿瘤标志物和病理检查是重要手段TNM分类和分期分类和分期1.临床分类临床分类(CTNM)：Tx、T0、T1、T2；Nx、N0、N1、N2、N3；Mx、M02.病理学分类病理学分类(PTNM)：同上但有手术后病理学分类：同上但有手术后病理学分类3.组织学分级：组织学分级：Gx、G1（高分化）、（高分化）、G2（中分化）、（中分化）、G3 （低分化）、（低分化）、G4（未分化）未分化）六六.

6、肿瘤的治疗肿瘤的治疗 美国美国NCI(以乳腺癌为例以乳腺癌为例)阐明肿瘤发展阐明肿瘤发展治愈率治愈率 时间时间 外科治疗外科治疗 放射治疗放射治疗 内科治疗内科治疗 1894 乳腺根治术乳腺根治术 发现发现X线线20%1920 抗生素抗生素 250KV 移植性动物肿瘤移植性动物肿瘤 1946 支持治疗支持治疗 氮芥治疗淋巴瘤氮芥治疗淋巴瘤 1955 根治手术根治手术 治愈绒癌治愈绒癌33%1957 微小转移灶微小转移灶 60Co机机 辅助化疗辅助化疗 1961 直线加速器直线加速器 治愈白血病及晚期霍奇金病治愈白血病及晚期霍奇金病36%1970 切除转移瘤切除转移瘤 放射增敏放射增敏 免疫治疗

7、免疫治疗 细胞杂交技术细胞杂交技术 粒子治疗粒子治疗 多药耐药多药耐药41%1980 保守手术保守手术 快中子治疗快中子治疗 基因工程药物基因工程药物 过继性免疫疗法过继性免疫疗法 整形手术整形手术 应用应用CT设计设计 单克隆抗体单克隆抗体 剂量强度剂量强度 ABMT49%1985 与其它治疗方法结合与其它治疗方法结合 初次化疗、解决耐药初次化疗、解决耐药 三维放疗三维放疗 生物化疗、针对靶系统生物化疗、针对靶系统 反义核苷酸制剂反义核苷酸制剂59%1990 检测转移检测转移 监测治疗反应监测治疗反应 测定残余肿瘤测定残余肿瘤69%2000 分子靶向治疗分子靶向治疗 放免靶向治疗放免靶向治疗

8、 mini-ABMT第二部分第二部分肿瘤诊疗新技术和新概念肿瘤诊疗新技术和新概念一一.治疗模式治疗模式手术、放疗、化疗手术、放疗、化疗传统模式传统模式生物治疗生物治疗（biotherapy）最新模式最新模式微创治疗（微创治疗（RFA、氩氦刀、氩氦刀、HIFU刀、刀、TACE等）等）光动力疗法光动力疗法(PDT)热疗（体外、体内热疗（体外、体内(RFA、HIFU、血透式热疗）血透式热疗）中西医结合中西医结合 “模糊模糊”模模式式四大模式补充模式 二二.诊断模式诊断模式物理诊断（影像和功能影像）物理诊断（影像和功能影像）定位（半确定）定位（半确定）组织细胞学诊断组织细胞学诊断 定性（确定）定性（确

9、定）生物学诊断（分子标志和器官功能）生物学诊断（分子标志和器官功能）定性和定位定性和定位（辅助）三三.肿瘤功能显像诊断技术肿瘤功能显像诊断技术PET 或或PET-CT（肿瘤显像）（肿瘤显像）SPECT（肿瘤显像、骨显像）（肿瘤显像、骨显像）聚能刀治疗前后聚能刀治疗前后PET检查检查乳腺癌术后肺转移治疗前治疗后四四.适形放疗和放射适形放疗和放射 肿瘤学原则肿瘤学原则1.1.几个概念几个概念*约约70%70%的肿瘤患者在患瘤某一阶段需放疗的肿瘤患者在患瘤某一阶段需放疗*放疗专家现要熟知医学和肿瘤学，又要熟知放射物理放疗专家现要熟知医学和肿瘤学，又要熟知放射物理 学和放射生物学学和放射生物学*放疗属

10、局部治疗，但对全身有重大影响放疗属局部治疗，但对全身有重大影响*放疗既可用于根治，也可用姑息放疗既可用于根治，也可用姑息2.2.放射治疗分类放射治疗分类外照射（外照射（x、电子束）：、电子束）：又称放疗，又称放疗，x刀、赛博刀、刀、赛博刀、刀、质子刀、重离子刀等刀、质子刀、重离子刀等内照射（内照射（、）：）：核素核素治疗治疗（如（如89Sr,32P,131I等等）或或放免靶向治疗（生物导弹）放免靶向治疗（生物导弹）等等3.放射剂量放射剂量旧单位：旧单位：rad（拉德）：（拉德）：即每克组织中沉淀即每克组织中沉淀100尔格的能量尔格的能量新单位：新单位：Gy（Gray，格雷），它相当于，格雷），

11、它相当于1kg组织沉淀组织沉淀1焦尔能量焦尔能量换算：换算：1Gy=100cGy=100rad4.4.肿瘤放射生物学肿瘤放射生物学 肿瘤有多大？肿瘤有多大？肿瘤长的有多快？肿瘤长的有多快？肿瘤对射线的敏感性如何？肿瘤对射线的敏感性如何？肿瘤对细胞丢失的反应是繁殖加快。肿瘤对细胞丢失的反应是繁殖加快。5.5.实施放疗的原则实施放疗的原则 严格掌握适应症和治疗目的严格掌握适应症和治疗目的（根治或姑息）（根治或姑息）严格控制剂量和分割严格控制剂量和分割（2Gy 5/周周 TD 35-70Gy vs超分割）超分割）适当运用手术前后放疗、放化、放生、放光联合等模适当运用手术前后放疗、放化、放生、放光联合

12、等模 式，酌情使用放疗增敏剂式，酌情使用放疗增敏剂（阿米福汀等）（阿米福汀等）尽可能采用调强适形放疗尽可能采用调强适形放疗（CT与模拟定位、治疗计划与模拟定位、治疗计划系统相结合）系统相结合）五五.内科肿瘤学原则内科肿瘤学原则1.1.肿瘤负荷与肿瘤的异质性肿瘤负荷与肿瘤的异质性2.2.联合化疗联合化疗3.3.给药剂量和途径给药剂量和途径4.4.造血支持造血支持5.5.放化、生物化疗、内化等综合治疗模式放化、生物化疗、内化等综合治疗模式6 6在较短时间内达到在较短时间内达到CRCR7.7.中西医结合以西为主是明智的选择中西医结合以西为主是明智的选择六六.外科肿瘤学原则外科肿瘤学原则1.1.手术活

13、检手术活检2.2.穿刺活检穿刺活检3.3.活检标本不是清一色放入福尔马林固定（电镜、流式、活检标本不是清一色放入福尔马林固定（电镜、流式、药敏等）药敏等）4.4.术前定性、分期（分级）是避免失误的重要环节术前定性、分期（分级）是避免失误的重要环节5.5.术前应做好标志物检查和体能状态估计术前应做好标志物检查和体能状态估计6.6.采用适于该分期的癌瘤手术是大多数肿瘤的有效治疗采用适于该分期的癌瘤手术是大多数肿瘤的有效治疗7.7.根治手术治疗的主要特点是多数治愈，使未治愈的病根治手术治疗的主要特点是多数治愈，使未治愈的病 人延长生命人延长生命8.8.姑息性手术是为了改善生活质量，防治并发症姑息性手

14、术是为了改善生活质量，防治并发症9.9.手术与其它方法的综合应用可以有效提高疗效手术与其它方法的综合应用可以有效提高疗效10.10.转移病灶并不是手术治愈的禁忌症转移病灶并不是手术治愈的禁忌症11.11.技术革新使外科手术治疗小、准、易技术革新使外科手术治疗小、准、易七七.肿瘤的预防普查肿瘤的预防普查和早期诊疗和早期诊疗 实体瘤外科手术治疗是至今为止的首选模式实体瘤外科手术治疗是至今为止的首选模式 这种模式仅限于早中期患者有治愈可能这种模式仅限于早中期患者有治愈可能 多种肿瘤分子标志多方法、多次动态观测以获取许多生多种肿瘤分子标志多方法、多次动态观测以获取许多生 物学信息物学信息 分子标志可协

15、助诊断，确定治疗靶点、疗效和复发监测分子标志可协助诊断，确定治疗靶点、疗效和复发监测 发现和治疗癌前病变发现和治疗癌前病变 改变不良行为习惯改变不良行为习惯肿瘤分子标志的肿瘤分子标志的定义定义 肿瘤分子标志是由肿瘤组织和细胞产生的异常表肿瘤分子标志是由肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质。故临床上可通过检测血、尿、达的生物活性物质。故临床上可通过检测血、尿、胸腹水等体液或肿瘤组织细胞中（细胞膜或胞浆）胸腹水等体液或肿瘤组织细胞中（细胞膜或胞浆）的肿瘤分子标志作为诊疗指标（靶标）。的肿瘤分子标志作为诊疗指标（靶标）。肿瘤分子标志的检测方法肿瘤分子标志的检测方法 酶联免疫法酶联免疫法 免疫发

16、光法免疫发光法 放免法放免法 生物芯片法生物芯片法 分子病理学方法分子病理学方法肿瘤分子标志的应用肿瘤分子标志的应用*高危人群筛选高危人群筛选*肿瘤治疗选择肿瘤治疗选择*肿瘤治疗疗效监测肿瘤治疗疗效监测*手术或放化疗后肿瘤复发转移的监测手术或放化疗后肿瘤复发转移的监测*肿瘤组织来源的依据和肿瘤鉴别诊断肿瘤组织来源的依据和肿瘤鉴别诊断*预后判断预后判断*寻找生物治疗靶点寻找生物治疗靶点肿瘤生物治疗基本肿瘤生物治疗基本概念和方法概念和方法第三部分肿瘤生物治疗肿瘤生物治疗（Biotherapy)Biotherapy)是应用现代生物是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的新疗法，它通过调动宿主技术及其

17、产品进行肿瘤防治的新疗法，它通过调动宿主的天然防卫机制或给予天然（或基因工程）产生的针对的天然防卫机制或给予天然（或基因工程）产生的针对性靶向性很强的物质来取得抗肿瘤的效应。性靶向性很强的物质来取得抗肿瘤的效应。一.肿瘤生物治疗的主要内容 体细胞治疗与细胞因子治疗体细胞治疗与细胞因子治疗 肿瘤疫苗与树突状细胞肿瘤疫苗与树突状细胞 分子靶向治疗和放射免疫靶向治疗分子靶向治疗和放射免疫靶向治疗 肿瘤的抗血管生成治疗肿瘤的抗血管生成治疗 肿瘤的基因治疗肿瘤的基因治疗 生物反应调节剂的应用生物反应调节剂的应用二.肿瘤生物治疗主要进展1.1.树突状细胞介导肿瘤的生物治疗树突状细胞介导肿瘤的生物治疗 树突

18、状细胞树突状细胞(dendritic cells,DC)是人体内最是人体内最有效的抗原提呈细胞。在机体抵御恶性肿瘤和传有效的抗原提呈细胞。在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用，临床试验显染性疾病中发挥着十分重要的作用，临床试验显示出示出DCDC疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景。疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景。2.2.分子靶向治疗分子靶向治疗 肿瘤生物治疗另一重大进展是分子靶向治疗药物的成功应用，其中最引人注目的是：Herceptin(赫赛汀)、Rituximab(美罗华)、Avastin(贝伐单抗）、IMC-C225、Glivec(格列卫)ZD1839(Iressa，易瑞沙)和O

19、SI774(Tarceva)。Herceptin有效成分 TrastuzumabTrastuzumab通用名通用名 HerceptinHerceptin剂型：浓缩滴注剂用剂型：浓缩滴注剂用粉剂和稀释剂粉剂和稀释剂包装：包装：440mg/440mg/瓶瓶给药途径：静脉滴注给药途径：静脉滴注Small Molecule Inhibitors of EGFR Tyrosine Kinase(EGFR-TKIs)Intracellular inhibition of tyrosine autophosphorylation and downstream intracellular signalingC

20、ompete with ATP for binding with the intracellular catalytic domain of TKPharmacore modeling used to design potent and selective EGFR-TKIsExamples:-STI571（Glivec)ZD1839(Iressa)OSI774(Tarceva)Glivec Glivec，又名Gleevec(STI571)，是瑞士诺华(Novatis)公司推出,FDA于2019年5月批准上市的一种抗白血病新药。去年2月FDA又批准胃肠恶性基质细胞瘤。目前还试用于脑胶质瘤、小细

21、胞肺癌等实体瘤的治疗，并取得理想疗效。ZD1839（Iressa，易瑞沙），已在日本、美国、中国、欧洲等地上市，主要用于NSCLC、头颈肿瘤、结直肠癌等的治疗3.3.单克隆抗体标记放射性核素的放射免疫治疗单克隆抗体标记放射性核素的放射免疫治疗 随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用，采用核素标记单抗的放射射免疫治疗也有了用，采用核素标记单抗的放射射免疫治疗也有了较大的进展。单克隆抗体标记放射性核素的联用较大的进展。单克隆抗体标记放射性核素的联用应用在治疗应用在治疗NHLNHL取得了尤其令人瞩目的疗效。取得了尤其令人瞩目的疗效。较为成熟且已经获得较为成熟且

22、已经获得FDA批准用于临床的核素标记抗批准用于临床的核素标记抗 CD20抗体包括：抗体包括：90Y ibritumomab tiuxetan(Zevalin)（须同时联用（须同时联用111Inibritumomab tiuxetan以帮助显以帮助显 像），像），131I-anti-B1 抗体（抗体（Bexxar）根据病人的机体状况，肿瘤的类型、侵犯范根据病人的机体状况，肿瘤的类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有治疗理念、方法和技术，以期较大幅度应用现有治疗理念、方法和技术，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量地提高治愈

23、率和改善病人的生活质量 。重视病人机体和疾病不排斥任何有效治疗方法最终目的（金标准）是较大幅度提高治愈率和生存质量特别强调治疗手段的合理性、计划性和针对性特别强调分清治疗目标的根治性和姑息性特别强调各种治疗方法的有效性和局限性特别强调手术的创伤性，化疗的多药耐药性和放疗的放射敏感性 传统方式传统方式 术前放化疗术前放化疗 放化疗同时进行放化疗同时进行 生物治疗在综合治疗中的应用生物治疗在综合治疗中的应用综合治疗的几种模式四.生 物 化 疗肿瘤综合治疗的新观念、新模式、新希望生物化疗（Biochemotherapy），顾名思义，是生物治疗和化学治疗联合应用于肿瘤防治的全新综合治疗模式，这种模式以

24、前有人称之为“免疫化疗”。化学治疗的特点v 大多为细胞毒药物，靶向性不强，故一方面杀 伤肿瘤细胞，另一方面能明显影响患者造血、免疫和某些器官(系统)的功能v 易产生多药耐药而失败v 常常需要联合用药或与其他疗法同时或序贯应 用，以提高缓解率，减轻毒副反应生物化疗成功范例NHL CHOP-RNSCLC AVASTIN+TAX/NVB/CBPCD20阳性阳性B细胞细胞NHL Rituximab+CHOPHER2阳性的乳腺癌阳性的乳腺癌 Herceptin+TAX/NVB结直肠癌结直肠癌 Avastin/C225+CPT11 用药前用药前Herceptin+NVB(用药7W后)五.肿瘤分子靶向诊疗基

25、本知识何谓肿瘤靶向治疗？何谓肿瘤靶向治疗？器官靶向器官靶向 NO!细胞靶向细胞靶向 Yes!分子靶向分子靶向 OK!（二）基本程序（二）基本程序1.取材制片取材制片手术活检手术活检穿刺活检穿刺活检抽取积液抽取积液镜下取材镜下取材1.取材制片取材制片免疫组化免疫组化 福尔马林固定福尔马林固定蜡块蜡块白片白片染色染色读片读片FISH、CISH 原位荧光杂交原位荧光杂交蜡块蜡块白片白片镜下计数镜下计数基因突变基因突变 无水酒精固定无水酒精固定DNA/RNA提取提取测定分析测定分析体液脱落细胞体液脱落细胞 收集收集提取提取甩片甩片染色染色读片读片Southern、PCR、ELISH 新鲜冰冻新鲜冰冻制

26、备制备测定分析测定分析1.取材制片取材制片 FISH 原位荧光杂交原位荧光杂交(荧光、荧光显微镜下荧光、荧光显微镜下)CISH 发色原位杂交发色原位杂交(辣根过氧化酶、光镜下辣根过氧化酶、光镜下)2.完成组织细胞学检查及会诊3.尽可能进行针对性分子病理标志检查单抗靶向单抗靶向针对针对HER2 Herceptin(赫赛汀赫赛汀)针对针对EGFR IMC-C225(Erbitux,Cetuximab)针对针对CD20 Rituxan(美罗华美罗华)针对针对CD33 Gemtuzumab ozogamicin(Mylotarg)针对针对CD52 Campath(Alemtuzumab)针对针对VEG

27、F Avastin(Bevacizumab)放免靶向放免靶向Zevalin (90Y/111In标记的标记的CD20单抗单抗)Bexxar (131I标记的鼠源性抗标记的鼠源性抗B1抗体抗体)131I-chTNT(131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗)4.拟定和实施分子靶向治疗的方案拟定和实施分子靶向治疗的方案完成影像、生化完成影像、生化(功能和肿瘤标志物功能和肿瘤标志物)等背景资料收集等背景资料收集选择靶向药物和确定整体方案选择靶向药物和确定整体方案(用量、用法和疗程用量、用法和疗程)决定联合用药的方案决定联合用药的方案(联合或序贯联合或序贯)方案具体实施和毒副反应观察处理方

28、案具体实施和毒副反应观察处理疗效评价和方案调整疗效评价和方案调整（三）分子病理标志（三）分子病理标志分子病理标志的分类分子病理标志的分类治疗靶位标志：治疗靶位标志：EGFR、VEGF、CD20、HER2/neu、CK19、CD52、CD117、BA46、CEA、PSA/PSMA、PDGFR、ER、PR等等预后标志：预后标志：p53、PCNA、Ki67等等参考标志：参考标志：CD34、IGFR、S100、NSE等等不同肿瘤的分子病理标志不同肿瘤的分子病理标志乳腺癌乳腺癌 ER、PR、HER2/neu、EGFR、VEGF、BA46前列腺癌前列腺癌 PSA、PSMA等等GIST CD117、Ki67

29、、CD34等等淋巴瘤淋巴瘤 CD20、CD52、CD3、CD4、CD56、CD16等等鳞癌鳞癌 K19(cyfra211)、TPA、TPS等等胃肠腺癌胃肠腺癌 EGFR、HER2/neu、VEGF、CEA、ER、PR不同肿瘤的血清分子标志不同肿瘤的血清分子标志肝癌肝癌 AFP、CEA、TPS、TPA、-GT等等肠道肿瘤肠道肿瘤 CEA、CA199、CA244、CA724、TPS等等胃癌胃癌 MG7-Ag、CEA、CA199、TPS等等卵巢癌卵巢癌 CA125、CA153、CEA、AFP、TPS等等乳腺癌乳腺癌 CA153、CA125、CEA、TPS等等鼻咽癌鼻咽癌 EBV-IgA、EBV-IgM、TPA、TPS、SCCA等等胰腺癌胰腺癌 CA199、CA242、CEA、TPS等等肺癌肺癌 SCCA、NSE、CA125、CA153、CEA、TPS等等恶黑恶黑 S100、TPS、TPA、CEA等等淋巴瘤淋巴瘤 LDH、TPS、CEA、2-MG等等甲状腺癌甲状腺癌 TSH、T3、T4、FT3、FT4、2-MG等等垂体瘤垂体瘤 性激素性激素6项（泌乳素等）、项（泌乳素等）、HCH、TPS等等绒癌绒癌 HCG、CEA、CA125、TPS、AFP等等防癌普查防癌普查 C12、TPS等等