医院管理案例：互联网糖友照护新模式助力患者行为改变.ppt

1、医院管理案例：互联网糖友照护新模式助力患者行为改变目录CONTENTS医院介绍项目举措项目背景项目成效01020304医院介绍01始建于1922年，原为美国长老会基督医院是一所集医、教、科、防等功能齐全的三甲医院2009年组建江苏康复医疗集团，践行新医改“镇江模式”2013年5月，江苏省首家通过JCI国际论证的三甲公立医院糖尿病专科护理团队介绍l 固定床位48张l 专科医师 14人，高级职称 5人l 护士20人，其中高级职称3人l 省级糖尿病专科护士4人，l 市级糖尿病专科护士4人l 全国住院血糖优质护理示范单位l 江苏省糖尿病专科护士实习基地项目背景02糖尿病前期患病率6.7%糖尿病患病率8

2、.8%未被诊断糖尿病46.5%数据来源：美国糖尿病协会（ADA）2017年糖尿病诊疗标准全球约 4.15 亿糖尿病患者，糖尿病并发症发生率、致死率、致残率逐年增高52.94%49.53%36.47%35.29%糖尿病患者自我管理问卷（SDSCA）调查结果分析饮食不合理运动不执行降糖药使用不规范自我监测不执行足部自护不达标2015年-2016年850例患者现况调查美国、中国及全球影响健康因素分析比较健康靠管理、患者需参与、风险可控制、血糖更安全世界卫生组织 100%健康=15%生物遗传+17%环境因素+8%医疗条件+60%生活方式可控不可控项目举措03改进目标：糖尿病患者健康行为养成亲民教育寓教

3、于乐共享学习21建立患者管理服务模式全人、全程、全方位行为干预改变生活方式吃出健康、动出活力自我管理鼓励主动参与足护、药物执行、改善血糖波动3患者“个、十、百”管理l 个案建档管理：健康风险评估；规范、标准、个性化干预；长期、连续、周而复始追踪l 微信群组管理：创建5组病人群组，每组由责任护士负责50-70位患者住院全程照护、出院随访、居家答疑解惑、预约复诊等l 居家移动APP：近300名患者进入移动平台进行手机客户端管理居家护理APP住院全程照护出院随访分阶段指导糖尿病患者l 患者饮食行为调查：评估饮食习惯l 营养师+责任护士共同制定个体化饮食方案l 多样化食谱图文并茂、三餐ABC方案可供选

4、择行为干预：“食出健康”l 糖尿病患者走进营养厨房：现场体验、交流配菜、烹饪心得l 定期推送厨房小灶烹饪视频、健康教育处方行为干预：“食出健康”l 微信、视频上传烹饪、配菜方法 糖友走进营养厨房微信、视频分享烹饪、配菜健康教育处方l 饮食营养自评仪方便患者计算热量 l 使用糖尿病饮食交换份计算尺、饮食模具教育自评方法l 组织纸上自助餐比赛、年节围炉展示营养自评行为干预：“食出健康”饮食卡换算 住院期间提供多种运动形式 l 康复师指导、由责任护士根据病情、个人喜好设计运动项目、运动量l 住院期间提供丰富的锻炼器材：跑步机、跳绳、呼啦圈、柔力球等有氧运动l 针对不同年龄、不同性别提供居家有氧运动建

5、议、自我监测行为干预：”动出活力“l 组织糖友“运动达人PK赛”l 群内分享运动成果l 糖友间互助促运动量达标 鼓励佩戴运动手环计算运动量自评一日健身运动量行为干预：”动出活力“每季度组织糖友集中户外运动 金山湖“日行一万步”南山健康大步走行为干预：”动出活力“l 泡足时间和水温不正确：设计使用多功能足浴盆（时间控制10分钟 温度控制超标报警、自动烘干擦干）l 缺少足趾修剪专用工具：设计使用放大指甲钳套组（放大、平剪）l 足部自护的方法不正确：编写足部自护口诀，方便记忆自我管理：”足部自护“放大指甲钳套组多功能足浴盆l 泵棒自护卡：教会佩戴、使用、维护保养、故障排除方法l 便携式胰岛素泵恒温带

6、：恒温控制胰岛素、牢固固定、透视窗便于观察、轻巧便携自我管理：胰岛素泵自护便携式胰岛素泵恒温带腹部胰岛素注射轮换装置血糖监测轮换教具胰岛素失效期推算装置l 分顿摆放l 服药时间到时语音提醒l轮换监测、注射部位l预防皮肤感染l减轻局部疼痛自我管理：用药自护l快速计算失效期l避免药物失效l轮换监测、注射部位l预防皮肤感染l减轻局部疼痛患者血糖监测结果录入移动APP平台自我管理：血糖控制团队照护流程血糖结果传入医护端管理平台护士评估患者自护技能营养师评估患者饮食习惯康复师评估患者运动情况医生综合评估结果，制定个体化血糖管理方案多形式反馈：APP平台、微信、电话、居家指导血糖异常三日内协助预约复诊血糖

7、正常继续跟踪随访诊疗记录检验指标患者档案行为测试医疗机构调查量表饮食运动评估INTERNEYLANHIS PEISEHR EMR健康档案WIFI 4G WLAN BIUETOOTH WIFI 4G INTERNET手机应用平板应用健康APP分析评估促进方案跟踪干预评估报告阶段达标报告评价报告社区活动居家服务视频传输微信互动移动电话个人/家庭身心全面照护，与慢性病共舞项目成效04850例患者互联网+管理改善前后自我行为管理对比患者自我管理能力提升改善前后高低血糖发生率改善前后患者生化指标对比生化及并发症指标明显改善850例患者互联网+管理改善后平均住院日与总费用平均住院日缩短、住院费用下降850

8、例患者互联网+管理改善后再住院率降低从“以治病为中心”转向“以健康为中心”得到体现2016年、2017年病人满意度对比患者满意度显著提升l 患者满意度逐年提升，收到患者锦旗70余面l 接受国家级、省级、市级多家新闻媒体、自媒体等报道、表扬l 糖尿病疾病健康教育处方l 糖尿病健康行为技巧视频、图谱 居家血糖仪质检视频 自测血糖视频、图谱 胰岛素笔使用视频、图谱 糖友厨房小灶、健康运动操视频 低血糖自护视频 胰岛素泵自护视频提供糖尿病自护教材：浅显易懂、更亲民全国巾帼示范岗全国住院血糖优质护理示范单位江苏省巾帼示范岗江苏省三八红旗集体江苏省糖尿病专科护士实习基地镇江市品管圈比赛一等奖镇江市新技术引

9、进二等奖镇江市巾帼志愿服务示范队镇江市优秀党员模范岗专科护理水平获得认可市级护理科研课题 7 项糖尿病疾病护理：著书 1 本护理科研、新技术新项目积极开展参与全国糖尿病学术会议大会交流25篇护理统计源核心论文57篇护理论文、国家专利发表及成功申报国家实用新型专利15项（护理）一种葡萄糖耐量试验标本架一种插胰岛素笔的恒温盒医用标本采集时标本放置架装置一种葡萄糖粉定量分配工具4区域影响力及辐射力显著提升l 江苏省糖尿病专科护士实践基地：培养省级专科护士近200名l 为县级市、二级医院建立“糖尿病小屋”：建立病人档案、高危人群筛查、同伴支持教育l 建立“市-县-乡-村专科护理技术服务网”：将糖尿病专科护理知识与技能等优质资源下沉、开展疑难病例会诊等