从高血压治疗进展看降压药物的合理选用课件.ppt

1、从高血压治疗最新进展从高血压治疗最新进展看降压药物的合理选用看降压药物的合理选用我国流行病调查最新资料（我国流行病调查最新资料（20192019年）年）表明：表明：35-7435-74岁的成年人高血压患病率为岁的成年人高血压患病率为27.2%27.2%，即目前全国约有即目前全国约有1.31.3亿高血压患者。亿高血压患者。高血压患病率每十年上升高血压患病率每十年上升25%25%，而高血压的知晓率，治疗率和控制率非常低。而高血压的知晓率，治疗率和控制率非常低。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率还在于全面降低心血管病的发病

2、率和死亡率治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，有效提高高血压的治疗水平则极为重要有效提高高血压的治疗水平则极为重要.循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，也是制订高血压指南的科学依据。也是制订高血压指南的科学依据。随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，针对高血压的循证医学研究层出不穷，针对高血压的循证医学研究层出不穷，新的高血压指南也不断出台。新的高血压指南也不断出台。一一.全面客观理解国际最新高血压指南，全面客观理解国际最新高血压指南，正确指导降压药物的合理选择正确指导降压

3、药物的合理选择 2019年年5月公布了月公布了JNC7 2019年年6月公布了月公布了2019欧洲高血压指南。欧洲高血压指南。1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药 主要依据美国临床试验和荟萃分析 结果，尤其是ALLHAT的结果，漠视欧洲的试验结果 在血压的分级中引入“高血压前期”无全面的危险评估 推荐初始药物治疗方案 推荐某些药物作为“一线治疗”ESH/ESCESH/ESC指南特点指南特点-1-1ESH/ESCESH/ESC由由ISHISH授

4、权，指南源于授权，指南源于20192019年年WHO/ISHWHO/ISH指南，科学，求实，平衡指南，科学，求实，平衡 起草起草WHO/ISHWHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面囊括了医疗卫生领域的方方面面 强调计算强调计算 “总心血管危险总心血管危险”的重要意义，的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标必须坚持努力治疗，直至病人降压达标ESH/ESCESH

5、/ESC指南特点指南特点-2-2u首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选 择标准的择标准的u重视不同类别药物的副作用重视不同类别药物的副作用 u以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗JNC 7 JNC 7 指南特点指南特点-1-1JNC 7 JNC 7 指南特点指南特点-2-2降压的目标值及益处降压的目标值及益处u两指南均强调降压达标的重要意义两指南均强调降压达标的重要意义降压治疗的目标降压治疗的目标1 1、至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90

6、mmHgDBP 90mmHg2 2、对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg3 3、对老年人降低对老年人降低SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压JNC 7JNC 7中的治疗目标中的治疗目标血压达到血压达到 140/90 mmHg 140/90 mmHg能减少能减少CVDCVD并发症。并发症。在在5050岁以上的患者，治疗重点要放在岁以上的患者，治疗重点要放在SBPSBP的的达标上。达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是糖尿病或慢性肾病患者降压

7、目标是 130/80130/80mmHgmmHg。收缩舒张期高血压收缩舒张期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压危险降低危险降低 P危险降低危险降低 P死亡：死亡：所有原因所有原因 14%0.01 13%0.02 心血管原因心血管原因 21%0.001 18%0.01 非心血管原因非心血管原因 1%NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 42%0.001 30%0.001 冠心病冠心病 14%0.01 23%0.001JNC 7指出指出 降压的益处降压的益处Related DiseasesAverage Percent Reduction卒中卒中 3540%心肌梗死心肌梗死

8、 2025%心衰心衰50%两个指南均强调两个指南均强调降压达标降压达标 一般高血压人群一般高血压人群 140/90mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病）130/80 mmHg 均重视收缩压的控制均重视收缩压的控制 明确了降压带来的直接益处明确了降压带来的直接益处2019 ESC/ESH 特点特点1 1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收、仍然保留理想血压、正常高值血压及收 缩期高血压的概念。缩期高血压的概念。2 2、将各种临界高血压的界限去掉了。、将各种临界高血压的界限去掉了。3 3、保留单纯收缩期高血压的概念。、保留单纯收缩期高血压的概念。血压分类血压分类 S

9、BP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHg正常正常120120andand80 160160oror 100100JNC 7 的特点血压：血压：1、无理想血压概念，正常血压的线值与、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较比较 从从 130/85mmHg,已降至已降至=160/100mmHg（将原（将原JNC6中的中的 3级高血压级高血压=180/110mmHg去掉）去掉）5、无收缩期高血压的分类无收缩期高血压的分类ESH/ESCESH/ESC指南与指南与JNC-7 JNC-7 对比对比JNC-7 ESH 03JNC-7 ESH 03高血压的治疗高血压的治疗*对任

10、何病人，费用都不是优先考虑的问题，对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上不应将其置于疗效和安全性之上I I级高血压级高血压IIII级高血压级高血压IIIIII级高血压级高血压 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg 低低 危危 中中 危危 不需治疗不需治疗 密切监测密切监测 SBP 140-159 BP 140/90DBP 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗 继续监测继续监测BP 140/90 BP140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测 SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg 低低 危危 中中 危危 SBP 180 或或 D

11、BP 110mmHg 高高 危危 极高危极高危 立即药物治疗立即药物治疗ESH/ESCESH/ESC指南：降压药物的选择指南：降压药物的选择 u 降压药的选择受下列因素的影响：降压药的选择受下列因素的影响：-病史病史 -费用（个人费用和医院费用）费用（个人费用和医院费用）*-危险状况危险状况/靶器官损害靶器官损害 -心血管病心血管病/肾病肾病 -糖尿病糖尿病 -同时存在的其他疾病同时存在的其他疾病/药物间相互作用药物间相互作用 -病人的倾向性病人的倾向性u 过时的一线用药（联合治疗的优势）过时的一线用药（联合治疗的优势）ESH/ESCESH/ESC指南：不同种类药物适应症指南：不同种类药物适应

12、症u 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CHF/CHF/老年老年/ISH/ISH/黑人黑人u 袢利尿剂袢利尿剂 肾功能不全肾功能不全/CHF/CHFu 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 CHF/CHF/心梗心梗u 阻滞剂阻滞剂 心绞痛心绞痛/心梗心梗/CHF/CHF/妊娠妊娠/快速心律失常快速心律失常u u CCBCCB（非（非DHPDHP）心绞痛心绞痛/颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化/PSVT/PSVTu ACEI CHF/LV ACEI CHF/LV功能不全功能不全/心梗心梗/非非DN/1DN/1型型DN/DN/蛋白尿蛋白尿u ARB 2ARB 2型型DM/DM/糖尿病微蛋白尿糖尿病微蛋白尿/LVH/ACE

13、I/LVH/ACEI所致干咳所致干咳u 阻滞剂阻滞剂 BPH/BPH/高脂血症高脂血症抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。血压分类血压分类 生活方式生活方式调整调整 首选用药首选用药无强适应症无强适应症有强适应症有强适应症正常正常提倡提倡高血压前期高血压前期是是无需用药无需用药应用符合适应症的药物应用符合适应症的药物 高血压高血压1 1期期 是是大部分用噻嗪类利尿剂，大部分用噻嗪类利尿剂，也可考虑也可考虑ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB单用或合用单用

14、或合用.有强适应症的药物有强适应症的药物 高血压高血压2 2期期 是是大部分需两种药物合用，大部分需两种药物合用，通常是噻嗪类与通常是噻嗪类与ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB合用合用.其他抗高血压药物，如利其他抗高血压药物，如利尿剂、尿剂、ACEIACEI、ARBARB、BBBB、CCBCCB强适应症强适应症利尿剂利尿剂-阻滞阻滞剂剂ACEIACEIARBARBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发高血压的治疗高血压的治疗uJNC-7JNC-7十分强调降压的首选药物十分强调降压的首选

15、药物 ，并提出大多数患者，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础需首选利尿剂或以其为基础 ，忽视其长期应用的副作，忽视其长期应用的副作用；用；-节省费用是治疗目的吗？节省费用是治疗目的吗？可能引发的问题：可能引发的问题：-成为糖尿病的温床？成为糖尿病的温床？2.JNC-72.JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防3.ESC/ESH3.ESC/ESH指南强调指南强调6 6大类药物为同等治疗地位，选择药大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用物治疗主要根据疗效和副作用 CCB CCB在高血压中的应用在高血压中的应用JNC 7JNC 7：

16、强调在强调在无强适应症无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在用钙离子拮抗剂，在强适应症强适应症中仅有中仅有2 2种状态下使用种状态下使用 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，不再强调一线用药，）2019 ESC/ESH 2019 ESC/ESH 药物的适应证药物的适应证/禁忌证禁忌证 CCB-DihydropyridinesCCB-Dihydropyridines 适应证适应证 可能禁忌证可能禁忌证老年高血压老年高血压 室性心动过速室性心动过速单纯收缩期高血压单纯收缩期

17、高血压 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭心绞痛心绞痛外周血管疾病外周血管疾病颈动脉硬化颈动脉硬化妊娠高血压妊娠高血压JNC 7 JNC 7 特殊高血压的治疗特殊高血压的治疗 -老年高血压老年高血压1 1、6565岁以上人群三分之二以上患高血压岁以上人群三分之二以上患高血压.2 2、这一人群有最低的血压控制率、这一人群有最低的血压控制率.3 3、治疗，包括对单纯收缩期高血压的治疗，同、治疗，包括对单纯收缩期高血压的治疗，同 样应遵循一般高血压的治疗原则样应遵循一般高血压的治疗原则.4 4、5050岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上CCBCCB在中

18、国高血压患者中在中国高血压患者中的应用的应用中中 国国 高高 血血 压压 的的 治治 疗疗1.1.首先走出高血压治疗的误区首先走出高血压治疗的误区最使患者和医生头疼的不是治疗高血压最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药无药而是而是无效无效。而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者患者和和医生医生。u u 表2 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施措施措施 目目 标标减肥减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMIBMI）保持）保持20242024。膳食限盐膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降

19、至北方首先将每人每日平均食盐量降至6g6g，南方可控制在，南方可控制在6g6g以下。以下。减少膳食脂肪减少膳食脂肪 总脂肪总脂肪 总热量的总热量的30%,30%,饱和脂肪饱和脂肪10%,10%,增加新鲜蔬菜每日增加新鲜蔬菜每日400400 500g 500g，水果，水果100g100g，肉类，肉类30100g30100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g，奶类每日，奶类每日250g250g，油油2025g,2025g,蛋类每周蛋类每周3434个，少吃糖类和甜食。个，少吃糖类和甜食。增加及保持适当体增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动如运动后自我感觉良好，且保持理

20、想体重，则表明运动量和运动 力活动力活动,保持乐观心保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适态，提高应激能力态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。戒烟、限酒戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精不吸烟，男性每日饮酒精2030g2030g，女性，女性1520g50%50%，作用持久，降压平，作用持久，降压平稳，病人依从性好，稳，病人依从性好，(2)(2)单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以单一药物治疗疗效不佳时，不

21、主张盲目增加此药剂量以免增加不良反应，免增加不良反应，可采用可采用2 2种或种或2 2种以上的药物联合治疗。种以上的药物联合治疗。(3)(3)联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑各药作用时间的一致性。虑各药作用时间的一致性。(4)(4)遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。(5)(5)强调时相性治疗。强调时相性治疗。高血压伴随不同状况的高血压伴随不同状况的药物选择药物选择u

22、 高血压伴随不同状况的药物选择 是是CVDCVD的独立危险因素，主要由于血的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素管紧张素）所致，治疗可选：）所致，治疗可选：ACEI+ACEI+利尿剂，利尿剂，CCBCCB或或 受体阻滞受体阻滞 剂剂,限盐、减轻体重。限盐、减轻体重。高血压合并稳定性心绞痛患者的首高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是选药物是 受体阻滞受体阻滞,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选 受体受体 阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI。心肌梗

23、死后患者使用。心肌梗死后患者使用ACEIACEI、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂获益最大酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。u 高血压伴随不同状况的药物选择 表现为心室收缩或舒张功能表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严不全，主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危格控制血压和胆固醇是高危HFAHFA患者的主要预防措施患者的主要预防措施 心功能不全却无症状的患者，推荐使用心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEIACEI和和受体阻受体阻滞剂滞剂有症状的心功能不全

24、患者或终末期心脏病患者推荐使用有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEIACEI和和受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBsARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。不宜用钙拮抗剂。利尿剂。不宜用钙拮抗剂。u 高血压伴随不同状况的药物选择 u 高血压伴随不同状况的药物选择 治疗目标是延缓肾功能损害，预防治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVDCVD。严格控制血压，通常需。严格控制血压，通常需用用3 3种药物达到血压种药物达到血压130/80mmHg130/80mmHg的目标。（的目标。（24h24h尿蛋白尿蛋白1 1克，克，血压血压125/75mmHg 125/75mm

25、Hg）ACEIACEI、ARBsARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用肾病的进展。使用ACEIACEI或或ARBsARBs可使血肌苷水平较基线值升高可使血肌苷水平较基线值升高35%35%，但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73mGFR30ml/min/1.73m2 2,相应的血肌酐水平为相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL221-2.5-3.0mg.dL221-256mol/L256mol/L时时，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。，须增加袢利尿

26、剂的剂量并联合应用其他类药物。u 高血压伴随不同状况的药物选择 急性中风时,迅速降压的风险和益处不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美、欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/120mmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160/100mmHg不宜降压太低.ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化，降低中风对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能使血压达标（102cm40英寸或女性89cm35英寸；

27、糖耐量异常（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）;血压130/85mmHg;甘油三酯升高（150）肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和-受体阻 滞剂，选用脂溶性药物效果更好，如美多心胺、尼莫地平、雷 米普利、卡维地洛等。对代谢综合征患者应积极改善生活方式 并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。是指接受3种或3种以上降压药物治疗时仍难以控制的高血压 常选用ACEI+CCB+利尿剂+或-受体阻滞剂u 高血压不同人群的药物选择 高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量。可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。