放疗患者疼痛的全程管理概论课件.pptx

1、 放疗患者疼痛的全程管理概论 医学百事通转载医学百事通转载 癌症患者的疼痛癌症患者的疼痛q 80%以上的癌症晚期转移性疾病患者遭受的疼痛，大多是通过直接浸润造成。q 疼痛是肿瘤进展的一个重要临床指标。q 约20癌症患者的疼痛归因于手术，放疗或化疗。q 随着癌症患者生存率的不断提高，化疗诱导性周围神经病变（CIPN）的患病率也会持续增加Pergolizzi,J.Forget-Me-Not Foundation Annual Symposium 2019 Cancer Survivor Care:a Pharmacological Perspective pain,depression,memor

2、y.October 29,2019 at Fox Chase Cancer CenterESMO Minimum Clinical Recommendations for the management of cancer pain.Annals of Oncology 16(Supplement 1):i83i85,2019对癌症疼痛的粗略估计对癌症疼痛的粗略估计已知的中度疼痛到剧烈疼痛 q56%的患者每月都经历疼痛1q50%的住院患者在生命的最后三天里的疼痛没有得到治疗2q25-35%的患者在诊断时经历疼痛3q70-80%的患者在癌症晚期经历疼痛31.Breivik H,Cherny N,C

3、ollett B,de Conno F,Filbet M,Foubert AJ,et al.Cancer-related pain:a pan-European survey of prevalence,treatment,and patient attitudes.Annals of Oncology.2009 August 1,2009;20(8):1420-33.2.Foley KM.How well is cancer pain treated?Palliative Medicine.2019 July 1,2019;25(5):398-401.3.Pharo GH,Zhou L.Ph

4、armacologic Management of Cancer Pain.JAOA:Journal of the American Osteopathic Association.2019 November 1,2019;105(suppl 5):S21-S8.各种癌症的疼痛发生率各种癌症的疼痛发生率癌症种类癌症种类疼痛疼痛(%)食道癌87肉瘤85骨转移83胰腺癌81肝胆黑色素瘤79胃癌78子宫癌75乳腺癌74肺癌73前列腺癌72卵巢癌72结肠/直肠癌70Adapted from:Seeber et al.1992 Seeber S.Schlegel G.Lthgens M.Die Ther

5、apie des Tumorschmerzes.Tumor Diagnostik Verlag.Leonberg 1992恶性肿瘤骨转移恶性肿瘤骨转移最常见的恶性肿瘤并发症 常见的原发肿瘤为：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等 其他少见的为：肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、膀胱癌、胃肠道肿瘤等 80%的骨转移在躯干骨的红骨髓 转移的发生率排序：椎体骨、盆腔骨、肋骨、头颅骨、肱骨、股骨、胸骨、肩胛骨等骨转移发生的特点骨转移发生的特点孤立性骨转移19%肺癌31%乳腺癌38%前列腺癌6%其他肿瘤25%多发性骨转移81%肺癌24%乳腺癌39%前列腺癌17%其他肿瘤21%RTOG74-02研究医学百事通12320bst骨

6、转移发生部位骨转移发生部位孤立性骨转移19%股骨25%肱骨12%盆腔21%脊柱42%多发性骨转移81%股骨24%肱骨11%盆腔30%脊柱35%RTOG74-02研究骨骨 转转 移移 类类 型型 溶骨型（溶骨型（70）：肺、乳腺、多发性骨髓瘤、）：肺、乳腺、多发性骨髓瘤、肾、黑色素瘤、甲状腺、宫颈癌。肾、黑色素瘤、甲状腺、宫颈癌。成骨型（成骨型（10）：前列腺、膀胱、睾丸癌。）：前列腺、膀胱、睾丸癌。混合型（混合型（20）。）。骨转移的症状及并发症骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛顽固性疼痛 功能障碍 病理性骨折 脊髓压迫 高血钙疼痛是骨转移患者的常见症状疼痛是骨转移患者的常见症状疼痛程度

7、持续严重疼痛56%中度疼痛44%疼痛持续时间一个月内55%1-3个月30%3个月以上15%RTOG74-02研究骨转移疼痛的发生机制骨转移疼痛的发生机制 肿瘤相关因子释放 破骨细胞活性 溶骨性骨质破坏 疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素II TNF 肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织疼痛导致生活质量下降疼痛导致生活质量下降（QoL）干扰患者的日常生活 对患者情绪有显著影响 损害患者躯体，社会，心理健康 损害家庭医疗护理提供者的生活质量1.Berry PH,et al.Pain:Current Understanding of Assessment,Management,and Treatments.

8、Reston,Va:National Pharmaceutical Council and Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations;December 2019.Available at:http:/jcaho.org/news+room/health+care+issues/pain+mono_npc.pdf.Accessed December 5,2019.2.Roper Starch Worldwide Inc.Chronic Pain in America:Roadblocks to Relief.201

9、9.Available at http:/ampainsoc.org/whatsnew/toc_road.htm.Accessed January 27,2019.3.Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2019;163:2433-2445.4.Ferrell BR,et al.Oncol Nurs Forum.2019;22:1211-1218.癌痛治疗不足的后果癌痛治疗不足的后果 身体负担 -厌食 -失眠 -认知能力下降 -丧失行为能力 -疲劳Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2019).Oxfor

10、d Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,599 心理负担 -生活质量下降 -社会交往减少 -心理困扰 -有关存在的苦恼 -应对和调整能力受影响癌症疼痛的综合治疗癌症疼痛的综合治疗 抗肿瘤治疗：手术，放疗放疗，化疗 骨转移灶的治疗：放疗，同位素治疗，双磷酸盐 精神安慰和解释 药物治疗药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。骨转移的主要治疗方法骨转移的主要治疗方法 姑息性放疗姑息性放疗 双磷酸盐治疗双磷酸盐治疗 麻醉药物止痛治疗麻醉药物止痛治疗 核素治疗核素治疗 外科治疗外科治疗 化疗化疗 内

11、分泌治疗内分泌治疗 康复治疗康复治疗放射治疗缓解骨转移痛的可能机制放射治疗缓解骨转移痛的可能机制 病灶的缩小骨膜和骨髓腔压力的减轻 电离辐射对骨组织的细胞毒性干扰疼痛信号的传导 抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌肿瘤骨转移姑息放疗的原则肿瘤骨转移姑息放疗的原则 简单、易实施、易重复的治疗计划 仔细设计的治疗照射野 最好的症状缓解与最小副作用的平衡 尽可能延长生命时间 尽可能短时间完成治疗医学百事通，医生在线咨询 放放 疗疗 方方 式式 体外照射：适用几乎所有骨转移。体外照射：适用几乎所有骨转移。有症状：缓解疼痛、恢复功能。有症状：缓解疼痛、恢复功能。预防性：负重部位：脊柱、股骨。预防性：负重

12、部位：脊柱、股骨。体内照射：粒子、同位素。体内照射：粒子、同位素。放放 疗疗 剂剂 量量 及及 分分 割割 放疗的最佳技术、剂量和分割未定。放疗的最佳技术、剂量和分割未定。常规：预期生存时间长、一般情况好，常规：预期生存时间长、一般情况好，30Gy/10F/2W 如有软组织肿物，剂量可达到如有软组织肿物，剂量可达到5060Gy。快速：预期生存时间短、一般情况差，快速：预期生存时间短、一般情况差，20Gy/5F/1W，48Gy/1F。大野或半身照射：多发骨转移。大野或半身照射：多发骨转移。骨转移姑息放射治疗结果的指征骨转移姑息放射治疗结果的指征 疼痛的缓解 骨结构的维持 神经症状的缓解 控制肿瘤

13、的生长放放 疗疗 止止 痛痛 效效 果果 PR缓解率缓解率85%以上，以上，CR缓解率缓解率2750；放疗后放疗后3-4周出现最大程度缓解，此前可辅助止痛药周出现最大程度缓解，此前可辅助止痛药物，注意剂量调整。物，注意剂量调整。70疗效持续疗效持续3月。月。放疗后疼痛的缓解可以早到放疗后放疗后疼痛的缓解可以早到放疗后48小时，放疗剂小时，放疗剂量小到量小到4Gy。放射治疗患者疼痛缓解的时间进程放射治疗患者疼痛缓解的时间进程Takuma Nomiya,Kazuhide Teruyama,Hitoshi Wada,et al.Time Course of Pain Relief in Patien

14、ts Treated With Radiotherapy for Cancer Pain.Clin J Pain,2019,26(1):38-42 放疗患者疼痛的全程管理放疗患者疼痛的全程管理放射治疗放射治疗+药物药物治疗治疗 放疗前疼痛的患者，药物治疗，提高患者治疗依从性 放射反应引起的疼痛，药物治疗，提高患者舒适度 放疗后疼痛缓解的时间进程中，辅助药物治疗，提高患者生活质量癌痛药物治疗的一般原则癌痛药物治疗的一般原则 选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应Bonicas Ma

15、nagement of Pain 4th Edition 2019 p586World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 2019WHO 3-step ladderWHO 3-step ladderWHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛强阿片类药物 非阿片 辅助用药弱阿片类药物 非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加癌痛治疗中强阿片类药物的应用时机？疼痛持续或疼痛增加WHO-三阶梯三阶梯:

16、传统模式传统模式临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等WHO阶梯治疗阶梯治疗vs.强阿片类药物治疗强阿片类药物治疗Marinangeli F,et al.J Pain

17、Symptom Manage 2019;27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验医学百事通，在线咨询医生累计治疗周数百分比(%)40满意的治疗Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2019;27:409-416.100806080.5p=0.04185.648.9无治疗改变WHO阶段治疗组 n=48强效镇痛组 n=44p=0.00159.3强效阿片类药物治疗强效阿片类药物治疗患者满意度更高患者满意度更高、更少治疗更更少治疗更换换100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意

18、度等治疗情况VAS评分疼痛强度总体状况WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组随后的一周之前一周Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2019;27:409-416.6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001*#强效阿片类药物治疗强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳镇痛效果及患者总体状况更佳Marinangeli F.et al.J Pain Sympt.Man Vol 27 No 5 May 2019 强阿片类药物 vs.WHO阶梯治疗-更好更有效地缓解疼痛-

19、需要的治疗改变更少-当起始治疗改变时，疼痛缓解更好-治疗满意度更高-生活质量或身体状况无明显改变结论结论三个指南解读：三个指南解读：癌痛患者强阿片类药物的早期应用癌痛患者强阿片类药物的早期应用 2019年NCCN成人癌痛临床实践指南 2019年ESMO癌痛管理临床实践指南 2019年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2019年欧洲姑息治疗学会年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2019;13:e5868 1、第二阶梯药物、第二阶梯药物 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物替代药

20、物药物名称药物名称特特点点可待因可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过日剂量不超过360mg曲马多曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过剂量不超过400mg氢可酮氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡吗啡低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮氢吗啡酮低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量4mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物

21、羟考酮羟考酮低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用也可与对乙酰氨基酚联合使用指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物第二阶梯药物342.第三阶梯药物第三阶梯药物 口服吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮和氢吗啡酮氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中-重度癌痛的治疗。2019年欧洲肿瘤内科协会年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南癌痛管理临床实践指南Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2019;2

22、3(Suppl 7):vii139-vii154.WHO二阶梯药物使用的争议二阶梯药物使用的争议 无确凿证据显示弱阿片类药物弱阿片类药物的有效性优于一阶梯药物Eisenberg E,Berkey C,Carr DB,Mosteller F,Chalmers C.Efficacy and safety of nonsteroidal antinflammatory drugs for cancer pain:a meta-analysis.J Clin Oncol 1994;12:27562765.Agency for Healthcare Research and Quality.Eviden

23、ce Report/Technology Assessment:Number 35 2019.第二阶梯药物第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物Ventafridda V,Tamburini M,Caraceni A,De Conno F,Naldi F.A validation study of the WHO method for cancer pain relief.Cancer 1987;59:850856.弱阿片类药物弱阿片类药物存在“天花板效应”362019年年ESMO癌痛治疗指南推荐意癌痛治疗指南推荐意见见Ripamonti CI,et al.A

24、nnals of Oncology.2019;23(Suppl 7):vii139-vii154.轻至中度癌痛管理轻至中度癌痛管理 弱阿片药物(如可待因/曲马多/二氢可待因)联合非阿片类镇痛药 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物 对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物 新增：NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物)2019NCCN指南更新：指南更新：PAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙

25、酰氨基酚)-1 NSAIDs使用的肾毒性高危人群：年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物 心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”2019NCCN指南更新：指南更新：PAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs和

26、对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-2 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用See the FDA website2019NCCN指南更新：指南更新：PAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-3新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度疼痛的辅助用药（All levels of pai

27、n）解读：是否考虑作为辅助解读：是否考虑作为辅助用药用药使用使用/药物的恰当合理使用？药物的恰当合理使用？未使用过阿片类药物患者的疼痛管理未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：43弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势建议强阿片类药物作为癌症疼痛的一线药物选择NCCN：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用 与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗 神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：

28、考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用奥施康定奥施康定有效缓解中重度癌性神经病理有效缓解中重度癌性神经病理痛痛Antonio Gatti,et al.Eur Neurol 2009;61:129-37.奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度癌性神经病理痛疗效显著，平均NRS值比治疗前降低了80%，且两药的平均剂量分别减少22%和51%奥施康定组普瑞巴林组治疗后NRS值变化研究结束时各组药物剂量变化普瑞巴林组联合治疗组NRS平均值奥施康定组p0.003p0.001010020030022%51%联合治疗组平均剂量(mg/天)治疗时间(天)0

29、7 14 21 28 35 56 75 90100意大利11所疼痛治疗病房409例中重度神经病理痛癌症患者(6个月)疗效和安全性研究AcroContin缓释技术：药物双相释放缓释技术：药物双相释放约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin技术奥施康定片 Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 2019;42:747-56奥施康定奥施康定血药浓度更平稳血药浓度更平稳 Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 2019;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定(采用AcroContin技术)

30、血药浓度小时Mandema JW et al.Br J Pharmacol 2019;42:747-56.梁文权生物药剂学与药物动力学奥施康定奥施康定血药浓度平稳且无血药浓度平稳且无“峰谷峰谷”现象现象即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象 血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线中毒浓度有效浓度血药浓度小时奥施康定奥施康定起效快、滴定快起效快、滴定快Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest 2019;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时

31、间30.132.928.78.3015304560min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%患者服用奥施康定片后60分钟内起效前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者；服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%82.4%患者在2天内完成剂量滴定奥施康定奥施康定不良反应可耐受不良反应可耐受Martin E.Hale,et al.The Clinical Journal of Pain.2019;15(3):179-83.双盲、交叉、对照研究：奥施康定治疗57例慢性中重度腰背痛患者患者分别给

32、予羟考酮控释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天除便秘外，其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降423234291538136360153045恶心嗜睡便秘滴定阶段10天(n=57)第一阶段(n=47)第二阶段(n=47)交叉治疗后患者比例(%)慢性疼痛长期服用奥施康定慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果Smifotd H,et al.Arch Intern Med.2000;16(27):853-60.四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001)平均持续时间比(%)恶心7550250瘙痒便秘嗜睡7550250便秘程度显著减少0 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周总结总结 癌痛患者需要全程管理疼痛 在放疗过程中结合药物治疗，疼痛治疗效果更好，患者生活质量得到更多改善 强阿片类药物是癌痛治疗中的一线首选药物 奥施康定起效快、作用时间长、安全有效，是放疗患者疼痛全程管理中的更好药物选择 Thank you