高血压治疗新策略课件.ppt

1、Patricia M Kearney,Megan Whelton,Kristi Reynolds,et al.Lancet 2019;365:21723.2025年2000年972,000,000 2000年，全球约有年，全球约有26.4%的成年人为高血压患者的成年人为高血压患者 2025年，全球将有年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者的成年人为高血压患者2000年和年和2025年，全球高血压患者人数年，全球高血压患者人数注：高血压定义为收缩压注：高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg，或使用降压药物。，或使用降压药物。西北17%(0.3)东北25%(0.4)西

2、南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2019;118:2679-2686中国心血管病报告2019年*数据源自2019年中国营养和健康调查华北27%(1.2)目前目前,我国控制高血压所面临的严峻问题我国控制高血压所面临的严峻问题高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低百百分分比比中国心血管病报告2019年Messerli FH.Am J Hypertens 2019;12(8 Pt 2):86S-90S.2019中国高血压防治指南ALLHATALLHATUKPDSUKPDSABCDABCDMDRDMDRDHOTHO

3、TIDNTIDNTBakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2019;345:851-860.Cushman WC et al.J Clin Hypertens.2019;4:393-405.medscape/viewarticle/710127_print大量研究显示，大量研究显示，60%-70%60%-70%以上的患者需要服用两种或多种降压药物治疗以上的患者需要服用两种或多种降压药物治疗目标目标BP(mm Hg)BP(mm Hg)联合使用降压药物数量联合使用降压药物数量SBP 14

4、0/DBP 90SBP 140/DBP 90DBP 85DBP 85DBP 75DBP 75DBP 80DBP 80SBP 135/DBP 85SBP 135/DBP 85MAP 92MAP 921.0411.160.891.010.190.230.20.370.2200.20.40.60.811.21.4噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ACEICCB各类降压药物SBP降低增量的观察值/预期值的比值加用其他类别降压药(标准剂量)单药剂量加倍(标准剂量增至双倍剂量)联合治疗的SBP降低增量预期值/观察值的比值是1.01单药剂量加倍的血压降低增量预期值/观察值的比值是0.22The American Jou

5、rnal of Medicine 2009;122:290-300得到众多权威指南推荐得到众多权威指南推荐指南指南地位描述地位描述JNC 7 2019n大多数高血压患者大多数高血压患者需要联合治疗n当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗起始联合治疗ESH/ESC 2019n对于大多数患者大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物n2-3级高血压患者以及总心血管危险因素级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗起始联合治疗加拿大加拿大(CHEP)2009nSBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗起始联合治疗日本日本(J

6、SH)2009n血压达标通常通常需要2种或3种药物联合治疗n起始小剂量联合降压起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国中国 2019n2级以上高血压级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗n根据基线水平及有无并发症，高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的？证据！证据！2019年ESC高血压防治指南高血压防治指南ESH高血压指南再评价高血压指南再评价ESC Committee for Practice Guidelines,European Heart Journal(2019)28,14621536.Giusepp

7、e Mancia,Stephane Laurent,Enrico Agabiti-Rosei,et al.Journal of Hypertension 2009,27:21212158.+利尿剂利尿剂ARBCCB受体受体阻滞剂阻滞剂受体受体阻滞剂阻滞剂ACE抑抑制剂制剂经过循证医学验证，适合临床经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：使用的药物联合方式主要有：利尿剂利尿剂 /ARBCCB利尿剂利尿剂CCB2009 ESH高血压指南再评价高血压指南再评价:优选联合方案优选联合方案ACEISOLACE研究研究与基线相比时的血压变化值与基线相比时的血压变化值(mmHg)GUARD研究研

8、究SELECT研究研究收缩压收缩压舒张压舒张压贝那普利贝那普利/CCB N=182贝那普利贝那普利/HCTZ N=151贝那普利贝那普利/CCB N=149Kidney International(2019)73,13031309J Clin Hypertens.2019;7:641646)AJH 2019;17:49550143%改善改善13%无改善无改善42%完全改善完全改善2%恶化恶化0102030405060708090改善改善没有改善没有改善 8515Am J Hypertens 2019;15:550556贝那普利改善贝那普利改善CCB外周水肿的不良反应外周水肿的不良反应水肿改善的

9、患者水肿改善的患者(%)Messerli.Am J Hypertens 2019;14:9789Weir.J Clin Hypertens 2019;5:3305动脉扩张动脉扩张静脉不扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏液体渗漏液体渗漏毛细血管床毛细血管床Messerli et al.Am J Hypertens 2019;14:9789动脉扩张动脉扩张(CCB 和和ACEI)静脉扩张静脉扩张(ACEI)毛细血管床毛细血管床N Engl J Med.2008;359:241728贝那普利贝那普利 40 mg+HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg+氨氯地平氨氯地平 5 mg贝那普利贝那

10、普利 40 mg+氨氯地平氨氯地平 10 贝那普利贝那普利 20 mg+氨氯地平氨氯地平 5 mg*阻滞剂阻滞剂;a阻滞剂阻滞剂;可乐定可乐定;(袢利尿剂袢利尿剂)14 天天 第第1天天 1月月 2月月 5年年筛选筛选随机分组随机分组贝那普利贝那普利 40 mg+HCTZ 25 mg自由加药自由加药*3月月自由加药自由加药*贝那普利贝那普利 20 mg+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）12.5 mg滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg;130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）强制性滴定强制性滴定N Engl J Med.2008;359:241728Jamers

11、on K et al.N Engl J Med 2019;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）（平均血压控制率，滴定后结果）控制定义为血压控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率基线控制率37.237.9贝那普利贝那普利/HCTZ贝那普利贝那普利/CCB 控制率控制率(%)10203040506070809072.475.4Dahlof B,et al.Lancet.2019;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2019;Julius S,et al.Am J Hypertens.2019;Dahlof B,

12、et al.Lancet.2019;Jamerson K,et al.Blood Press.20195360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISH ASCOT-BPLA VALUELIFEALLHAT临床试验临床试验%患者患者BP达标的比率达标的比率*-12.5mmHg-12mmHg-13mmHgmmHgBlood Pressure.2019;16:8086累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%风险下降风险下降第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p=0贝那普利贝那普利/HCTZ贝那普利

13、贝那普利/CCB.0 002N Engl J Med.2008;359:241728主要终点主要终点随访时间（年）随访时间（年）贝那普利贝那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪贝那普利贝那普利/氨氯地平氨氯地平P=0.002HR=0.7961 主要终点:心血管事件和死亡-20.4%AHA Scientific Sessions 2019,Nov.17 in Chicago5314名ACCOMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡.随访时间（月）随访时间（月）贝那普利/氨氯地平 N=3478贝那普利/氢氯噻嗪 N=3

14、468HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003-21%6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血压患者随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡。Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2019累积事件发生率95%CI17%38%年年p1.0g/24h)和慢性肾功能减退(SCr:1.55.0mg/dl)的非糖尿病CKD患者(N=360)贝那普利常规剂量(10mg/d)滴定剂量(平均20mg/d)氯沙坦常规剂量(50mg/d)滴定剂量(50-200mg/d)血肌酐倍增、终末期肾病、死亡3.7年滴定剂量（20mg）的贝那普利较常规剂量降低主要终点51%ACCOMPLISH2019年高危高血压患者(N=11506)贝那普利/CCB Vs.贝那普利/HCTZ复合心血管事件和死亡2.9年两组血压达标率约75%，贝/氨较贝/氢降低主要终点风险20%以以ACEI(洛汀新洛汀新)为基础的联合治疗为基础的联合治疗降压达标降压达标靶器官保护靶器官保护减少减少CCB/利尿剂的副作用利尿剂的副作用