外科学教学课件外科感染医学.ppt

1、第一节第一节 概论概论 感染：是指病原体和人体之间相互作用过 程，是由于病原体的入侵、滞留和繁殖而引起的。外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。定义 特点 多为混合病菌感染 有突出的局部症状 常影响局部功能 多需手术治疗一.非特异性感染（化脓性感染/一般性感染）：一种致病菌可引起不同的化脓性感染而不同致病菌又可引起同一种感染。痈、疖、蜂窝织炎、丹毒 急性淋巴结炎 急性阑尾炎 急性腹膜炎临床分类临床分类临床分类二.特异性感染：一种致病菌只能引起特定的感染。结核 破伤风 气性坏疽 念珠菌病临床分类三.其他分类：根据感染病程：急性（3周）、亚急性 （3周2月）、慢性（2

2、月）根据感染发生部位：原发、继发、混合 根据侵入途径：内源性、外源性 根据发生条件：二重感染、条件感染、院内感染二重感染：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。条件感染：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。病 因一、致病微生物侵入机体 细菌 病毒 真菌 内毒素 外毒素 酶 病因 局部性因素：创伤缺氧缺血管腔阻塞坏死组织及异物水肿全身性因素：糖尿病癌症，化疗白血病艾滋病免疫缺陷营养不良二.机体抵抗力下降梗阻缺血创伤致病菌变化特点：革兰氏阴性杆菌成为突出问题 厌氧菌感染

3、逐渐增多 二重感染、机会感染已引起高度重视 耐药菌株增加了抗生素治疗困难 介入性检查和治疗增加了医源性因素 转归机体抵抗力致病微生物治愈机体抵抗力致病微生物慢性感染机体抵抗力致病微生物脓肿形成、扩散（菌血症、败血症、全身炎症反应综合症） 扩散原因 致病菌毒力强 局部抵抗力差 全身营养、防御机能低下 抗感染治疗不当局部症状：红肿热痛功能缺失临床表现 慢性坏疽 链球菌及葡萄球菌感染 （海洛因注射） 全身症状：发热、头痛、乏力、食欲不振、脉搏增快 白细胞升高、核左移 感染性休克、多器官衰竭(感染重)营养不良、内环境紊乱(病程长)体温、白细胞不升(病情危重)体温、脉搏交叉(死亡前预兆)心率加快发热乏力

4、重度全身感染革兰氏阳性菌：革兰氏阴性菌：发热（驰张或稽留热）发热（间歇热）寒战少见 寒战多见皮疹 四肢厥冷转移性脓肿 少尿休克出现晚 休克出现早 暖休克 冷休克诊断病史搜集 体格检查：一般情况 局部症状 相关器官功能 特殊表现 实验室检查 血常规：白细胞上升 白细胞计数1000/ml 核左移 未成熟粒细胞85%渗出物检查：性质（颜色、气味、粘度）革兰氏染色（阴性、阳性）培养：血液、渗出液、痰液、尿液、粪 最能明确诊断感染性疾病的方法，包括需氧菌、厌氧菌、真菌培养及药敏试验 乳房脓肿乳房脓肿诊断其他：超声 X-线CT、MRI 目的在于抑制病原微生物的数量及独力，促进自身组织恢复，提高机体自身抵抗

5、力，对于大多数的感染，机体自身抵抗力及抗生素治疗就已足够治疗原则 充分休息 营养支持，高热量饮食、维生素 维持水、电解质和酸碱平衡 对症：降温、镇静、止痛 新鲜血、抗休克、保护脏器功能 激素(使用抗生素前提下)白细胞悬液、球蛋白全身治疗：治疗原则治疗原则 局部治疗：感染区域制动 药物外敷 鱼石脂软膏 硫酸镁 理疗 热敷 红外线 超短波治疗原则 手术治疗：感染或坏死组织清创 植皮 穿刺 异物摘除 脓肿引流：脓肿未形成不切开，以免感染扩散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压去除异物切开原则 无痛；避免跨越关节 深部脓肿可先穿刺定位 切口应在病灶最低位 切口与

6、深部大血管、神经干平行 先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁；引流可靠、通畅；放置引流物固定并记数。单纯阑尾炎早期手术治疗阑尾穿孔腹腔脓肿及邻近脏器的坏死抗生素应用原则 滥用抗生素现象严重 耐药菌株日益增多 二重感染机会增多 加重患者和社会经济负担存在问题 抑菌剂 抑制细菌生长 杀菌剂 直接杀死细菌基本分类细胞阻断部位杀菌剂抑菌剂细胞壁合成青霉素类头孢类万古霉素类细胞膜屏障作用两性霉素B制霉素多粘菌素核糖体蛋白质合成氨基糖苷类四环素氯霉素红霉素克林霉素DNA 复制灰黄霉素用药原则：有理 有利 有节 急性创伤及中重度感染 外科预防性用药 应用指证应用指证：抗生素运用抗生素运用根据致病菌感染特点选药实

7、验结果前可经验性用药根据培养和药敏结果调整用药药量足，治疗3-5天无效应更换尽量用窄谱抗生素可联合用药，以增强疗效抗生素运用注意事项 抗生素不能代替外科治疗和无菌术 不可滥用广谱抗生素 注意改善全身情况，增强机体抵抗力 注意毒、副作用抗生素运用预防性运用抗生素 营养不良 高龄 肥胖 免疫缺陷 休克或多脏器功能衰竭 手术区域血供差 抗生素运用 注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤 创伤后及时、正确的处理 合理选用抗生素和相应抗毒血清 提高机体抵抗力 医护人员操作中严格遵守无菌原则 正确处理带菌者和合理处置污染物品预防第二节 软组织急性化脓性感染葡萄球菌 革兰氏阳性菌 B-溶血素脓肿及脓液特点 绸

8、厚、色黄、无恶臭金黄色葡萄球菌 疖、痈表皮葡萄球菌 手术后异物 病原高危因素 肥胖症 糖尿病 卫生情况差 静脉用药病因:金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清洁、擦伤 全身或局部抵抗力下降。疖好发部位 面部 背部 大腿 臀部 乳房 腹股沟 腋窝 38 或90次/分钟 呼吸 20/分钟 或PaCO212109/L 或10%预防及治疗 控制感染，减少炎症反应 免疫调理治疗 细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂 氧自由基清楚剂 糖皮质激素脓毒症 有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。脓毒综合征 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变 菌血症 细

9、菌侵入血液循环，血培养阳性诱发因素 体抵抗力减弱 慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症 免疫功能改变 糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药 广谱抗生素 局部病灶处理不当 长期留置静脉导管致病菌种革兰氏阴性菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌革兰氏阳性菌 金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌厌氧菌 脆弱杆菌、厌氧链球菌真菌 念珠菌诊断疾病 诊断依据菌血症 血培养阳性脓毒症 临床有感染证据 全身炎症反应综合征表现脓毒综合征 血培养可阳性 临床有脓毒症依据 合并器官灌注不足任一表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25nl/h 精神、神志状况改变等临床表现发热、寒战体温不升(36.5)老年、衰弱病人中血象变

10、化 白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高 核左移、幼稚型白细胞比例增多，严重 时可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数可降低；心率增速及呼吸加快治疗感染灶的处理抗菌药物的应用重症患者应加强监护支持治疗，增加抵抗力抑制炎症介持形成或阻断介质作用病因 机体免疫力下降 HIV、免疫抑制剂、应激 菌群失调 广谱抗生素运用高危因素糖尿病免疫缺陷广谱抗生素应用急性肾功能衰竭恶性肿瘤多发创伤糖皮质激素治疗病原学深部真菌感染多为条件致病菌内源性病原菌 白色念珠菌外源性病原菌 部分念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌念珠菌 最常见 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌曲霉菌 嗜血管性 烟曲霉、黄

11、曲霉、土曲霉隐球菌 AIDS最常见并发感染及死亡原因 新生隐球菌毛霉菌 进展迅速、病情凶险病原学诊断病史临床症状微生物学检查 血液、痰液、咽拭、尿液、粪便、封闭 体液诊断较为困难临床表现浅部真菌感染 侵犯皮肤角蛋白组织 早期多为化脓性改变 晚期多为肉芽肿改变深部真菌感染 千变万化 全身脓毒症 发热、不适、血白细胞计数增加 不同器官受累相应症状 念珠菌 支气管、肺、消化道、泌尿 系统、血行转运、内眼 隐球菌 中枢神经系统、骨、关节 曲霉菌 肺 毛霉菌 血管、气管、颅内、胃肠道 临床表现治疗提高患者自身免疫防御能力 粒细胞集落刺激因子、干扰素抗真菌药物应用 多烯类：两性霉素B及其脂质形式结合体 棘

12、球白素类：卡泊芬净 三唑类：酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑 5-氟尿嘧啶预防深部真菌感染缺乏早期诊断方法，治疗手段有限，病情凶险，预防尤为重要外环境清洁 呼吸道内环境保护 口咽部、胃肠道高危因素去除第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风 破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染 发病机制 破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖 痉挛毒素、溶血毒素 抑制中枢神经对运动神经元的控制病因 动物咬伤 烧伤 挤压伤 冻疮 人咬伤 刺伤 外科手术诊断及鉴别诊断典型的临床表现受伤史无破伤风预防免疫注射史破伤风鉴别 狂犬病 脑膜炎：士的宁中毒 临床表现 心律失常 昏迷 呼吸

13、困难 吞咽困难 角弓反张 反射亢进 颈部疼痛强直 坐立不安 癫痫角弓反张肌肉僵直预防正确处理伤口 去除坏死组织、形成有氧环境主动免疫 破伤风类毒素 百-白-破三联免疫被动免疫 破伤风抗毒血清 人体破伤风免疫球蛋白治疗 伤口处理 中和游离毒素 人体破伤风免疫球蛋白 破伤风抗毒血清 控制与解除痉挛 可待因、哌替啶、吗啡 地西泮 硫喷妥钠 保持呼吸道通畅 抗生素治疗 青霉素 甲硝唑 支持治疗 高热量、高蛋白、大量维生素 重症 肠外营养 加强护理 避免声光刺激 治疗气性坏疽 梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病 菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌 组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性 肌环死诊断 病史 体

14、格检查 X-线、CT、MRI 分泌物涂片 实验室检查 白细胞升高、磷酸肌酐激酶升高临床表现疼痛强烈、沉重感渗出液腐肉样恶臭皮肤大理石样斑纹，伤口周围皮肤捻发音肢体水肿、变色、厥冷体温升高，很快下降恶心呕吐进行性贫血治疗 手术处理 一旦确诊、紧急手术 广泛、多处切开 伤口敞开 抗生素治疗 大剂量青霉素 高压氧治疗第六节 手部急性感染手部感染的特点表皮层、角化厚+垂直纤维条索 疼痛剧烈、不易溃破近侧蔓延、交通 手背肿胀明显、间隙感染病变组织内压高 易引起全身炎症反应手部感染的背景 及时、准确地诊断手部感染的来源和位置并 非容易 手部的间隙错综复杂 手部感染是沿着筋膜发展甲沟炎脓性指头炎手掌侧化脓性

15、腱鞘炎掌深间隙感染常见类型病因侧甲褶创伤 手指咬伤 修剪手指甲 洗碗工作 吮吸手指 甲沟炎 侧甲褶感染 急性蜂窝织炎 甲床积脓临床表现仅在两侧甲褶边缘 肿胀发红疼痛脓肿形成 无脓肿形成 抗生素+热液浸泡 脓肿形成 切开引流 甲下有脓 部分拔甲 甲床积脓 拔甲术临床治疗并发症 甲床积脓 骨髓炎 指头炎 慢性感染指头炎末节手指皮下化脓性感染（掌侧） 密闭腔 防止感染播散 增加腔内压力 静脉流出受阻至室间隔综合征 骨髓炎病理近期有指垫外伤或甲沟炎史典型的手指跳痛手指垫红肿、张力增高临床表现 手指垫红肿、疼痛、张力增高 脓肿形成 指间关节受累 其他手指创伤依据临床表现手术指征 手指搏动性跳痛 脓肿形成 指垫张力增高临床治疗切口 以波动感最明显处为中心作纵行切口 近端不超越指节横纹；远端不超越甲 沟1/2引流 用血管钳作钝性分离填塞临床治疗切口不当 斑痕 感觉缺失 不必要的疼痛 指垫松动 感染向邻近腱鞘播散 Thank you