安徽省新护理文书书写规范课件医学.ppt

1、新护理文书书写规范护理部李桃云2019年12月12日安徽省新护理文书书写规范1、入院护理评估单2、生活自理能力评估单（ADL）3、围手术期护理记录4、患者转科交接记录5、Breden压疮风险评估单6、Morse跌倒/坠床风险评估单7、管道滑脱危险因素评估单8、内科住院患者护理评估单9、外科住院患者护理评估单10、危重患者护理记录单11、输血护理记录单普通护理文书普通护理文书安徽省新护理文书书写规范1、产科入院患者护理评估单2、产科住院患者护理记录单3、产程观察护理记录单4、儿科入院护理评估单5、儿童压疮风险评估单6、儿童跌倒/坠床风险评估单7、新生儿入院患者护理评估单8、新生儿皮肤风险评估单9

2、、新生儿24小时监护记录10、新生儿护理记录11、ICU、CCU患者护理记录单专科护理文书专科护理文书安徽省新护理文书书写规范1、血液净化中心血液透析记录单2、PIIC穿刺记录单3、急诊、危重病人抢救护理单4、（急诊、危重、一般）病人转运交接单5、手术护理记录单6、手术安全核查表7、医院介入手术护理记录单8、医院心脏介入手术记录单特殊科室护理文书特殊科室护理文书安徽省新护理文书书写规范1、内科住院病人健康教育评价单2、外科住院病人健康教育评价单3、儿科住院病人健康教育评价单4、产科住院病人健康教育评价单健康教育评价单健康教育评价单安徽省新护理文书书写规范1、入院告知书2、防跌倒/坠床告知书3、

3、使用约束带告知书4、疼痛评分疼痛评分3分，每天评估1次：15:00疼痛评分4分，每天评估2次：9:00、15:00疼痛经过医师处理后要在疼痛护理记录单上记录，并及时评价效果在体温图上表示。其他其他一、疼痛的分级评定标准及护理原则疼痛(pain)是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报

4、警也有其局限性(如癌症等出现疼痛时，已为时太晚)。而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。因此，镇痛(analgesia)是医务工作者面临的重要任务。一、疼痛的分级评定标准及护理原则癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一。在癌症早期，由于瘤体尚小，一般无转移，因而癌症疼痛的发生率较低；晚期，病灶较大，不断向附近的组织器官进行浸润性生长，且往往有骨髓等远道转移。因此，癌症疼痛的发生率大大提高。癌症性疼痛多为持续性疼痛，并随之病灶增大而不断加剧。疼痛大致分为两种：一种为局部性，可定位；另一种则为弥漫型，疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症

5、疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带采极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。二、疼痛的分类根据发展现状涉及疼痛诊疗项目1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风；2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽 固性头痛；4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛；6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。二、疼痛的分类疼

6、痛程度 1.微痛 似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。2.轻痛 疼痛局限，痛反应出现。3.甚痛 疼痛较著，疼反应强烈。4.剧痛 疼痛难忍，痛反应强烈。疼痛性质 1.钝痛、酸痛、胀痛、闷痛。2.锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛 疼痛形式 1.钻顶样痛。2.暴裂样痛。3.跳动样痛 4.撕裂样痛。5.牵拉样痛。6.压扎样痛。三、癌性疼痛的主要发病原因（一）肿瘤自身引起疼痛1、肿瘤浸润骨组织：原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器的激活；肿瘤压迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80%的原发骨肿瘤有明显疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛的特

7、点为持续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。如果压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛和神经痛非常重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。三、癌性疼痛的主要发病原因（一）肿瘤自身引起疼痛2、肿瘤侵犯内脏：肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、阻塞导致内脏器官的坏死，其特点为持续加重的胀痛或绞痛，通常呈弥散性。三、癌性疼痛的主要发病原因（一）肿瘤自身引起疼痛3、肿瘤侵犯神经系统：由于肿瘤生长、压迫、浸润所引起的外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环导致。疼痛大多为持续性烧灼样或针刺样疼痛，常伴有相应神经区域的感觉异常或运动障碍。

8、约95%患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓的原发或继发肿瘤引起脊髓受压导致脊髓压迫症。早期可表现为神经根痛或感觉障碍，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。三、癌性疼痛的主要发病原因（二）、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛1、肿瘤诊断引起的疼痛：肿瘤在治疗诊断过程中也会引起一定程度的疼痛，如血标本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检等。这种疼痛对肿瘤病人来说并不具有特异性，原因明确。2、肿瘤治疗引起的疼痛：临床表明几乎所有的抗肿瘤治疗都可引起疼痛。主要包括四个方面：手术治疗、放化疗和生物治疗。肿瘤治疗可引起疼痛综合征，常表现为急性疼痛，由于的神经损伤和肌肉结构三、癌性疼痛的主要发病原因（二）、肿瘤

9、诊断和治疗引起的疼痛的改变导致手术后疼痛的持续存在或原有疼痛的加重称术后疼痛综合征，对术后疼痛综合征若不积极处理，会发展为病变部位肌肉萎缩、功能障碍，影响患者的生存质量；由于放疗损伤神经、脊髓、导致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环障碍及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死导致放疗后疼痛；进行性神经损害也多伴有疼痛，造成感觉和运动神经障碍，并可出现传入神经阻滞性疼痛。三、癌性疼痛的主要发病原因（三）、非肿瘤病症的合并症若肿瘤患者伴有骨质疏松、骨质增生、腰椎间盘脱出、风湿、类风湿和糖尿病的神经炎等并发症，应与原发肿瘤或转移癌所致的疼痛相鉴别三、癌性疼痛的主要发病原因（四）、精神与心理因素慢性疼痛往往使病人对所

10、患疾病产生恐惧、忧虑、抑郁的不良情绪，另外如经济问题及失去社会地位等，都可成为病人痛苦的原因，这种状态持续存在，在一定程度上成为强烈的致痛因素，从而使癌痛加剧。在治疗时，应考虑到心理、精神因素进行综合治疗。可见心理、精神因素及社会因素对疼痛的影响不容忽视。四、癌痛的评估癌症疼痛的评估是癌症疼痛控制的关键。疼痛的评估应常规括病史、疼痛的性质、部位及分布范围，是持续性还是间歇性、以及疼痛加剧或缓解的有关因素，身体及心理状况和其他伴随症状，如运动无力、感觉障碍、活动能力及脏器功能失调等。（一）根据主诉疼痛层度分级法：0度：无痛I度（轻度）1-3分：可耐受，不影响睡眠，可正常生活。II度（中度）4-6

11、分：疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛、镇静、安眠药。III度（重度）7-10分：疼痛剧烈，伴自主神经功能紊乱，严重影响睡眠，需用麻醉性药物。临床上不应该让患者疼到如此程度。四、癌痛的评估（一）根据主诉疼痛层度分级法：0度：无痛I度（轻度）1-3分：可耐受，不影响睡眠，可正常生活。II度（中度）4-6分：疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛、镇静、安眠药。III度（重度）7-10分：疼痛剧烈，伴自主神经功能紊乱，严重影响睡眠，需用麻醉性药物。临床上不应该让患者疼到如此程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.数字疼痛评估量表（数字疼痛评估量表（NRS-10）无痛无痛最痛最痛无法

12、忍受：无法忍受：严重影响睡严重影响睡眠，伴有其眠，伴有其他症状他症状无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛：能忍受，能能忍受，能正常生活睡正常生活睡眠眠中度疼痛中度疼痛：适当影响睡适当影响睡眠，需止痛眠，需止痛药药重度疼痛重度疼痛：影响睡眠，影响睡眠，需用麻醉止需用麻醉止痛药痛药剧烈疼痛：剧烈疼痛：影响睡眠较影响睡眠较重，伴有其重，伴有其他症状他症状2.语言评价量表（语言评价量表（VRS-5）四、癌痛的评估四、癌痛的评估0:0:完全无疼痛感。完全无疼痛感。1:1:偶尔感到疼痛偶尔感到疼痛,不影响日常生活。不影响日常生活。2:2:有疼痛感有疼痛感,但能轻微活动但能轻微活动,如散步。如散步。3:3:有疼痛感有疼

13、痛感,不能长时间活动。不能长时间活动。4:4:有疼痛感有疼痛感,除上厕所外不能活动。除上厕所外不能活动。5:5:疼痛剧烈无法自由活动。疼痛剧烈无法自由活动。0 1 2 3 4 53.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表四、癌痛的评估四、癌痛的评估四、癌痛的评估四、癌痛的评估4.敏感性：敏感性：1）皮肤：）皮肤：对疼痛对疼痛最敏感最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感；位明确，可伴有烧灼感；2）肌肉、肌腱、筋膜、关节）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性等深部组织对疼痛的敏感性次之次之，定，定位较准确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛；位较准

14、确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛；3）内脏器官）内脏器官对疼痛的敏感性对疼痛的敏感性较弱较弱，缓慢而持久，可为钝痛、胀痛、，缓慢而持久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。等自主神经兴奋症状。四、癌痛的评估四、癌痛的评估将持续时间在半年以内的疼痛称为急性疼痛:常发生突然，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后疼痛很快消除或缓解。持续时间在半年以上者称为慢性疼痛:起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。5.急性和慢性疼痛：急性和慢性疼痛：四、癌痛的评估四、癌痛的

15、评估6.剧烈疼痛时病人可有下列表现：面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响；胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，严重者可致休克。四、癌痛的评估四、癌痛的评估癌症止痛药物主要分三大类（1）非阿片类：非甾体类抗炎药：包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）；扑热息痛。（2）阿片类：弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。（3）辅助药：抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；抗抑

16、郁药：阿米替林、丙咪嗪等；抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；皮质类固醇类。五、癌痛的止痛治疗五、癌痛的止痛治疗 五、癌痛的止痛治疗 1 直接用药：近年来由于皮肤生理研究和制药技术的发展，皮肤与粘膜已经作为给药的新途径。芬太尼贴敷止痛可达72 h。虽使用方便，但价格昂贵。肌肉注射或皮下给药，静脉用药。2.病人控制的止痛(简称PCA)：它可提供麻醉剂的剂量、剂量增减范围和估计2次剂量的间隔最短时间，以及提供一个稳定的注药间隔周期。能更好地取得疼痛控制效果，减少麻醉剂用量，减少副作用。但其缺点是必须有一定设备，且价格昂贵。并可引起药物外渗、静脉炎及感染等。目前已研制出了不仅可防止病人用药过量

17、，还可通过电脑程序控制持续输液中的止痛药浓度，以维持稳定的止痛效果，防止病人出现剧痛。五、癌痛的止痛治疗 3麻醉技术控制癌痛：通过导管或泵，连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内。此法避免了口服给药和其他方法给药的副作用，同时还减少了辅助药物的应用。4神经外科技术控制癌痛：手术治疗的目的是在周围神经与中枢神经之间某一点切断产生疼痛的途径。疗效的评价 完全缓解（）：治疗后完全无痛。部分缓解（）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。轻度缓解（）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。无 效（）：与治疗前比较无减轻。五、癌痛的止痛治疗五、癌痛的止痛治疗 六、癌症疼痛的护理原则（

18、一）、控制疼痛 1、由于部分患者知识的缺乏，不能确切的表达疼痛，因此护理人员首先应鼓励患者会表达疼痛的部位和强弱、疼痛的性质（持续性、间歇性、局限性、弥漫性、刺痛、灼痛、锐痛、钝痛等）以及疼痛的经过、造成疼痛加重和减轻的因素。2、教会患者会叙述疼痛等级、性质、规律，评估患者对疼痛的反应，使用止痛药的效果、副作用，造成疼痛增强或减轻的影响因素，以便确定减轻疼痛的有效计划。六、癌症疼痛的护理原则（一）、控制疼痛3、注意观察患者由于疼痛所致生命体征的改变，心率改变、血压升高、患者的面容、体位、行动方式、注意力、对外界刺激反应和对日常生活的影响，心理及性格的改变（焦虑、恐惧、愤怒、悲哀、倦怠、孤独、绝

19、望）、社会地位的丧失及社会活动的影响。4、制定护理的目标，使患者相信医务人员相信他的疼痛确实存在，并能实施有效的止痛方法，维持减轻的状态。治疗疼痛的目标分三个阶段来实现：第三目标，患者在直立或活动时疼痛消失。第二目标，在患者安静时疼痛能消失；第一目标，保证患者在夜晚安静入眠不感到疼痛；六、癌症疼痛的护理原则（一）、控制疼痛 5、使用各种止痛药物的同时可配合使用一些干预技术，采取音乐疗法、转移或分散注意力、心理支持、针灸、冷疗、热疗、皮肤刺激等物理疗法。护理人员要鼓励患者和家属的参与，教会一些护理和配合的方法，注意与他们的沟通与交流，建立起可信赖关系，树立起疼痛可控制的信心。六、癌症疼痛的护理原

20、则（一）、控制疼痛 6、使用药物时要注意决定最佳的用药途径，如口服、肌肉注射、静脉、直肠用药。给药前应测生命体征，特别是呼吸次数，应了解药物的作用，以及可能与其它药物间发生的拮抗作用，为了提高给药效果，应该对用药后的反应进行观察，对住院患者给药后半小时应了解效果，要求患者对用药前后的情况进行比较，指出疼痛加强的时间，如果需要改变剂量或改变用药的间隔时间应征求医生的意见。对门诊患者做好服药时间和镇痛效果的记录。六、癌症疼痛的护理原则（一）、控制疼痛 7、协助家属对患者的疼痛做出积极反应，纠正一些错误概念，如对疼痛表示怀疑，怕成瘾而不给药等，在采取一些止疼措施时尽可能取得家属的合作，同时对家属的关

21、心与参与进行鼓励和赞扬。8、在疼痛解除后，鼓励患者总结经验，不管患者表现如何，对他能忍受疼痛加以肯定和赞扬同时注意进行有关的健康教育。六、癌症疼痛的护理原则（一）、控制疼痛 9、若患者必须卧床，应尽可能布置环境，如鼓励家属将居室用花、植物和画进行布置，鼓励家属穿颜色鲜艳的衣服，给患者提供音乐和合适的娱乐节目，当疼痛处于最低水平时，协助患者做出每天的活动计划，鼓励患者每天进行一种活动，最好是户外活动六、癌症疼痛的护理原则（二）、保证营养 1、由于肿瘤疼痛、活动受限、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、恶液质 等易造成患者的营养不良。疼痛影响患者对营养物质的消化、吸收、利用率降低。因此在护理中要注意评估患者是

22、否有食欲不振、厌食、摄入量不足、体重减轻达原体重的10-20%甚至更低、是否存在活动时心率增快，血清蛋白数值的降低，水及电解质代谢失调。2、为患者确立可实现的护理目标，识别导致营养状态下降的有关因素，增加营养的摄取以适应新陈代谢的需要六、癌症疼痛的护理原则（二）、保证营养3、做好计划护理，按医嘱在进食前半小时给予止疼剂，提供令人愉快的、舒畅的进餐环境。如桌上放一盆鲜花，减少餐前治疗，指导患者在可能情况下避开烹调气味，建议在厌食期间不要烹调过多食物。4、由于吗啡类药物的副作用在服药前几天内易引起恶心、呕吐，所以应取得患者的理解，鼓励患者少量多次进食碎冰或清凉饮料和气味较小的冷食，必要时给予止吐剂

23、。饭后两小时避免平卧位。六、癌症疼痛的护理原则（二）、保证营养5、改进饮食，刺激食欲，增加蛋白质的摄取量，允许按个人嗜好选择食物的品种，鼓励家属携带患者特别喜好的家制食品，传授制作食品的技术，在患者能忍受疼痛的范围内尽可能地进食。六、癌症疼痛的护理原则（三）、保证患者充分的睡眠、睡眠不足是指由于因睡眠（中断或不足）引起了不适或干扰了生活方式。疼痛的患者由于疾病的困扰、疼痛的存在以及使用镇痛药的副作用使患者不能维持正常的睡眠。在护理中我们要注意评估患者的面部表情、眼圈是否发黑、眼睑下垂、经常打呵欠或常变换体位，有无难以入睡和维持正常的睡眠状态（常醒或醒得过早、昼夜颠倒的睡眠情况）。2、帮助患者找

24、出影响睡眠的相关因素，去除致痛因素，增加白天的活动量，建立起规律的生活。六、癌症疼痛的护理原则（三）、保证患者充分的睡眠3、如疼痛影响睡眠，应适当的调整止疼药物的剂量和时间，达到有效的止痛目的，必要时服用一些镇静催眠的药物，帮助患者入眠。4、去除妨碍睡眠的其它因素，例如药物的副作用，呼吸困难、排泄障碍、恶心、呕吐、瘙痒感、疾病的困扰、心理恐惧、绝望。5、为患者营造舒适的入眠环境，避免光和噪音的干扰，睡前可饮用热饮料，用热水泡脚或使用其它的干预疗法，以促进睡眠。六、癌症疼痛的护理原则（四）、皮肤的护理 1、疼痛患者是癌症末期的伴随症状，患者的活动能力低下、长期卧床、营养不良、加之皮肤潮湿、排泄物

25、分泌物的污染容易发生压疮。压疮一旦形成会迅速扩展，进一步增加患者的痛苦和营养消耗，因此护理中应注意评估患者的易受压部位，特别是骨隆突处，有无持续的压迫、红肿热痛及溃疡和糜烂。2、预防压疮3、压疮一旦形成，应防止继续受压。压疮分四级应采取有效措施控制其向深度发展。可使用溃疡贴、渗出贴等材料，促进压疮的早期愈合。六、癌症疼痛的护理原则（五）、阿片类药物副作用的护理（一）便秘（二）恶心、呕吐（三）用药后的镇静状态（四）呼吸抑制（五）尿潴留（六）急性中毒 六、癌症疼痛的护理原则（六）、心理护理 1、疼痛不仅给躯体带来不适，而且还会引起一系列心理的变化。由于疼痛患者的知识不足、伴随末期症状、希望的丧失、

26、对死的恐惧、家庭经济等社会环境变化，患者易出现焦虑、恐惧、悲哀、绝望等各种心理反应，。因此在护理中我们应注意评估患者的各种表现是否有面色改变、目光呆滞、心率加快、血压增加、睡眠紊乱、心悸、出汗、疲乏，是否有精神不能集中、坐立不安以及腹泻。患者是否精神紧张、易怒、焦躁、易激动、易失去控制。六、癌症疼痛的护理原则（六）、心理护理2、针对患者的不同表现我们要采取相应的心理疏导方式，充分控制疼痛，减轻患者痛苦，增加患者在心理上和生理上的舒适感。3、尽可能与患者呆在一起，缓慢而平心静气地谈话，要传达给患者一种富于感情的同情感。例如：文静的仪态、抚摸、允许喊叫、谈话等，消除过多的刺激。六、癌症疼痛的护理原则（六）、心理护理4、配合使用一次干预技术，例如：松弛术，分散注意力的方法，采用心理治疗，消除患者的不安和无助感，对绝望的患者要注意安全，积极地进行有效的心理疏导，及时发现自杀倾向，保证患者安全。5、当患者出现吗啡类药物副作用时，患者不安，医护人员应及时给予必要的说明，减轻患者及家属的不安，并进行相应的护理措施。6、鼓励患者对外界的环境发生兴趣，限制与其它有焦虑的患者或家人接触。帮助患者寻求家庭及社会支持系统给予患者战胜疼痛的信心。有疼痛评分错误新皮试双人签名计划周全新规定？输血双签名 Thank you