急性心梗识别和急诊急救流程课件医学.pptx

1、急性心梗识别和急诊急救流程急性心梗识别和急诊急救流程乐清市中医院急诊科于玲目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程胸痛似乎是最常见的症状之一胸痛似乎是最常见的症状之一需要马上询问的内容需要马上询问的内容 疼痛严重程度疼痛严重程度 生命体征生命体征 是否曾就诊是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似口头医嘱口头医嘱 急查急查ECGECG NTG0.5mg NTG0.5mg，q 5minq 5min，维持，维持SBP90mmHgSBP90m

2、mHg 准备病历准备病历鉴别诊断鉴别诊断 心血管系统：心绞痛；心梗；动脉心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。主动脉病变。呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。胸膜炎。消化系统：反流性食管炎；溃疡；消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。食管憩室；裂孔疝。鉴别诊断鉴别诊断 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。皮肤：带状泡疹。皮肤：带状泡疹。其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。膈肿瘤。是否有伴随症状是否有伴随症状 吞咽困难吞

3、咽困难 咯血或咳嗽咯血或咳嗽 呼吸困难呼吸困难 大汗大汗可危及生命的事件可危及生命的事件 心肌缺血或心梗心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸气胸 肺栓塞肺栓塞 急性心包炎或心包填塞急性心包炎或心包填塞主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 突发剧烈胸痛（无上升过程）突发剧烈胸痛（无上升过程）双侧肢体血压不对称双侧肢体血压不对称 心脏出现新的杂音或周围血心脏出现新的杂音或周围血管征管征 心超检查十分重要心超检查十分重要主动脉夹层主动脉夹层乏氏窦瘤破裂肺栓塞肺栓塞 突发气急、胸痛突发气急、胸痛 可有咯血可有咯血 型呼吸衰竭、低氧血症型呼吸衰竭、低

4、氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉肺动脉CTACTA或或ECTECT通气灌注扫描为常用诊通气灌注扫描为常用诊断手段断手段目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程最常见的最需要首先排最常见的最需要首先排除的是除的是 急性冠脉综合征急性冠脉综合征引起的胸痛引起的胸痛STEMI Definition -2019 STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMI is a clinical

5、syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic(ECG)ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准 必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌

6、活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2019年AHA标准 2019中国指南STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南 2019中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2019年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2019年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2019版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）美国心脏协会（American Heart Associ

7、ation，AHA）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性心肌梗死急性心肌梗死 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 猝死型冠心病猝死型冠心病非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 非非STST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：Non-ST Non-ST Elevation Myocardial InfarctionElevation Myocardial Infarction，NSTEMINSTEMI 不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：Unstable Angina Unstable Angina Pectoris

8、Pectoris，UAPUAPNSTEMINSTEMISTEMISTEMI目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程基于病史的常规处理医嘱基于病史的常规处理医嘱 心电图心电图 心肌酶谱心肌酶谱 胸片胸片 心超心超 血气血气 血常规血常规 电解质电解质临床表现临床表现 胸痛：部位、性质、持续时间、伴胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况随症状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛等痛等 并发症表现并发症表现 心功能不全心功能不全 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克胸痛的性质胸痛的性质 压迫样，闷压感（压迫

9、样，闷压感（30-40%30-40%）紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10-20%10-20%）烧灼样痛（烧灼样痛（10-20%10-20%）刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5-10%5-10%）隐痛（隐痛（10-20%10-20%）胸部不适（胸部不适（10-20%10-20%）病史诊断心绞痛中，病史诊断心绞痛中，胸痛的时程胸痛的时程和和诱发因素诱发因素最为重要最为重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达高达90%90%以上。女性病人诊断的特异性可能为以上。女性病人诊断的特异性可能为8080。心电图心电图 标准标准1212导联心电图应在患者到达后导联心电

10、图应在患者到达后1010分钟内完成分钟内完成 对心电图正常，而高度怀疑对心电图正常，而高度怀疑STEMISTEMI患者，应该间隔患者，应该间隔5 510min10min监测监测ECGECG或持续或持续1212导联导联STST段监护，以发现段监护，以发现早期早期STEMISTEMI 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联 要注意动态监测，复查心电图很有必要要注意动态监测，复查心电图很有必要 对新出现的传导阻滞和对新出现的传导阻滞和R R波递增不良要重点波递增不良要重点观察观察 出现问题的导联数目于患者

11、预后有正相关出现问题的导联数目于患者预后有正相关注意点注意点 心肌梗死的定位 高侧壁：、aVL导联 下壁：、aVF导联 前间壁：V1 V2 V3 前壁：V3 V4 V5 侧壁：V5 V6 V7 正后壁：V7 V8 V9胸痛0.5小时胸痛2小时心肌酶谱心肌酶谱出现时间/h高峰时间/h持续时间/dTnI/TnT241024510/514CK-MB34102423注意注意 抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早可能处于早可能处于“空白窗空白窗”内，影响诊断内，影响诊断 UAPUAP：心肌酶谱正常或增高小于心肌酶谱正常或增高小于2 2倍倍 NSTMINSTMI和和S

12、TEMISTEMI：心肌酶谱增高大于：心肌酶谱增高大于2 2倍倍注意注意 一旦有心电图或临床症状强烈提示一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMISTEMI，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果肌酶谱结果 心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关呈正相关目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程2019指南的特点 2019指南重点强调了：再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略 就设计而言，指

13、南涉及到的范围比2019年指南小 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy,organization of regional systems of care,transfer algorithms,evidence-based antithrombotic and medical therapies,and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.新指南重点放在3个方面心肌梗死

14、发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理J Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.一、转运方式再灌注治疗决策以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in door-outFMC:first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器

15、械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟时，若无禁忌证，应在

16、不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B 8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B CLASS a 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B 适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。三、三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理和院外心脏骤停患者的评估和管理 1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。2.院外心脏骤停的患者，心电图显示ST

17、EMI的，立即血管造影和PCI治疗。I IIa IIb IIII IIa IIb III四、PCI能力医院再灌注治疗CLASS I1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据II

18、aB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B CLASS IIa 1.STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III:HARM 1.血流动力学稳定的STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。证据：B五、非PCI能力的医院再灌注治疗CLASS I1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASS a存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌

19、处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：CCLASS ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B推荐类别推荐类别证据级别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B溶栓药物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上

20、静脉推注，30min后重复上述剂量。阿替普酶:全量100mg 90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注。六、STEMI冠状动脉旁路移植术I级 急诊CABG的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：B）建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B）IIa级血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗的STEMI患者使用机械支持循环是合

21、理的。（证据级别：C）IIb级 没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）2019 ACCF/AHA2019 ACCF/AHA指南的更新亮点：指南的更新亮点：1.1.转运PCI 2019年ACCF/AHA指南中，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。新ACCF/AHA指南指出，如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需保证首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，否则应考虑30分钟内进行溶栓治疗。u多项随机

22、对照试验（RCT)均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。u若延迟在90-120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。更新亮点：更新亮点：2.2.药物介入策略 易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板b/a 受体拮抗剂。易化PCI在2019年AHA 指南更新中推荐级别仅为b。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。新版指南和2019版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓324小时进行。若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。由于

23、中国医疗资源配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。更新亮点：更新亮点：3.3.抗血小板治疗 推荐PCI双联抗血小板治疗时间至少1年，长于欧洲指南。直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（类推荐，B级证据），与2009 年版ACCF/AHASTEMI管理指南相比（类推荐，C级证据），证据级别有所提升。溶栓治疗的辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。院前处理院前处理 尽快呼唤医疗救援尽快呼唤医疗救援 绝对静息绝对静息 急诊医生给予早期药物急诊医生给予早期药物 吸氧吸氧 有条件救护车上完成心电图

24、，心肌酶谱有条件救护车上完成心电图，心肌酶谱 提前联系就诊医院准备绿色通道提前联系就诊医院准备绿色通道急诊室一般处理急诊室一般处理 开通静脉开通静脉 绝对卧床绝对卧床 心电监护心电监护 吸氧吸氧 必要时镇痛镇静药物应用必要时镇痛镇静药物应用常规药物常规药物 抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林阿司匹林300mg300mg氯吡格雷氯吡格雷300mg 300mg 顿服；顿服；血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂（上游治疗）受体拮抗剂（上游治疗）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：NTG NTG 口服或静脉维持口服或静脉维持 受体阻滞剂：口服或静脉受体阻滞剂：口服或静脉 他汀类药物

25、：口服他汀类药物：口服再灌注治疗再灌注治疗 再灌注治疗再灌注治疗 药物溶栓药物溶栓 直接直接PCIPCI 急诊外科急诊外科CABGCABG 再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的 尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注理想胸痛处理要点理想胸痛处理要点 胸痛患者胸痛患者5 5分钟分钟内获得医疗救治内获得医疗救治 急诊室医生急诊室医生8 8分钟分钟内做出初步诊断，并请相内做出初步诊断，并请相关科室医生到场关科室医生到场 如诊断为急性冠脉综合征，立即完成相关如诊断为急性冠脉综合征，立即完成相关检查和常规用药检查和常规用药 再灌注治疗时间再灌注治疗时间 溶栓：溶栓：door to needle within door to needle within 30 30 minmin PCI PCI：door to balloon within door to balloon within 90 90 minmin理想胸痛处理要点理想胸痛处理要点 总缺血时间控制在总缺血时间控制在120120分钟分钟之内之内理想胸痛处理要点理想胸痛处理要点急诊流程的核心环节 一旦高度怀疑或者确诊STEMI，立即进入急救流程 不要因为等待实验室检查数据而耽误流程“时间就是心肌，心肌就是生命”